Fenomenul Raynaud primar la un sugar: un raport de caz și o analiză a literaturii
Copilul descris în acest raport s-a prezentat cu o acrocianoză unilaterală la vârsta de o lună. El a fost diagnosticat cu RP primar la 9 luni. Acest diagnostic s-a bazat pe evoluția sa clinică și pe excluderea altor cauze de acrocianoză unilaterală, inclusiv anomalii vasculare, tromboembolism și sindrom de evacuare toracică. (Tabelul 1) . Chiar dacă acrocianoza este o afecțiune foarte frecventă în perioada de nou-născut, implicarea unei singure mâini a fost o constatare atipică pentru acrocianoza infantilă. Această constatare a oferit un indiciu pentru a lua în considerare posibilitatea RP în diagnosticul diferențial.
În ultimul deceniu au fost făcute progrese semnificative în înțelegerea fiziopatologiei RP . Indiferent de etiologia subiacentă, RP se manifestă prin vasospasmul micilor artere musculare și arteriole ale degetelor . Similar cu acrocianoza benignă din copilărie, RP este declanșată și de expunerea la frig și stresul emoțional. Poate fi asimetrică și poate dura mai mult decât acrocianoza benignă. Pe baza datelor disponibile, o activitate excesivă a sistemului nervos simpatic împreună cu un dezechilibru al substanțelor vasodilatatoare și vasocontrictoare poate fi cea mai probabilă etiologie pentru RP . La pacienții cu RP, neuronii cutanați digitali prezintă o eliberare deficitară a unui vasodilatator puternic, peptida legată de gena calcitoninei. Această patologie primară poate fi exagerată și de alți factori, dintre care unii sunt influențați de frig sau de factori declanșatori emoționali. De exemplu, ca răspuns la frig, sunt eliberate diverse substanțe vasoconstrictoare, cum ar fi catecolaminele, endotelina-1 și 5-hidroxitriptamina. Acești mediatori chimici ar putea provoca vasoconstricția arterelor digitale și simptomele RP. În unele cazuri, acest lucru ar putea declanșa o cascadă de activare a neutrofilelor și a trombocitelor, care, prin eliberarea de agenți inflamatori precum endotelina-1 și TNF-alfa, contribuie la leziunile endoteliale observate în cazul RP mai severe . Există unele sugestii că nivelurile ridicate de homocisteină, un aminoacid sulfurat care este propus ca factor de risc independent pentru ateroscleroză, ar putea avea o asociere cu RP . RP pare să aibă o componentă familială puternică, sugerând o legătură genetică, deși această legătură nu a fost încă clarificată . De asemenea, nu este clar dacă constipația poate exagera dezechilibrul de substanțe vasodilatatoare și vasoconstrictoare.
Fenomenul Raynaud este clasificat în mod tradițional ca fiind „primar” (cunoscut anterior ca boala Raynaud) sau „secundar” . RP primar este diagnosticat atunci când apare în absența unor boli asociate. În schimb, RP secundar este diagnosticat în prezența unor stări de boală bine definite, cum ar fi LES, poliarterita nodoasă (PAN) sau sclerodermia (tabelul 2). RP primară este, în general, o afecțiune benignă , dar RP secundară poate duce la o morbiditate semnificativă, inclusiv gangrena digitală și poate pune în pericol viața . Dintre pacienții cu RP primară, ~13% dintre pacienți vor fi în cele din urmă diagnosticați ca având RP secundară . Deși este dificil de prezis care pacienți vor fi în cele din urmă diagnosticați ca având RP secundară, copiii cu RP secundară pot prezenta modificări ale capilarelor de pe unghii. Observarea directă a microvasculaturii pliului unghial cu ajutorul videocapilaroscopiei este utilă pentru a suspecta RP secundară mai devreme în cursul evoluției clinice . În general, prezența capilarelor gigantice, a câmpurilor avasculare și a arhitecturii neregulate a capilarelor din pliul unghiilor este predictivă pentru dezvoltarea LES, PAN sau sclerodermie la pacienții cu RP . Conform criteriilor de diagnostic minim ale lui Allen și Brown, un titru negativ al anticorpilor antinucleari și rezultate negative la capilaroscopie reprezintă cea mai fiabilă modalitate de a distinge între RP primară și secundară . Deoarece prezentarea clinică a pacientului nostru (vârsta, sexul, caracteristicile clinice) și analizele de sânge au fost în concordanță cu RP primară, acesta nu a fost evaluat pentru anomalii ale pliului capilar al unghiei.
Din moment ce RP este extrem de rar la copii, în special la sugari, cunoștințele despre epidemiologia, spectrul clinic și evoluția naturală a acestuia sunt destul de limitate . Prima descriere a RP la copii a apărut în 1967, la aproape 100 de ani de la descrierea inițială a RP de către Raynaud în 1862 . Acest raport a descris o serie de 6 copii (cu vârste cuprinse între 2,5 și 5 ani) cu RP clasic . Din 1967, există doar o mână de rapoarte de RP la copii . În general, copiii de sex feminin sunt mai predispuși la dezvoltarea RP, iar debutul RP apare, în general, în jurul menarhei, implicând influența hormonilor ovarieni în patogeneza acestei entități . RP primară este mai frecventă la copii decât RP secundară . Rapoartele anterioare la copii sugerează asocierea RP cu bolile reumatice la copii . Similar cu literatura de specialitate pentru adulți, studiile pediatrice sugerează că ANA pozitiv și anomalii ale capilarelor unghiilor pot fi asociate cu RP secundară .
Cel mai mare studiu de cohortă la copii a oferit mai multe informații despre epidemiologia RP la copii și a arătat că RP este foarte eterogenă la copii . Deși expunerea la frig a fost principalul factor declanșator în cazul majorității, (~70% dintre copii) ~10% nu au avut niciun factor declanșator cunoscut. RP primară a urmat un tipar bimodal al vârstei de apariție, afectând sugarii mici și populația adolescentă. Jumătate dintre acești copii au prezentat simptome suplimentare, cum ar fi durere, furnicături și amorțeală. În mod interesant, 11% (9/82) dintre copiii cu RP primară au fost lmisdiagnosticați ca „acrocianoză”, iar 4 dintre ei aveau mai puțin de 2 ani. Acești 4 copii au prezentat în mod uniform o schimbare de culoare monofazică sau bifazică care a implicat întreaga mână, picior sau ambele sub influența frigului sau fără o cauză aparentă. Există doar două rapoarte de caz care descriu RP la sugari . Ambii acești sugari s-au prezentat la vârsta de 5 luni cu boală severă și au necesitat tratament cu vasodilatatoare. Un pacient raportat de Sayre s-a prezentat inițial cu implicarea predominantă a piciorului drept . Simptomele sale au fost unifazice și au durat 72 de ore înainte de prezentare. La vârsta de 9 luni, a prezentat afectarea și a degetelor. Un sugar descris de Krigel și colab. , a prezentat acrocianoză a degetelor de la picioare timp de 3 zile înainte de internare și a prezentat RP clasic cu modificări trifazice de culoare. Sugarul a evoluat spre dezvoltarea gangrenei digitale. Acest pacient a decedat la vârsta de 8 luni din cauza colapsului vasomotor. Studiile de autopsie au relevat diagnosticul de PAN, susținând astfel RP secundară ca fiind cauza de bază a acrocianozei sale. Pacientul nostru s-a prezentat la o vârstă mai fragedă cu simptome ușoare, dar cianoza sa a durat aproape 48-72 de ore, similar cu aceste două cazuri. Deoarece APLA-uri tranzitorii au fost descrise la femeile gravide , activitatea noastră inițială s-a concentrat pe evaluarea lui și a mamei sale pentru acești anticorpi pentru a exclude transferul transplacentar al acestor anticorpi care contribuie la prezentarea clinică.
Pacientul nostru a fost evaluat pentru factorii de risc genetic de tromboză datorită preocupărilor legate de tromboza unilaterală la prezentarea sa și istoricul familial de atacuri de cord la vârste tinere . El a fost homozigot pentru mutația MTHFR C677T. Mutația MTHFR poate fi asociată cu hiperhomocisteinemia, iar nivelurile ridicate de homocisteină s-au dovedit a fi asociate cu scăderea vasodilatației atât la modelele animale, cât și la om . În aceeași notă, s-a demonstrat că pacienții cu RP au niveluri ridicate de homocisteină în comparație cu controalele normale . În cazul nostru, nivelurile de homocisteină ale pacientului au fost normale, ceea ce face ca aceasta să fie o etiologie mai puțin probabilă pentru RP. Cu toate acestea, dacă mutația MTHFR în sine joacă un rol direct în instabilitatea vasculară nu a fost încă clarificată.
Pacientul nostru a fost, de asemenea, evaluat pentru cauze sistemice ale cianozei centrale, cum ar fi methemoglobinemia și boala cardiacă cianotică congenitală. În general, această evaluare nu este necesară pentru copiii cu acrocianoză unilaterală. Cu toate acestea, anxietatea maternă și incapacitatea de a oferi un prognostic pe termen lung al acestui copil au forțat echipa medicală să efectueze această evaluare extinsă. Deși pe parcursul celor doi ani de urmărire nu a existat nicio indicație a altor afecțiuni care ar putea fi cauzale pentru dezvoltarea RP, este posibil ca în viitor afecțiunea sa subiacentă să devină evidentă din punct de vedere clinic.
Managementul RP este, în general, de susținere și se bazează pe diagnosticul său precis. Formele ușoare de RP primară pot fi controlate prin abordări non-farmacologice, cum ar fi evitarea expunerii la frig sau la stres emoțional. În cazurile moderate sau severe, este necesară o terapie vasodilatatoare, inclusiv blocante ale canalelor de calciu, fie sistemice, fie topice, pentru a ameliora vasospasmul. Rareori au fost utilizate perfuzii de prostaciclină , agenți antiplachetarieni și terapii antitrombotice, cu un succes variabil.
Chirurgia este rezervată cazurilor extreme și implică în general simpatectomia digitală . În formele severe ale afecțiunii, perfuziile intravenoase de prostaciclină, precum și antagoniștii receptorilor de endotelină-1 și inhibitorii specifici ai fosfodiesterazei-5 apar ca tratament de elecție . Agenții în curs de investigare pentru tratamentul RP includ blocanți selectivi ai receptorilor adrenergici alfa-2c, inhibitori ai proteinei tirozină kinazei și ai Rho-kinazei, precum și peptida legată de gena calcitoninei. La pacienții cu RP secundară, tratamentul bolii de bază este esențial pentru a controla episoadele de RP.
.