Hemoragie secundară postpartum: Factori de risc, evaluare și intervenție
Jayne Kennedy, în vârstă de 35 de ani, gravida 2, para 2, este internată în serviciul de urgență cu sângerare vaginală abundentă. Cu două săptămâni mai devreme, ea a adus pe lume un nou-născut printr-o cezariană repetată. Evaluarea asistentei medicale relevă o temperatură de 38,8° C (102° F); ritm cardiac, 140 bătăi/minut; și tensiune arterială, 88/42 mm Hg. Singurul istoric medical notabil este diabetul zaharat gestațional (GDM) controlat prin dietă, care a apărut în timpul ambelor sarcini. Ea prezintă acum o hemoragie postpartum secundară.
Scenarii ca acesta se întâmplă mai des decât ați putea crede. Numită și hemoragie tardivă sau întârziată, hemoragia postpartum secundară apare între 24 de ore și 6 săptămâni postpartum. Apărută de obicei după externare, este principala cauză de reinternare la pacientele postpartum. În schimb, hemoragia postpartum primară (timpurie) apare în primele 24 de ore după naștere.
Majoritatea pacientelor postpartum nu sunt conștiente de complicațiile potențial amenințătoare de viață care pot apărea dacă hemoragia rămâne netratată. De fapt, hemoragia postpartum (primară și secundară combinate) este principala cauză de morbiditate maternă în țările cu venituri mici și reprezintă aproximativ 25% din decesele materne la nivel global. Din fericire, cu un diagnostic și un management adecvat, consecințele catastrofale pot fi prevenite.
Hemoragia postpartum se referă la o pierdere de sânge estimată la 500 ml sau mai mult după naștere. unii experți adaugă la definiție o scădere a hematocritului de 10% sau mai mult.
Hemoragia postpartum secundară poate fi greu de identificat. O pacientă care are o hemoragie poate presupune că are doar o sângerare postpartum abundentă – dar normală.
Cauze
Infecția și produsele reținute din concepție sunt principalele cauze ale hemoragiei postpartum secundare. Se poate face o ecografie pelvină pentru a detecta fragmentele de placentă reținute. Clinicienii ar trebui să suspecteze fragmente reținute la o pacientă cu lactogeneză întârziată.
Produsele de concepție reținute pot duce la atonie uterină – eșecul contracției uterine eficiente după naștere. Această afecțiune reprezintă între 75% și 80% din cazurile de hemoragie postpartum. Factorii de risc includ:
- un uter excesiv de dilatat cauzat de polihidramnios, gestație multiplă sau macrosomie
- epuizarea mușchilor uterini cauzată de travaliu rapid, travaliu prelungit sau paritate mare
- infecție intraamniotică cauzată de febră sau travaliu prelungit
- anomalii anatomice, cum ar fi fibroame sau placenta previa.
Atonia uterină poate fi localizată sau poate afecta întreaga musculatură.
Factori de risc la naștere
Primul pas în prevenirea hemoragiei primare și secundare postpartum este identificarea pacientelor cu risc înainte de naștere. Factorii de risc includ:
- antecedente personale sau familiale de hemoragie postpartum
- placentație anormală
- dezlipire de placentă
- preeclampsie
- gestație multiplă
- paritate multiplă
- travaliu precipitat
- corioamnionită
- corioamnionită
- polihidramnios
- macrosomie
- infecție uterină
- inversiune uterină
- anemie cu celule secerătoare
- diabet gestațional
- obezitate
- Etnicitate asiatică sau hispanică
- Tulburări de coagulare. (Vezi Rolul tulburărilor de coagulare în hemoragia postpartum).
.
.
În scenariul nostru de deschidere, pacienta Jayne Kennedy prezintă un risc crescut de hemoragie postpartum din cauza parității multiple și a antecedentelor de diabet gestațional.
Factori de risc la naștere și după naștere
Identificarea pierderilor de sânge în timpul și după naștere este crucială. Distingerea hemoragiei secundare și a hemoragiei puternice postpartum poate fi o provocare. Mai mult, evaluarea vizuală sau estimată a pierderilor de sânge poate fi inexactă. un studiu a constatat că furnizorii de asistență medicală au subestimat pierderile de sânge postpartum în timpul nașterii cu 21% până la 28%. Implementarea măsurării cantitative obiective a pierderilor de sânge poate duce la estimări mai precise.
În timpul travaliului și al nașterii, traumatismele (inclusiv lacerația uterină, cervicală și vaginală) cresc riscul de hemoragie postpartum și reprezintă o cauză principală de hemoragie secundară. Traumatismele pot fi spontane sau induse de o intervenție (de exemplu, nașterea vaginală cu ajutorul unui instrument precum forcepsul sau aspiratorul). De asemenea, poate proveni de la o incizie uterină care este prea joasă sau care nu este curbată în mod corespunzător.
Câteva hematoame vaginale pot să nu apară decât la câteva zile după naștere. Hematoamele vaginale sau lacerațiile care nu sunt diagnosticate imediat după naștere sunt o cauză majoră de hemoragie secundară. Dehiscența plăgii cezariene sau neuniunea locului inciziei care nu este evidentă imediat poate duce la hemoragie la câteva săptămâni după naștere.
Sudoanevrismul uterin este o cauză mai puțin frecventă, dar subdiagnosticată de hemoragie secundară. Provoacă episoade de sângerare greu de controlat și iritat prin chiuretaj. Trombii vaselor și ocluzia lor parțială pot perturba subinvoluția uterină naturală. Pseudoanevrismul poate duce la histerectomie inutilă; clinicienii trebuie să ia în considerare această afecțiune la pacientele postpartum cu sângerări abundente.
Evaluare
Evaluarea atentă a pacientelor gravide ajută la identificarea riscului de hemoragie postpartum. Evaluarea trebuie să includă o anamneză completă și evaluarea nașterii pentru potențiali factori de risc. Un uter mlăștinos (care indică un tonus uterin slab) este un semnal de alarmă, deoarece atonia uterină este principala cauză a hemoragiei postpartum. asigurați-vă că evaluați tonusul uterin pentru a detecta precoce atonia. un uter mlăștinos și dilatat poate semnala o cantitate mare de sânge.
De asemenea, verificați dacă există cheaguri mari sau sângerări abundente. Lohiile mirositoare, crampele abdominale severe, sensibilitatea uterină și creșterea temperaturii corpului pot indica, de asemenea, hemoragie. Evaluați cervixul pentru lacerații sau hematoame și verificați cavitatea uterină pentru cheaguri și țesut reținut. Alte semne potențiale de hemoragie includ hipovolemia, indicată de scăderea tensiunii arteriale sau de creșterea frecvenței cardiace.
Management
Dacă suspectați hemoragie postpartum, anunțați tot personalul disponibil, inclusiv obstetricianul și asistentele suplimentare, pentru a aborda această situație critică. Hemoragia masivă, care apare la aproximativ 10% dintre pacientele cu hemoragie secundară postpartum, necesită resuscitare cu sprijinul mai multor echipe. Cauza hemoragiei trebuie să fie identificată cât mai curând posibil pentru a asigura un tratament adecvat. (Vezi Tratament în funcție de cauza de bază.)
Tăiați semnele vitale ale pacientei. După cum vi s-a ordonat, introduceți o linie intravenoasă de calibru mare și administrați oxigen cu o mască facială fără respirator. Așteptați-vă ca furnizorul de asistență medicală primară să prescrie resuscitarea fluidelor cu cristaloizi izotonici. După cum vi s-a ordonat, extrageți sânge pentru analize de laborator, inclusiv nivelul hemoglobinei, hematocritului și al trombocitelor, împreună cu un profil de coagulare și o grupare sanguină și o potrivire încrucișată pentru a pregăti o transfuzie de sânge.
Pentru a promova contracția uterină, pacienta poate avea nevoie de medicamente uterotonice, cum ar fi oxitocina, administrată la o doză inițială de 1 miliunitate/minut și crescută cu 1 până la 2 miliunități/minut nu mai des decât la fiecare 30 până la 60 de minute într-o situație controlată; alternativ, 10 unități de oxitocină pot fi injectate intramuscular. Pacienta poate primi, de asemenea, misoprostol 800 până la 1.000 mcg pe cale rectală, maleat de metilergonovină 0,2 mg I.M. la fiecare 5 minute timp de până la cinci doze sau un analog de prostaglandină F2a (cum ar fi carboprost tromethamina) 0,25 mg I.M. la fiecare 15 minute timp de până la opt doze. În timpul hemoragiei, 20 de unități în 1 L de soluție salină pot fi perfuzate I.V. (de la 250 ml/oră până la 500 ml în 10 minute). Să știți că maleatul de metilergonovină este contraindicat la pacienții cu hipertensiune arterială, iar analogii F2a sunt contraindicați la cei cu astm sau bronhospasm.
Dacă hemoragia nu răspunde la agenții uterotonici, așteptați-vă ca medicul să încerce tamponarea cu balon. Baloanele Bakri și Rüsch au tratat cu succes atât hemoragia postpartum primară, cât și cea secundară.
Prevenție
Pentru a ajuta la prevenirea hemoragiei postpartum în timpul și după naștere, medicii ar trebui să ia măsuri adecvate chiar înainte de naștere. Organizația Mondială a Sănătății recomandă administrarea de oxitocină 10 unități I.V. sau I.M. în toate nașterile. Tracțiunea cordonului este o opțiune pentru îndepărtarea placentei în cazul nașterii prin cezariană, dacă sunt prezenți clinicieni calificați. Să știți că clamparea precoce a cordonului este contraindicată, cu excepția cazului în care clinicienii suspectează că nou-născutul va avea nevoie de resuscitare imediată. De asemenea, masajul fundului uterin (masaj abdominal manual) poate ajuta uterul să se contracte.
Pregătirea și învățarea pacientei
Pentru a îmbunătăți rata de succes a unității în tratarea hemoragiei postpartum, clinicienii ar trebui să creeze protocoale și politici specifice hemoragiei postpartum. De asemenea, simulările în timpul serviciului ajută la pregătirea personalului obstetricii și al camerei de urgență pentru evenimente specifice care pot apărea.
În cele mai multe cazuri, hemoragia secundară postpartum apare după ce pacienta a fost externată. Așadar, înainte de externare, învățați pacientele despre complicațiile potențial amenințătoare de viață ale hemoragiei, precum și despre semnele și simptomele acesteia. Asigurați-vă că discutați despre parametrii de sângerare, pentru a ajuta pacientele să distingă sângerarea puternică postpartum de hemoragie. Instruiți-le să solicite ajutor medical imediat dacă saturează cu sânge un tampon perineal în 15 minute sau mai puțin sau dacă sângele se adună sub fese. Informați-le că suturarea unui tampon perineal în mai puțin de 2 ore necesită o evaluare suplimentară. Furnizați informații scrise la un nivel de clasa a cincea sau a șasea. În cele din urmă, spuneți pacientelor când să își contacteze furnizorii de asistență medicală primară.
Lauren Buettel este asistentă medicală la Hackensack University Medical Center din Hackensack, New Jersey, și instructor clinic la Ramapo College of New Jersey din Mahwah.
Referințe selectate
Aiken CEM, Mehasseb MK, Prentice A. Secondary postpartum haemorrhage. Fetal Matern Med Rev. 2012;23(1):1-14.
AWHONN. Ediție specială: 2015 Convention Proceedings. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2015;44(suppl 1), s1-s86.
Belfort MA. Prezentare generală a hemoragiei postpartum. UpToDate. 2016.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC Maternity Nursing: Reeditare revizuită. Ed. a 8-a. St. Louis, Missouri; Mosby; 2013.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC, Alden KR. Maternitatea și îngrijirea sănătății femeilor. Ediția a 10-a. St. Louis, Missouri: Mosby; 2012.
Renee J. Măsurarea cantitativă a pierderilor de sânge în timpul nașterii. AWHONN Practice Brief Number 1. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2014;00:1-3.
Schorn MN, Phillippi JC. Înlocuirea volumului după hemoragia postpartum severă. J Midwifery Womens Health. 2014;59(3):336-43.
World Health Organization. Recomandările OMS pentru prevenirea și tratamentul hemoragiei postpartum. Geneva: Autor; 2012.
Zubor P, Kajo K, Dokus K, et al. Recurrent secondary postpartum hemoragies due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:80.