Hermafroditismul adevărat
Dezordini ovotesticulare ale dezvoltării sexuale: Chimerismul 46,XX/46,XY și variantele
Diagnosticul de DSD ovotesticular (hermafroditism adevărat) necesită prezența țesutului ovarian (care conține foliculi) și a țesutului testicular în aceeași gonadă sau în gonada opusă (Fig. 23-17; vezi tabelul 23-4). Stroma gonadică dispusă în vârtejuri, asemănătoare cu cele întâlnite în ovar, dar lipsită de ovocite, este o constatare frecventă în testiculele disgenetice sau striate și nu este considerată o dovadă suficientă pentru a desemna gonada rudimentară ca fiind un ovar.
DDS ovotesticulară este o afecțiune neobișnuită care a fost raportată la aproximativ 500 de indivizi din întreaga lume și care, din experiența noastră, apare la aproximativ 1% dintre copiii trimiși din cauza unor organe genitale atipice. Deși chimerismul 46,XX/46,XY (uneori cauzat de dubla fertilizare sau de fuziunea ovulului; a se vedea „Sexul cromozomal”) apare la o parte dintre acești pacienți, în special în America de Nord și Europa, majoritatea indivizilor cu această afecțiune nu au chimerism 46,XX/46,XY (tabelul 23-5).218 Mai degrabă, majoritatea pacienților cu DSD ovotesticular, în special cei din Africa de Sud și de Vest, au un cariotip 46,XX.218,219 Baza moleculară a acestei afecțiuni nu este cunoscută. Cauzele genetice rare includ translocația SRY (deși, de obicei, aceasta cauzează DSD testicular 46,XX), mutațiile RSPO1 (în asociere cu hiperkeratodermia palmo-plantară și tumorile cutanate) și alterările cromozomiale care determină creșterea expresiei lui SOX9 (cromozomul 17q24).220,221 DSD ovotesticular asociat cu un cariotip 46,XY este mult mai puțin răspândit și poate reprezenta un mozaicism gonadal criptic pentru o deleție a cromozomului Y sau o mutație timpurie a genei care determină sexul. Pacienții cu DSD ovotesticular pot fi subclasificați în funcție de tipul și localizarea gonadelor.4 Cazurile laterale (20%) au un testicul pe o parte și un ovar pe cealaltă parte. Cazurile bilaterale (30%) au țesut testicular și ovarian prezent bilateral, de obicei sub formă de ovotest. Cazurile unilaterale (50%) au un ovotetis prezent pe o parte și un ovar sau un testicul pe cealaltă parte. Ovarul (sau ovotetisul) se găsește mai frecvent pe partea stângă a corpului, în timp ce testiculul (sau ovotetisul) se găsește mai des pe partea dreaptă. Un ovar este probabil să se afle în poziția sa anatomică normală, în timp ce un testicul sau un ovotetis poate fi oriunde de-a lungul căii de coborâre testiculară și este adesea găsit în regiunea inghinală dreaptă.
Diferențierea tractului genital și dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare variază în DSD ovotesticular.222-223 Majoritatea pacienților care se prezintă precoce au genitale ambigue sau hipospadias semnificativ. Criptorhidia este frecventă, dar cel puțin o gonadă este palpabilă, de obicei în pliul labioscrotal sau în regiunea inghinală, și adesea asociată cu o hernie inghinală. Diferențierea canalelor genitale o urmează, de obicei, pe cea a gonadei, iar un hemiuter sau un uter rudimentar este adesea prezent pe partea ovarului sau a ovotestisului.
Dezvoltarea sânului în momentul pubertății este frecventă în DSD ovotesticular.223 Menstruația apare într-o proporție semnificativă de cazuri, iar ovulația și sarcina au fost raportate la un număr de pacienți cu cariotip 46,XX, în special atunci când este prezent un ovar. Cu toate acestea, la fetele cu țesut testicular poate apărea o androgenizare progresivă, care poate duce la modificări ale vocii și la mărirea clitorisului în timpul adolescenței dacă nu este tratată. Indivizii crescuți ca fiind de sex masculin prezintă adesea hipospadias și testicule nedescoase, deși au fost raportate ovoteste scrotal bilaterale. Acești indivizi pot suferi o estrogenizare semnificativă în momentul pubertății și pot avea hematurie ciclică dacă este prezent un uter. Spermatogeneza este rară, iar fibroza interstițială a testiculelor este frecventă. Fertilitatea necesită gene cromozomiale Y, altele decât SRY, astfel încât băieții cu DSD ovotesticular 46,XX vor fi infertili.
Deși DSD ovotesticular este rar, diagnosticul trebuie luat în considerare la toți pacienții cu organe genitale ambigue. Un cariotip 46,XX/46,XY susține puternic diagnosticul, dar detectarea unui cariotip 46,XX sau 46,XY nu exclude diagnosticul, mai ales dacă un copil 46,XX are asimetrie genitală. Imagistica pelviană cu ultrasunete sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) este utilă pentru vizualizarea organelor genitale interne. Prezența țesutului testicular poate fi detectată prin măsurarea testosteronului bazal, a AMH și a inhibinei B în primele luni de viață și prin măsurarea AMH bazală ulterior. Țesutul ovarian este mai dificil de detectat în copilăria timpurie, deși estradiolul, inhibina A și răspunsul folicular la injectarea repetată de FSH uman recombinant pot oferi informații utile.187 Examinarea sub anestezie și laparoscopia pot oferi cele mai detaliate informații despre structurile interne și permit efectuarea unei biopsii pentru a confirma diagnosticul de DSD ovotesticular atunci când au fost excluse alte forme de DSD.224,225 Cu toate acestea, biopsia uneori nu prelevează toate țesuturile prezente într-o gonadă.225
Managementul DSD ovotesticular depinde de vârsta la care se pune diagnosticul, de dezvoltarea genitală, de structurile interne și de capacitatea de reproducere. Atribuirea masculină sau feminină poate fi adecvată pentru copilul mic la care nu s-a stabilit o identitate de gen puternică. Persoanele cu un cariotip 46,XX și un uter sunt susceptibile de a avea țesut ovarian funcțional, iar atribuirea de sex feminin este probabil adecvată. Țesutul testicular potențial funcțional trebuie îndepărtat înainte de pubertate și monitorizat postoperator prin măsurarea nivelurilor serice de AMH sau prin demonstrarea lipsei de răspuns al testosteronului la stimularea cu hCG. Riscul de transformare malignă în țesutul ovarian al pacienților 46,XX nu este cunoscut.
O atribuire de sex masculin poate fi mai adecvată dacă există o dezvoltare falică rezonabilă și țesut testicular, iar structurile mülleriane sunt absente sau foarte slab formate. Țesutul ovarian este de obicei îndepărtat pentru a preveni estrogenizarea la pubertate, iar structurile mülleriane rămase pot fi îndepărtate de un chirurg cu experiență, dacă este cazul. Prevalența gonadoblastomului sau a germinomului care apare în țesutul testicular al pacienților cu DSD ovotesticular 46,XX a fost estimată la 3% până la 4%. Deoarece țesutul ovotesticular este de obicei disgenetic, a fost recomandată îndepărtarea acestui țesut testicular.22 Cu toate acestea, gestionarea unui testicul normal din punct de vedere histologic, poziționat scrotal, este mai dificilă, iar monitorizarea atentă și biopsia pentru carcinom in situ în adolescență poate fi o strategie adecvată, în special dacă se produce testosteron endogen.
Identitatea de gen este un aspect important de luat în considerare la pacienții cu DSD ovotesticular care se prezintă pentru prima dată la sfârșitul copilăriei sau în adolescență din cauza androgenizării la fete sau estrogenizării la băieți. În majoritatea cazurilor, identitatea de gen este în concordanță cu sexul de creștere. După o consiliere adecvată, gonada discordantă și țesutul disgenetic ar trebui îndepărtate pentru a preveni continuarea androgenizării la fete și a estrogenizării la băieți. Poate fi necesară suplimentarea cu hormoni sexuali pentru o dezvoltare pubertară completă.
.