Intuzia intestinală la adulți: Gândiți-vă la cancer!

Intuzia intestinală la adulți: Gândiți-vă la cancer!

Abstract

Intususcepția este un fenomen rar la adulți și se prezintă de obicei cu obstrucție intestinală. Spre deosebire de invaginația la copil, invaginația la adult este rareori idiopatică și frecvent asociată cu cauze secundare, cum ar fi tumorile benigne și maligne. În timp ce majoritatea cazurilor sunt tratate chirurgical, datele emergente sugerează o abordare mai conservatoare a managementului pentru pacienții cu invaginație intestinală adultă de segment scurt și fără caracteristici de risc ridicat, cum ar fi obstrucția intestinală, masa observată pe imagistică, implicarea colonului sau simptome constituționale de malignitate. Prezentăm un caz rar de invaginație adultă datorată unui adenocarcinom nesuspectat al jejunului, tratat cu succes prin rezecție chirurgicală urmată de chimioterapie adjuvantă. Noi favorizăm abordarea chirurgicală mai degrabă decât cea conservatoare pentru pacienții adulți cu invaginație pentru a evita ratarea unor tumori maligne nesuspectate, care nu sunt ușor de vizualizat la studiile imagistice.

© 2020 Autorul(ii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

Intuzia intestinală reprezintă un tip rar de obstrucție intestinală și se definește prin telescoparea ansei proximale a intestinului (intussusceptum) în interiorul ansei distale (intussuscipiens), ceea ce duce la obliterarea lumenului . Deși frecvent întâlnită la copii, invaginația la adulți (IA) este extraordinar de rară, cu o incidență estimată la 2 cazuri/1.000.000 de locuitori/an . Intususcepția la copil este de obicei idiopatică (primară), majoritatea cazurilor implicând ileonul, dar rareori poate implica stomacul, colonul și restul intestinului subțire. Apare cel mai frecvent la copiii de sex masculin cu vârsta cuprinsă între 4 și 10 luni . În mod interesant, vaccinul tetravalent cu rotavirus este asociat cu un risc ușor mai mare de invaginație în rândul copiilor vaccinați (1,5 cazuri în exces la 100.000) . Pe de altă parte, IA este asociată cu o patologie subiacentă (secundară) în 90% din cazuri și afectează în mod egal băieții și fetele . IA apare la nivelul intestinului subțire în 52% din cazuri și la nivelul intestinului gros în 38%, cu 10% implicând stomacul și stomacul chirurgical . Simptomele clinice ale IA sunt variabile și adesea nespecifice. Pacienții se pot prezenta cu dureri abdominale difuze, greață, vărsături, scaune cu sânge, schimbarea obiceiurilor intestinale și/sau distensie abdominală. Examenul clinic poate evidenția o distensie abdominală sau o sensibilitate abdominală difuză, dar frecvent nu prezintă nicio anomalie. Ambiguitatea acestor constatări clinice și similitudinea lor cu multe alte afecțiuni mai frecvente, cum ar fi bolile inflamatorii intestinale, obstrucția intestinală datorată aderențelor peritoneale și gastroenterita infecțioasă, fac ca diagnosticul clinic al IA să fie mai degrabă o provocare. Diagnosticarea IA necesită un indice ridicat de suspiciune, ceea ce necesită adesea utilizarea de studii imagistice, cum ar fi tomografia computerizată (CT) . În special, utilizarea medicală pe scară largă a CT a crescut rata de diagnosticare preoperatorie a IA . În timp ce mai mult de 80% din cazurile la copii pot fi reduse cu clisme hidrostatice, majoritatea cazurilor de IA necesită intervenție chirurgicală . Intusususcepția netratată poate pune viața în pericol, începând cu o distensie intestinală progresivă, care, la rândul său, duce la o creștere a presiunii intralumenale, ceea ce duce în cele din urmă la ischemie microvasculară, necroză tisulară cu perforație intestinală ulterioară și peritonită . Prin urmare, diagnosticul și tratamentul precoce al IA sunt esențiale pentru a evita aceste complicații. În acest raport, prezentăm un caz de IA datorat unui neoplasm jejunal malign subiacent care a fost diagnosticat și tratat eficient. Discutăm, de asemenea, unele dintre procedurile de diagnosticare și intervențiile terapeutice utilizate în managementul IA.

Prezentarea cazului

O femeie non-diabetică în vârstă de 69 de ani s-a prezentat cu stare mentală alterată, greață, vărsături și disconfort abdominal difuz timp de 3 zile. Ea nu a raportat hematocezie sau melenă, dar a recunoscut un apetit scăzut și o pierdere în greutate de 20 lbs în ultimele 6 luni. Anamneza medicală anterioară a fost pozitivă pentru fibrilație atrială, artrită reumatoidă, boală pulmonară obstructivă cronică și hipertiroidism. Avea antecedente de anemie feriprivă de 2 ani, cu o hemoglobină nadir de 7,4. Esofagogastroduodenoscopia și colonoscopia efectuate cu 2 ani înainte de prezentare nu au relevat nicio sursă de sângerare. Pacienta a fost tratată cu suplimentarea cu fier pe cale orală, cu îmbunătățirea hemoglobinei la 11,7. Nu a avut intervenții chirurgicale abdominale anterioare. A fumat 5-9 țigări pe zi timp de peste 20 de ani, dar a negat consumul de alcool sau de droguri ilicite. Nu a raportat antecedente familiale de malignitate. Examinarea a relevat o tensiune arterială de 139/70, un puls de 91/min, o temperatură de 97,6°F, o saturație a oxigenului de 100% în aerul ambiental și o greutate de 120 lbs. Examinarea capului și a gâtului a relevat o ușoară exoftalmie fără limfadenopatie cervicală sau supraclaviculară. Examinările pulmonare și cardiace au fost normale. Abdomenul era moderat dilatat cu sensibilitate difuză, iar extremitățile ei nu prezentau edem.

La prezentare, hemograma completă a arătat un număr de globule albe de 5.100/µL, hemoglobină de 8,4 g/dL, volum corpuscular mediu de 81,9 fl și număr de trombocite de 172.000/µL. CBC cu 1 an înainte a arătat o hemoglobină de 10 g/dL. La internare, i s-a constatat o glicemie de 41 mg/dL (probabil secundară unui aport oral scăzut), care a fost tratată cu succes prin dextroză intravenoasă. După ameliorarea stării mentale și administrarea unei hidratări adecvate, s-a efectuat o tomografie computerizată a abdomenului și a pelvisului, care a evidențiat o obstrucție intestinală de grad înalt datorată unei invaginații a intestinului subțire (Fig. 1). A fost identificat un punct de tranziție în mijlocul pelvisului, dar nu a putut fi observată nicio masă. Laparotomia a confirmat invaginația intestinală (Fig. 2), iar 10 cm din junele mijlociu au fost rezecate. Anatomia patologică a evidențiat un adenocarcinom invaziv jejunal moderat diferențiat de 5 cm, cu zone focale de necroză (Fig. 3). Nu a existat nicio dovadă de invazie limfovasculară. Toate marginile chirurgicale au fost negative și doar unul din cei trei ganglioni limfatici rezecați a fost pozitiv. O scanare CT a toracelui nu a evidențiat nicio dovadă de boală metastatică. A fost clasificată ca T3N1M0 (stadiul III). După ce s-a recuperat după operație, a primit 12 cicluri de chimioterapie adjuvantă cu 5-fluorouracil, leucovorin și oxaliplatin, pe care le-a tolerat bine. Repetarea tomografiei computerizate după terminarea terapiei nu a evidențiat nicio urmă de recidivă. Hemograma repetată a fost normală, cu hemoglobină de 14,1 g/dl. Ea rămâne în viață fără semne de boală la 2 ani de la prezentarea inițială.

Discuție

AI este o entitate clinică rară, cu potențial de complicații severe dacă nu este recunoscută și tratată prompt. Este adesea clasificată pe baza localizării sale în entero-enterică (limitată la intestinul subțire), colo-colică (limitată la intestinul gros), ileo-colică (când ileonul terminal se prolapsează spre colonul ascendent) și ileo-cecală (când valva ileo-cecală este punctul principal al invaginației) . De asemenea, poate fi clasificată în funcție de etiologia sa în benignă, malignă și idiopatică. Mai mult de 90% din cazurile pediatrice sunt idiopatice . Hipertrofia țesuturilor limfatice din ileonul terminal, cunoscută sub numele de pata lui Peyer, este considerată punctul principal al invaginației la copii și poate fi declanșată de infecții virale . Pe de altă parte, etiologia IA include carcinomul, diverticulul lui Meckel, diverticulul colonic, limfomul, lipomul, stricturile, leziunile metastatice, polipii sau leziunile inflamatorii. Adenocarcinomul reprezintă 30% din toate invaginațiile intestinului subțire al adultului și 66% din invaginațiile colonice .

Prezentarea clasică a invaginației la copil, care include triada de dureri abdominale colicative, scaun cu jeleu de coacăze și o masă abdominală sensibilă palpabilă în formă de cârnat, este rar întâlnită la adulți. Majoritatea pacienților se prezintă cu simptome și semne de obstrucție intestinală. Deși simptomele apar de obicei în mod acut, ele pot fi subacute sau cronice, în special în cazul invaginației colonice .

La copii, ecografia abdominală oferă un test de screening rapid și sensibil pentru invaginație și poate evidenția „semnul gogoașă” și „aspectul de pseudo-rein” . La adulți, scanarea CT s-a dovedit a fi mai precisă . Într-un studiu, precizia de diagnosticare a tomografiei computerizate a fost raportată ca fiind de aproape 100% . Aspectul CT include, de obicei, o „țintă”, „ochi de taur” sau leziuni în formă de cârnați cu dublu inel. Alternativ, s-a constatat că ultrasunetele sunt mai puțin fiabile la adulți, datorită edemului intestinal, nivelurilor de aer-fluid și încărcăturilor fecale mai mari .

Modalitățile de tratament pentru invaginație sunt variabile. Deoarece tipul ileo-colic este cel mai frecvent întâlnit la copii, reducerea este adesea reușită prin utilizarea edemului pneumatic sau hidrostatic. În plus, invaginațiile entero-enterice se reduc de obicei spontan. În mod alternativ, IA sunt tratate istoric pe cale chirurgicală. Nu există studii clinice randomizate care să compare abordările operatorii și neoperatorii pentru IA. Cu toate acestea, un studiu recent a sugerat că până la 82% dintre invaginațiile radiologice pot fi tratate cu succes și în siguranță pe cale neoperatorie. Cu toate acestea, această abordare ar trebui să fie utilizată cu mare precauție pentru a evita ratarea unor afecțiuni subiacente potențial grave, cum ar fi malignitatea. Abordarea operatorie este necesară la pacienții care prezintă obstrucție intestinală, la cei cu masă observată pe imagistică, la cei cu simptome constituționale de malignitate (cum ar fi pierderea în greutate, anorexie, transpirații nocturne etc.) și la cei cu invaginație colo-colică și ileo-colică (având în vedere asocierea lor mai mare cu malignitatea) . Adulții cu invaginații entero-enterice mai mici de 3,5 cm și fără niciuna dintre caracteristicile menționate mai sus sunt adesea autolimitați și pot fi luați în considerare pentru tratamentul nonoperator . Pacienta noastră a fost tratată chirurgical deoarece a prezentat obstrucție a intestinului subțire și a avut o pierdere semnificativă în greutate (14% din greutatea corporală); ambele au fost îngrijorătoare pentru malignitatea subiacentă. Atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală, invaginația trebuie redusă chirurgical la copii și rezecată la adulți. În cazul în care se suspectează o malignitate subiacentă, trebuie să se încerce rezecția oncologică în bloc a intestinului implicat și a mezenterului asociat. În cazul invaginațiilor colo-colice, colonoscopia preoperatorie poate fi utilă în identificarea patologiei subiacente și poate ajuta la planificarea unei intervenții chirurgicale adecvate. Cu toate acestea, biopsia colonică trebuie efectuată cu prudență din cauza riscului crescut de perforație din cauza ischemiei tisulare . Prognosticul IA depinde în mare măsură de patologia subiacentă. Dacă se descoperă o malignitate, trebuie instituită o terapie antineoplazică adecvată postoperator, dacă este indicată clinic.

În concluzie, IA poate fi o manifestare a unor afecțiuni grave, cum ar fi malignitatea. În timp ce managementul conservator a fost propus la pacienții cu risc scăzut, noi favorizăm abordarea chirurgicală pentru a evita ratarea unei malignități potențial curabile, ca în cazul pacientului nostru. Chirurgia oncologică și terapia antineoplazică ulterioară ar trebui să fie utilizate pentru acești pacienți pentru a optimiza rezultatele clinice.

Declarație de etică

Pacientul a oferit consimțământul informat în scris pentru publicare. I s-a furnizat o copie a manuscrisului.

Declarație de dezvăluire

Toți autorii declară că nu au conflicte de interese legate de acest studiu.

Surse de finanțare

Autorii nu au primit nicio finanțare.

Contribuții ale autorilor

Tarik Hadid, MD, MPH, MS, a obținut consimțământul pacientului, a îngrijit pacientul, a adunat datele pacientului, a analizat literatura de specialitate, a scris proiectul inițial al manuscrisului și a revizuit versiunile ulterioare. Haidy Elazzamy, MD,a revizuit patologia specimenului rezecat, a pregătit figura de patologie pentru manuscris și a revizuit și editat manuscrisul. Zyad Kafri, MD, MS, a revizuit, editat și a supravegheat procesul de construcție a manuscrisului până la versiunea finală.

Brayton D, Norris WJ. Intususcepția la adulți. Am J Surg. 1954 Jul;88(1):32-43.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Jiang J, Jiang B, Parashar U, Nguyen T, Bines J, Patel MM. Intususcepția la copilărie: o analiză a literaturii. PLoS One. 2013 Jul;8(7):e68482-68482.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Chiang JM, Lin YS. Spectrul tumoral al invaginației adultului. J Surg Oncol. 2008 Nov;98(6):444-7.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Martín-Lorenzo JG, Torralba-Martinez A, Lirón-Ruiz R, Flores-Pastor B, Miguel-Perelló J, Aguilar-Jimenez J, et al. Invaginarea intestinală la adulți: diagnostic preoperator și management. Int J Colorectal Dis. 2004 Jan;19(1):68-72.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Ciftci F. Diagnosticul și tratamentul invaginației intestinale la adulți: o experiență rară pentru chirurgi. Int J Clin Exp Med. 2015 Jun;8(6):10001-5.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)

Rea JD, Lockhart ME, Yarbrough DE, Leeth RR, Bledsoe SE, Clements RH. Abordarea managementului invaginației la adulți: o nouă paradigmă în era tomografiei computerizate. Am Surg. 2007 Nov;73(11):1098-105.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)

Lvoff N, Breiman RS, Coakley FV, Lu Y, Warren RS. Caracteristici distinctive ale invaginației intestinului subțire adult autolimitat identificate la CT. Radiologie. 2003 Apr;227(1):68-72.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Contactele autorului

Detalii articol / publicație