Legioneloza
Este adesea clasificată ca fiind dobândită în comunitate, în călătorii sau în spital, pe baza tipului de expunere.
La nivel mondial, Legionella pneumophila transmisă prin apă este cea mai frecventă cauză a cazurilor, inclusiv a focarelor. Legionella pneumophila și speciile înrudite se găsesc în mod obișnuit în lacuri, râuri, pârâiașe, izvoare termale și alte corpuri de apă. Alte specii, inclusiv L. longbeachae, pot fi găsite în amestecurile pentru ghivece.
Bacteria L. pneumophila a fost identificată pentru prima dată în 1977, ca fiind cauza unui focar de pneumonie severă într-un centru de convenții din SUA în 1976. De atunci, a fost asociată cu focare legate de sisteme artificiale de apă prost întreținute, în special turnuri de răcire sau condensatoare de evaporare asociate cu aerul condiționat și răcirea industrială, sisteme de apă caldă și rece în clădiri publice și private și spa-uri cu hidromasaj.
Dosarul infecțios este necunoscut, dar se poate presupune că este scăzut pentru persoanele susceptibile, deoarece îmbolnăvirile au apărut după expuneri scurte și la 3 sau mai mulți km de sursa focarelor. Probabilitatea de îmbolnăvire depinde de concentrațiile de Legionella din sursa de apă, de producerea și diseminarea aerosolilor, de factorii gazdă, cum ar fi vârsta și condițiile de sănătate preexistente, precum și de virulența tulpinii particulare de Legionella. Majoritatea infecțiilor nu provoacă îmbolnăviri.
Cauza
Agenții cauzali sunt Legionella din apă sau din amestecul pentru ghiveci. Cea mai frecventă cauză de îmbolnăvire este specia de apă dulce L. pneumophila, care se găsește în mediile acvatice naturale din întreaga lume. Cu toate acestea, sistemele artificiale de apă care oferă medii favorabile dezvoltării și răspândirii Legionella reprezintă cele mai probabile surse de îmbolnăvire.
Bacteria trăiește și se dezvoltă în sistemele de apă la temperaturi cuprinse între 20 și 50 de grade Celsius (optim 35 de grade Celsius). Legionella poate supraviețui și se poate dezvolta ca paraziți în cadrul protozoarelor care trăiesc liber și în biofilme care se dezvoltă în sistemele de apă. Acestea pot provoca infecții prin infectarea celulelor umane folosind un mecanism similar cu cel utilizat pentru infectarea protozoarelor.
Transmitere
Cea mai frecventă formă de transmitere a Legionella este inhalarea de aerosoli contaminați. Sursele de aerosoli care au fost legate de transmiterea Legionella includ turnurile de răcire a aerului condiționat, sistemele de apă caldă și rece, umidificatoarele și spa-urile cu hidromasaj. Infecția poate apărea, de asemenea, prin aspirarea de apă sau gheață contaminată, în special la pacienții susceptibili din spitale, și prin expunerea bebelușilor în timpul nașterilor în apă. Nu există o transmitere directă de la om la om.
Distribuție
Se crede că boala legionarilor este prezentă în întreaga lume.
Extensiunea bolii
Incidența identificată a bolii legionarilor variază foarte mult în funcție de nivelul de supraveghere și raportare. Deoarece multe țări nu dispun de metode adecvate de diagnosticare a infecției sau de sisteme de supraveghere suficiente, rata de apariție este necunoscută. În Europa, Australia și SUA sunt detectate aproximativ 10-15 cazuri la un milion de locuitori pe an.
Dintre cazurile raportate, 75-80% au peste 50 de ani și 60-70% sunt de sex masculin. Alți factori de risc pentru legioneloza dobândită în comunitate și asociată călătoriilor sunt: fumatul, antecedente de consum excesiv de alcool, boli pulmonare, imunodepresie și boli respiratorii sau renale cronice.
Factori de risc pentru pneumonia dobândită în spital sunt: intervenția chirurgicală recentă, intubația, care este procesul de introducere a unui tub în trahee, ventilația mecanică, aspirația, prezența tuburilor nazogastrice și utilizarea de echipamente de terapie respiratorie. Gazdele cele mai susceptibile sunt pacienții imunocompromiși, inclusiv beneficiarii de transplant de organe și bolnavii de cancer și cei care primesc tratament cu corticosteroizi.
Târzierea diagnosticului și a administrării unui tratament antibiotic adecvat, creșterea vârstei și prezența unor boli coexistente sunt factori predictivi ai decesului prin legioneloză.
Simptome
Legioneloza este un termen generic care descrie formele pneumonice și nepneumonice ale infecției cu Legionella.
Forma nepneumonică (boala Pontiac) este o boală acută, autolimitată, asemănătoare gripei, care durează de obicei 2-5 zile. Perioada de incubație este de la câteva și până la 48 de ore. Principalele simptome sunt febră, frisoane, cefalee, stare de rău și dureri musculare (mialgie). Niciun deces nu este asociat cu acest tip de infecție.
Boala legionarilor, forma pneumonică, are o perioadă de incubație de 2 până la 10 zile (dar în unele focare au fost înregistrate până la 16 zile). Inițial, simptomele sunt febră, pierderea poftei de mâncare, cefalee, stare de rău și letargie. Unii pacienți pot prezenta, de asemenea, dureri musculare, diaree și confuzie. Există, de asemenea, de obicei, o tuse ușoară inițială, dar până la 50% dintre pacienți pot prezenta flegmă. Flegma cu urme de sânge sau hemoptizia apare la aproximativ o treime dintre pacienți. Gravitatea bolii variază de la o tuse ușoară până la o pneumonie rapid fatală. Decesul survine prin pneumonie progresivă cu insuficiență respiratorie și/sau șoc și insuficiență multiorganică.
Boala legionarilor netratată se agravează de obicei în prima săptămână. În comun cu alți factori de risc care cauzează pneumonie severă, cele mai frecvente complicații ale legionelozei sunt insuficiența respiratorie, șocul și insuficiența renală și multiorganică acută. Recuperarea necesită întotdeauna un tratament cu antibiotice și este de obicei completă, după câteva săptămâni sau luni. În rare ocazii, o pneumonie progresivă severă sau un tratament ineficient pentru pneumonie poate duce la sechele cerebrale.
Rata de deces ca urmare a legionelozei depinde de: gravitatea bolii, caracterul adecvat al tratamentului antimicrobian inițial, mediul în care a fost dobândită legionella și factorii gazdă (de exemplu, boala este de obicei mai gravă la pacienții cu imunodepresie). Rata de deces poate ajunge la 40-80% la pacienții imunodeprimați netratați și poate fi redusă la 5-30% prin gestionarea adecvată a cazului și în funcție de gravitatea semnelor și simptomelor clinice. În general, rata de deces se situează de obicei în intervalul 5-10%.
Răspuns
Nu există în prezent niciun vaccin disponibil pentru boala legionarilor.
Forma nepneumonică de infecție este autolimitată și nu necesită intervenții medicale, inclusiv tratament cu antibiotice. Pacienții cu legioneloză necesită întotdeauna tratament antibiotic după diagnosticare.
Amenințarea pentru sănătatea publică reprezentată de legioneloză poate fi abordată prin punerea în aplicare a planurilor de siguranță a apei de către autoritățile responsabile de siguranța clădirilor sau de siguranța sistemelor de apă. Aceste planuri trebuie să fie specifice clădirii sau sistemului de apă și ar trebui să ducă la introducerea și monitorizarea periodică a măsurilor de control împotriva riscurilor identificate, inclusiv Legionella. Deși nu este întotdeauna posibilă eradicarea sursei de infecție, este posibilă reducerea substanțială a riscurilor.
Prevenirea legionelozei depinde de aplicarea unor măsuri de control pentru a minimiza creșterea Legionella și diseminarea aerosolilor. Aceste măsuri includ o bună întreținere a dispozitivelor, inclusiv curățarea și dezinfectarea regulată și aplicarea altor măsuri fizice (temperatură) sau chimice (biocide) pentru a minimiza creșterea. Câteva exemple sunt:
- întreținerea, curățarea și dezinfectarea regulată a turnurilor de răcire împreună cu adăugarea frecventă sau continuă de biocide;
- instalarea de eliminatoare de drift pentru a reduce diseminarea aerosolilor din turnurile de răcire;
- menținerea unui nivel adecvat al unui biocid, cum ar fi clorul, într-o piscină spa, împreună cu o golire și curățare completă a întregului sistem cel puțin săptămânal;
- păstrarea sistemelor de apă caldă și rece curate și fie menținerea apei calde la peste 50 °C (ceea ce presupune ca apa care părăsește unitatea de încălzire să fie la 60 °C sau peste 60 °C) și a celei reci sub 25 °C și, în mod ideal, sub 20 °C sau, alternativ, tratarea lor cu un biocid adecvat pentru a limita dezvoltarea, în special în spitale și alte medii de îngrijire a sănătății, precum și în unitățile de îngrijire a persoanelor în vârstă;
- reducerea stagnării prin spălarea săptămânală a robinetelor nefolosite din clădiri.
Aplicarea unor astfel de controale va reduce foarte mult riscul de contaminare cu Legionella și va preveni apariția cazurilor sporadice și a focarelor de infecție. Pot fi necesare precauții suplimentare pentru apa și gheața furnizate pacienților foarte susceptibili din spitale, inclusiv celor cu risc de aspirație (de exemplu, mașinile de gheață pot fi o sursă de Legionella și nu ar trebui să fie folosite de pacienții foarte susceptibili).
Măsurile de control și prevenire trebuie să fie însoțite de o vigilență adecvată din partea medicilor generaliști și a serviciilor de sănătate comunitară pentru detectarea cazurilor.