Managementul herniilor abdominale
ABSTRACT: O hernie abdominală este o proeminență a intestinului prin peretele abdominal. Herniile abdominale pot fi clasificate ca fiind interne sau externe și/sau complete sau incomplete. Există diferite tipuri de hernii abdominale, în funcție de localizarea lor. Apariția fiecăreia dintre acestea variază în rândul populației, la fel ca și riscul de complicații și modul de tratament. Herniile abdominale sunt de obicei gestionate chirurgical, dar, în anumite circumstanțe, pot fi utilizate trusouri. În cele mai multe cazuri, scheletele pot fi măsurate, furnizate și montate în ambulatoriu sau în farmacie. Tratamentul chirurgical implică, în general, utilizarea unui dispozitiv protetic, deși unele cazuri pot necesita sutură. La pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală, farmaciștii pot oferi sfaturi utile privind îngrijirea ulterioară a plăgii.
SUS Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Herniile abdominale sunt proeminențe ale intestinului printr-o parte slăbită a peretelui muscular abdominal.1 Hernia poate fi clasificată ca fiind externă atunci când se extinde dincolo de cavitatea abdominală și este vizibilă pe suprafața corpului; este clasificată ca fiind internă atunci când proeminența este limitată la buzunarele peritoneale.2 În funcție de mărimea proeminenței, hernia poate fi completă sau incompletă și, pe baza formării sale, poate fi clasificată ca hernie congenitală sau dobândită.2 Herniile pot fi, de asemenea, împărțite în funcție de locul de apariție, cum ar fi hernia abdominală, diafragmatică, perineală sau lombară.3 Acest articol se va concentra asupra a trei tipuri de hernii abdominale: inghinală, ombilicală și femurală.
Herniile inghinale: Cel mai frecvent tip de hernie la ambele sexe, herniile inghinale constituie 75% dintre hernii.2,4 S-a arătat că din milionul de reparații de hernie a peretelui abdominal efectuate în fiecare an în Statele Unite, reparațiile de hernie inghinală constituie aproape 770.000 dintre aceste cazuri.5 Ele pot apărea la persoane de orice vârstă, de la sugari (în special la copiii prematuri) până la vârstnici. Hernia inghinală trebuie reparată precoce pentru a reduce riscul de strangulare și pentru a minimiza întinderea musculaturii peretelui abdominal, reducând astfel rata de recurență. Se spune că strangularea apare dacă fluxul sanguin către hernie este întrerupt din cauza încarcerării – adică atunci când hernia este prinsă în peretele abdominal.4
Herniile ombilicale: Herniile ombilicale se pot dezvolta la orice vârstă în deschiderea naturală a ombilicului. Ele reprezintă aproximativ 14% din hernii și sunt a treia cea mai frecventă afecțiune la copii, după hidrocel și hernia inghinală.2,5 Majoritatea herniilor ombilicale la copii sunt asimptomatice, chiar dacă pot părea inestetice. Herniile ombilicale care apar la sugari dispar până la vârsta de 2 ani în 90% din cazuri. În plus, complicații precum strangularea omentului sau a intestinului și eviscerarea apar doar în aproximativ 4% din cazuri. Repararea chirurgicală a acestor hernii este indicată doar la pacienții care au plângeri sau complicații sau dacă hernia persistă dincolo de vârsta de 2 ani.2
La adulți, însă, herniile ombilicale sunt hernii indirecte prin canalul ombilical care au o tendință ridicată de încarcerare și strangulare și nu se rezolvă spontan. Majoritatea acestor pacienți sunt femei sau adulți supraponderali.1,2 La acești pacienți se recomandă intervenția chirurgicală, deoarece riscul de încarcerare este de până la 30%.2
Herniile femurale: Herniile femurale reprezintă doar 3% până la 5% din hernii și implică proeminența peritoneului în spațiul potențial al canalului femural.4 Până la 75% din cazurile de hernie femurală apar la femei; herniile inghinale sunt predominant întâlnite la bărbați (80% până la 90% la bărbați și 10% la femei).2 În plus, herniile femurale sunt mai frecvente la femeile multipare și sunt rare la copii.4
Din moment ce canalul femural este mic, herniile femurale se strangulează ușor; deși majoritatea pacienților prezintă semne și simptome de obstrucție a intestinului subțire, repararea trebuie întreprinsă cu prima ocazie chiar și la pacienții asimptomatici.4 Tratamentul herniei femurale implică o terapie operatorie, de preferință cu utilizarea unei plase.2
PATHOGENESISM
Herniile pot rezulta dintr-o serie de factori; pe baza formării lor, ele pot fi clasificate ca:
Hernii congenitale: Herniile congenitale sunt deschideri preformate și apar din cauza închiderii incomplete a peretelui abdominal.
Herniile dobândite: Herniile dobândite se dezvoltă în timp, în special în locurile unde se află vase de sânge mai mari sau unde s-au făcut incizii anterioare. Acestea sunt rezultatul unei dehiscențe crescute a structurii fasciale cu pierderea însoțitoare a rezistenței peretelui abdominal.2
Au fost identificați diverși factori care contribuie la patogeneza herniilor. Aceștia includ creșterea presiunii intraabdominale, care poate apărea în timpul sarcinii sau din cauza tumorilor intraabdominale, a bolilor pulmonare obstructive cronice, a ascitei, a obstrucției intestinale cronice și a adipozității; sau modificări patologice ale țesutului conjunctiv al peretelui abdominal.2 În timp ce slăbirea se dezvoltă de obicei în timp, în unele cazuri hernia poate apărea brusc din cauza unui acces de tuse, a ridicării de greutăți mari, a efectuării unei munci manuale grele sau a efortului de a elimina scaunul.1
DIAGNOSTIC
În timp ce unele hernii pot fi asimptomatice, altele pot fi diagnosticate doar în timpul prezentării unei complicații asociate cu hernia.
Herniile externe se prezintă de obicei cu o umflătură care poate fi detectată în timpul unui examen fizic. Protuberanța este observată în timp ce pacientul stă în picioare și se încordează în jos (numită manevra Valsalva). Imagistica este rareori necesară pentru a diagnostica o hernie, dar poate fi deosebit de utilă în cazul herniilor interne sau în alte situații, cum ar fi hernia recurentă, diagnosticul incert, complicațiile chirurgicale sau prezența durerii cronice. În astfel de cazuri, radiografia, ultrasonografia, tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică pot fi utilizate pentru a detecta hernia. Studiile de laborator pot fi necesare pentru a exclude un diagnostic diferențial și pot include colorația sau cultura țesutului ganglionar, o hemogramă completă, electroliți, nivelul de azot uree din sânge, creatinină și lactat, precum și un sumar de urină.5
TRATAMENTUL
Herniile sunt în mod normal corectate chirurgical; în unele cazuri, aceasta este o cerință urgentă, în special atunci când există un risc de strangulare.1 Cu toate acestea, există momente în care un mijloc mecanic de susținere pentru a menține hernia înăuntru, cunoscut sub numele de truss, poate fi opțiunea preferată. Trusurile sunt deosebit de utile ca măsură pe termen lung la pacienții care sunt prea bătrâni sau bolnavi pentru a suporta o intervenție chirurgicală, sau ca măsură temporară în intervalul dintre diagnostic și corecția chirurgicală.1
Reducerea unei hernii
Înainte de a putea fi montat un truss, medicul trebuie să se asigure că hernia este reductibilă, adică masa abdominală proeminentă poate fi returnată prin mușchiul slăbit în cavitatea abdominală. Este util să rețineți că reducerea unei hernii nu este rolul farmacistului. Într-un scenariu simplu, reducton presupune manipularea herniei în sens ascendent cu o mână și în sens invers cu cealaltă mână pentru a readuce masa în cavitatea abdominală. În cazul în care hernia nu este redutabilă, nu trebuie montat sau furnizat un bandaj, deoarece acest lucru va crește riscul de strangulare. Dacă reducerea este efectuată în departamentul de urgență, trebuie să fie disponibil un chirurg în cazul în care hernia nu poate fi redusă, există un risc de strangulare sau există riscuri comorbide pentru sedare.6-8
Truss
Truss-urile pot fi în majoritatea cazurilor măsurate, furnizate și montate în ambulatoriu, în farmacii din spitale sau în farmacii comunitare.
Un truss constă dintr-un tampon care este plasat peste hernia redusă și o curea care menține tamponul la locul său. Cureaua poate fi confecționată dintr-un arc rigid sau elastic flexibil și este concepută pentru a ajuta plăcuța să exercite o forță în sus și în spate.1
Plapumele truss au o varietate de forme și dimensiuni, în funcție de tipul de hernie pentru care sunt folosite. De exemplu, plăcuța unui truss pentru o hernie inghinală are o formă ovală, cu capătul mai îngust plasat în partea superioară a canalului inghinal. Tampoanele pentru herniile femurale sunt un amestec de tampoane inghinale și scrotale și pot necesita un suport suplimentar pentru a le menține la locul lor. Plăcuțele pentru hernie ombilicală destinate adulților au o placă căptușită cu un con central în relief, care se așează peste ombilic atunci când sunt montate corect. La copii, este suficientă o centură poroasă din cauciuc natural și nu este necesar un con central. La copiii care sunt sensibili la cauciuc se poate folosi o centură din pânză.
Placa poate fi susținută fie de o bandă elastică, fie de un resort, acesta din urmă oferind mai mult sprijin plăcii herniare decât centura elastică. O centură cu bandă elastică necesită o chingă de susținere pentru a o menține în poziție, în timp ce o centură cu arc nu necesită de obicei o chingă de susținere. Cu toate acestea, benzile elastice tind să fie mai populare, deoarece sunt mai puțin vizibile sub îmbrăcăminte și se simt mai confortabile. Benzile elastice necesită în mod obișnuit înlocuirea în mai puțin de 12 luni, în timp ce o brățară cu arc poate dura până la 2 sau 3 ani.1
Când se măsoară pentru o brățară, este important ca banda de măsurare să fie poziționată corect. Aceasta trebuie plasată în jurul corpului chiar deasupra fesei în partea din spate și între marginea superioară a oaselor șoldului (crestele iliace) și articulațiile șoldului (marii trohanteri) de fiecare parte. Măsurătoarea pentru banda adezivă se ia în punctul în care banda se încrucișează la nivelul pubisului. Pentru o potrivire perfectă, este posibil să fie necesare modificări minore ale unor măsurători. De exemplu, pacienții supraponderali pot avea nevoie de o potrivire mai strânsă decât cea măsurată pentru a se asigura că centura nu este prea mare. Pe de altă parte, pacienții subțiri pot avea nevoie de o ușoară supradimensionare pentru a preveni abraziunea pielii peste proeminențele osoase.1
Montarea centurii
Imediat înainte de montarea centurii, hernia trebuie să fie redusă, cu pacientul întins. În cazul în care se utilizează un truss cu bandă elastică, acesta poate fi plasat direct în jurul taliei, cu tamponul poziționat peste hernia redusă. Pacientul este apoi rugat să se ridice în picioare înainte ca banda de corp să fie strânsă, iar bretelele sunt fixate pe bandă de fiecare parte. O centură cu arc trebuie manevrată cu mai multă dexteritate și manipulare pentru o montare corectă și nu trebuie forțată pentru a nu fi deschisă, deoarece acest lucru va deteriora arcul. Pentru a monta centura, aceasta trebuie să fie trecută în jurul genunchilor și glisată în sus peste fese pentru a fi așezată chiar sub crestele iliace. În cazul în care bandajul este corect montat, hernia ar trebui să fie reținută atunci când pacientul tușește.1
Management chirurgical
Opțiunile chirurgicale disponibile pentru managementul herniilor variază, iar alegerea depinde de tipul și localizarea herniei.5 Procedura de reparare implică aproape întotdeauna un anumit tip de material protetic (de ex, o plasă); deoarece rata de recurență este scăzută în cazul utilizării materialelor protetice, acestea devin din ce în ce mai frecvente.9,10 În unele cazuri, o plasă poate fi evitată; de exemplu, la femeile aflate la vârsta fertilă, plasa poate fi evitată deoarece întinderea țesuturilor în timpul sarcinii poate duce la o hernie recurentă.10 În astfel de cazuri, defectul poate fi închis cu ajutorul suturilor, deși aceste proceduri sunt, în general, asociate cu rate ridicate de recurență.
După ratele de succes asociate cu utilizarea ochiurilor de plasă, există un număr din ce în ce mai mare de acestea disponibile pe piață. Acestea pot fi împărțite în trei tipuri:
– Plase compozite ușoare fără barieră, cum ar fi Vypro ii și Ultrapro, care sunt special concepute pentru a întări țesuturile slabe pentru repararea deschisă a herniilor inghinale
– Plase compozite cu barieră absorbabilă, cum ar fi Sepramesh și Proceed
– Plase compozite cu barieră neabsorbabilă, cum ar fi Bard, Gore-Tex9
Când se selectează dimensiunea ochiului de plasă, este important ca ochiul de plasă să fie suficient de lat pentru a acoperi defectul în toate direcțiile, deoarece o dimensiune mai mică poate duce la proeminența ochiului de plasă în defect și poate duce la o recidivă.9
ÎNGRIJIRE POSTOPERATORIE
Cele mai frecvent întâlnite complicații ale intervenției chirurgicale de reparare a herniei sunt hematoamele, seromele și infecția plăgii.5 Îngrijirea postoperatorie implică, în general, îngrijirea plăgii pentru a preveni infecțiile. Durata inactivității după intervenția chirurgicală variază în funcție de tipul plăgii, precum și de preferințele chirurgului.11,12
ROLUL FARMACIȘTILOR
Farmaciștii au un rol esențial în managementul pacienților cu hernii, precum și în susținerea pacienților care au fost supuși tratamentului. În îngrijirea ambulatorie, farmaciștii pot oferi sfaturi cu privire la selectarea bretelelor, iar acestea pot fi măsurate și montate la farmacie. Farmaciștii din toate mediile sunt bine plasați pentru a oferi sfaturi cu privire la utilizarea analgezicelor înainte și după operația de hernie. Farmaciștii pot instrui pacienții care iau medicamente fără prescripție medicală sau cu prescripție medicală să informeze chirurgul despre acest lucru cu cel puțin 1 săptămână înainte de operație. Pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală, farmaciștii se pot asigura că pacienții au produsele necesare pentru îngrijirea corespunzătoare a plăgii și pot oferi sfaturi de îngrijire a plăgii (în funcție de tipul plăgii și de metoda chirurgicală) și alte informații utile (tabelul 1).
CONCLUZIE
Herniile abdominale sunt frecvente, pot apărea la orice vârstă și sunt, de obicei, tratate chirurgical, de obicei cu ajutorul unei plase protetice. În unele cazuri, se pot utiliza plasturi după ce hernia este redusă la pacienții care nu pot suporta intervenția chirurgicală sau pentru gestionarea înainte de operație. Farmaciștii pot oferi un sprijin valoros pentru a se asigura că herniile sunt tratate în mod eficient și că pacienții profită la maximum de terapia lor specifică.
1. Harman RJ. Îngrijirea pacienților în practica comunitară: A Handbook of Non-Medicinal Healthcare. Londra: Pharmaceutical Press; 1989.
2. J Conze UK, V Schumpelick. Tratamentul chirurgical: Evidence-Based and Problem-Oriented. München, Germania: Zuckschwerdt; 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/. Accesat la 4 aprilie 2017.
3. Wagner JH. Hernii: Tipuri, simptome și tratament. New York, NY: Nova Science; 2011.
4. Pollard B. Handbook of Clinical Anaesthesia. Ediția a 3-a: Boca Raton, FL: CRC Press; 2011.
5. Rather A. Herniile abdominale. Medscape. 2016. http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. Accesat la 5 aprilie 2017.
6. Ginsburg BY, Sharma AN. Ruptura spontană a unei hernii ombilicale cu eviscerație. J Emerg Med. 2006;30(2):155-157.
7. Levine BJ, Nabha S, Bouzoukis JK. Hernia inghinală cronică. J Emerg Med. 1999;17(3):515-516.
8. Sabiston DC, Lyerly HK. Manual de chirurgie: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (Bazele biologice ale practicii chirurgicale moderne). Ed. a 15-a: Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997.
9. Doctor HG. Evaluarea diferitelor materiale protetice și a celor mai noi ochiuri de plasă pentru repararea herniei. J Minim Access Surg. 2006;2(3):110-116.
10. LeBlanc KE, LeBlanc LL, LeBlanc KA. Herniile inghinale: diagnostic și management. Am Fam Physician. 2013;87(12):844-848.
11. Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC. Evoluția postoperatorie după herniorafia inghinală. A case-controlled comparison of patients receiving workers’ compensation vs. patients with commercial insurance. Arch Surg. 1995;130(1):29-32.
12. Barkun JS, Keyser EJ, Wexler MJ, et al. Short-term outcomes in open vs. laparoscopic herniorrhaphy: confounding impact of worker’s compensation on convalescence. J Gastrointest Surg. 1999;3(6):575-582.
13. MedlinePlus. Reparația herniei inghinale – externare. 11 februarie 2017.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Accesat la 12 iulie 2017.
Pentru a comenta acest articol, contactați [email protected].
.