Metastazele scheletice

Metastazele scheletice

Metastazele scheletice (cunoscute și ca metastaze osoase) sunt frecvente și determină o morbiditate semnificativă la pacienții cu boală metastatică. Deși diagnosticul este adesea simplu, mai ales că în multe cazuri există un istoric bine documentat de boală malignă metastatică, uneori ele pot mima o boală benignă sau alte tumori maligne primare.

Terminologie

Este important să ne dăm seama că, deși vorbim în mod obișnuit despre metastaze osoase, strict vorbind, majoritatea acestor leziuni sunt metastaze ale măduvei osoase, iar metastazele care își au originea în osul cortical propriu-zis sunt mult mai puțin frecvente ref. Într-adevăr, cele mai multe dintre metastazele pe care le vedem în osul cortical au invadat direct din osul spongios/măduva osoasă și pe radiografie și CT nu sunt adesea vizibile până când nu apare afectarea osului cortical ref.

Epidemiologie

Metastazele scheletice reprezintă 70% din toate tumorile osoase maligne și sunt observate într-un număr vast de cancere primare, deși cancerul pulmonar, cancerul de sân, carcinomul cu celule renale și cancerul de prostată reprezintă aproximativ 80% din toate metastazele scheletice 1. Acest lucru se datorează nu numai înclinației acestor tumori de a metastaza la os, ci și faptului că acestea sunt unele dintre cele mai frecvente tumori.

Prezentare clinică

Majoritatea metastazelor la os sunt asimptomatice. Simptomele pot apărea într-un număr de scenarii 1,3:

1. durere osoasă locală
2. masă de țesut moale care are ca rezultat:
   • compresia directă a structurilor adiacente de către masa de țesut moale extraosoasă (de ex.ex. compresie medulară)
   • masă palpabilă
   • deformitate
3. fractură patologică

În majoritatea cazurilor, diagnosticul de boală metastatică este deja cunoscut. Dacă nu există un primat cunoscut sau există o incertitudine în ceea ce privește diagnosticul (de exemplu, nu există metastaze cunoscute; apariții imagistice neobișnuite), atunci o biopsie osoasă poate permite, de obicei, diagnosticul definitiv.

Investigațiile de laborator au o valoare limitată, dar vor demonstra adesea o creștere a calciului seric și a fosfatazei alcaline 1,3. Creșterea excreției de hidroxiprolină poate fi, de asemenea, prezentă 3.

Patologie

Calea majoră de răspândire a tumorii în os este hematogenă, deși se observă, de asemenea, răspândirea limfatică (de exemplu, tumorile pelviene care se răspândesc în ganglionii para-aortici și apoi direct în os cf. răspândirea hematogenă mai frecventă din aceleași tumori) 3. Deși extinderea directă a tumorilor în os nu este, de asemenea, rar întâlnită (de exemplu, tumorile cavității bucale în mandibulă sau tumorile Pancoast în prima coastă sau în vertebrele toracice superioare), aceasta nu este, de obicei, ceea ce se consideră boală metastatică ref.

Indiferent de calea de răspândire, metastazele duc atât la pierderea de os, cât și la formarea de os, în cantități variabile. Prima se datorează cel mai probabil distrugerii enzimatice directe și activării osteoclastelor. Cea de-a doua se poate datora formării de os stromal (formarea de os în interiorul substratului tumoral; cazul metastazelor cancerului de prostată) sau formării de os nou reactiv, care reprezintă răspunsul osului normal adiacent la prezența tumorii și este similar cu formarea calusului. 3.

Distribuție

Distribuția metastazelor scheletice reflectă aproximativ distribuția măduvei roșii, probabil reflectând fluxul sanguin crescut în măduva roșie comparativ cu măduva galbenă. Astfel, metastazele se găsesc de obicei în:

• vertebrele
  • în special în corpul vertebral posterior, extinzându-se în pediculi (vezi: metastazele vertebrale)
• bisturiu
• femur proximal
• humerus proxim
• craniu

Metastazele distale până la cot și genunchi sunt net neobișnuite (vezi metastazele distale ale scheletului apendicular).

Caracteristici radiografice

Metastazele scheletice incită invariabil un amestec de resorbție osoasă și de formare osoasă și pot lua astfel unul dintre cele trei modele, în funcție de procesul dominant:

1. metastaze litice
2. metastaze sclerotice
3. mixt de metastaze litice și sclerotice

În plus, metastazele pot avea caracteristici morfologice diferite:

• difuze
• focale
• expansibile (vezi: metastaze osoase blow-out)

Radiografie simplă

Ca și în cazul altor leziuni osoase, metastazele scheletice pot fi dificil de identificat pe radiografiile simple, deoarece este necesară o pierdere minerală osoasă extinsă (30-50%) înainte ca pierderea de densitate să fie vizibilă radiografic 1.

În multe alte cazuri, leziunea este vizibilă datorită distrugerii cortexului sau a prezenței unei scleroze vizibile.

Este important de reținut că, spre deosebire de tumorile osoase primare, în general metastazele nu incită nicio reacție periostală sau doar o reacție periostală limitată. Excepția ocazională de la această regulă generală include cancerul de prostată, unele tumori maligne gastrointestinale, retinoblastomul și neuroblastomul 3.

CT

CT nu are un rol în evaluarea primară a prezenței metastazelor (cu excepția zonelor greu de imaginat, cum ar fi coloana vertebrală), dar este excelentă în definirea gradului de afectare osoasă și pentru a ajuta la evaluarea riscului de fractură patologică.

MRI

MRI corp întreg nu este utilizat pe scară largă, dar este foarte sensibil la înlocuirea măduvei osoase normale 2.

Medicină nucleară

Scintigrafia osoasă

Scanarea osoasă este cea mai sensibilă modalitate de imagistică de rutină pentru a încerca să identifice atât leziunile sclerotice, cât și cele litice 1. În cele mai multe cazuri, ele demonstrează o captare crescută (hot spot), deși ocazional (în cazul leziunilor pur litice foarte agresive) poate fi vizibil un defect fotopenic (cold spot). O superscanare este, de asemenea, un model posibil în cazul în care boala metastatică difuză extinsă determină o creștere uniformă a captării 3.

Tratament și prognostic

În general, tratamentul poate fi considerat sistemic (de exemplu, chimioterapie sau terapie hormonală) sau local (de exemplu, radioterapie sau chirurgie). Managementul durerii este, de asemenea, adesea o parte importantă a gestionării pacienților cu metastaze scheletice.

O regulă de bază este că există un risc ridicat de fractură patologică dacă leziunea este dureroasă, are >2,5 cm și implică >50% din os. Există sisteme de clasificare mai formale, deși implicarea crescândă a corticalei este probabil cel mai important factor 4,5:

• Clasificarea lui Mirels
• Criteriile lui Harrington

Nu se poate face o singură afirmație în ceea ce privește prognosticul pacienților cu metastaze scheletice, deoarece acesta va varia foarte mult în funcție de tumora primară.

Diagnostic diferențial

Nu există, din nefericire, caracteristici specifice ale metastazelor, deși adesea diagnosticul este direct în contextul unei malignități avansate cunoscute și al unor leziuni multiple.

Când nu există antecedente de malignitate, dar leziunile litice sunt multiple la un pacient în vârstă, principalul diagnostic diferențial este mielomul multiplu.

Când nu sunt prezente trăsături utile (cu alte cuvinte, o leziune solitară la un pacient care altfel se presupune că se simte bine) trebuie să se ia în considerare numeroase entități:

• tumoare benigne și maligne
• infecție
• traumatism
• osteonecroză

Diferențialul poate fi restrâns în funcție de aspecte și localizări specifice:

• metastaze osoase litice
• metastaze osoase sclerotice
• metastaze osoase mixte litice și sclerotice
• leziune osoasă expansivă
• leziuni solitare
  • leziune osoasă sclerotică solitară
  • leziune osoasă lucitoare solitară: MAȘINI DE FOC este un loc bun pentru a începe
  • leziune osoasă lucitoare solitară a craniului

.