Neoplasme benigne ale vulvei | GLOWM
Condyloma Acuminatum
Infecțiile cu papilomavirus uman (HPV) ale vulvei sunt evenimente clinice frecvente. Infecțiile cu HPV sunt clasificate ca fiind clinice sau subclinice, în funcție de infectivitatea virusului și de răspunsul epiteliului afectat. Expresia tipică este o leziune epitelială papilară moale, de culoare alb-roz, papilară. Aceste leziuni pot apărea izolat sau în grupuri care pot deveni confluente (Fig. 1). Localizările vulvare obișnuite sunt prepuțul, vestibulul și corpul perineal. Locurile perianale și anale sunt, de asemenea, observate frecvent.
Fig. 1. Condilomata acuminată vulvară multiplă.
Deși există mai mult de 60 de subtipuri de HPV, relativ puține afectează vulva.1 Subtipurile de HPV care sunt cel mai frecvent întâlnite la nivelul vulvei sunt HPV 6 și HPV 11. HPV 2, virusul asociat verucilor epiteliale comune, este, de asemenea, întâlnit în epiteliul scuamos al vulvei.2 Subtipurile de HPV care sunt asociate cu o incidență mai mare de transformare malignă la nivelul colului uterin, în special HPV 16, 18, 31 și 35, pot fi prezente în leziunile vulvare.1 Incidența diagnosticului leziunilor HPV vulvare, vaginale și cervicale a crescut semnificativ în ultimele trei decenii.3 Această creștere se datorează parțial progreselor în tehnicile de diagnostic, cum ar fi reacția în lanț a polimerazei și tehnicile de hibridizare a ADN. Deși este dificil de estimat incidența sau prevalența infecției, procentele estimate de pacienți cu infecție clinică și subclinică cu HPV în unele populații universitare depășesc 40%.1 Nu există o metodă fiabilă de identificare a infecției subclinice sau latente. Chiar dacă se ia în considerare doar HPV-ul exprimat clinic, acesta este în prezent una dintre cele mai frecvente boli cu transmitere sexuală. Unele infecții cu HPV pot evolua spre neoplazia intraepitelială vulvară (VIN) și un segment chiar mai mic poate evolua mai departe spre carcinomul cu celule scuamoase franc invaziv al vulvei, dar majoritatea leziunilor se limitează la expresia cutanată a HPV, cunoscută sub numele de veruca venerică sau condilom. Stările de imunodepresie și sarcina sunt asociate cu mărirea și progresia leziunilor condilomatoase (Fig. 2).3
Fig. 2. Condilom acuminat hipertropic la o pacientă gravidă.
Histologic, condilomatele apar ca papiloame epiteliale cu acantoză și parakeratoză (Fig. 3). Unele celule epiteliale prezintă nuclei atipici și halouri perinucleare despre care se crede că sunt o manifestare a infecției cu HPV.2 Aceste celule sunt cunoscute sub numele de koilocite. Stroma subiacentă prezintă, de obicei, un răspuns inflamator ușor. Biopsiile leziunilor condilomatoase care sunt rezistente la tratament sau care au un aspect anormal trebuie să fie efectuate pentru confirmarea histologică a diagnosticului. Se poate face apoi diferențierea între condilomate și papilomatoza vulvară sau alte leziuni vulvare.
Fig. 3. Condilomate care prezintă acantoză, parakeratoză și modificări koilocitotice.
Tratamentul constă în distrugerea manifestărilor cutanate ale infecției cu HPV. Eradicarea virusului din epiteliu nu este posibilă din punct de vedere clinic. Controlul expresiei virale epiteliale poate fi realizat cu agenți topici, cum ar fi acidul tricloroacetic, acidul bicloracetic, podofilina sau derivații săi, sau 5-fluorouracilul (5-FU) topic. Crioterapia, vaporizarea cu laser și electroexcizia sau desecarea sunt alte metode de tratament. Administrarea intralesională sau sistemică a interferonului este o altă opțiune terapeutică care, de obicei, este rezervată pentru leziunile recalcitrante. Expresiile cutanate virale recurente sunt de obicei gestionate cu tratamente alternative sau combinații de tratamente.
Carcinomul verucos al vulvei apare ca un condilom mare sau ca o leziune suspectă de carcinom invaziv. Leziunea, descrisă pentru prima dată de Buschke și Lowenstein ca un condilom gigant,2 este asociată cu subtipul viral HPV 6.1 Carcinomul verucos poate implica zone mari ale vulvei și are o margine mai degrabă împingătoare decât infiltrativă. În mod caracteristic, este localizat la nivelul vulvei. Managementul se realizează cel mai bine prin excizie largă și evaluare postoperatorie atentă.
Neoplazia intraepitelială vulvară
Neoplazia intraepitelială vulvară este o leziune scuamoasă hiperplastică cu atipie care este limitată la epiteliu. VIN se împarte histologic în trei categorii: VIN I (displazie ușoară), VIN II (displazie moderată) și VIN III (displazie severă și carcinom in situ). Leziunile VIN sunt suficient de atipice pentru a fi considerate premaligne. Incidența progresiei către un proces invaziv malign este relativ scăzută (10% până la 15%), iar intervalul de timp pentru progresie se poate întinde pe mai mulți ani.4
Boala Bowen, VIN III și carcinom in situ sunt termeni sinonimi din punct de vedere clinic. Aceste leziuni apar ca îngroșări epiteliale hiperkeratozice, supraînălțate și frecvent pigmentate (Fig. 4). Ele apar de obicei la femeile care se află în decada a șasea sau mai mult; cu toate acestea, o vârstă mai mică nu exclude diagnosticul. Rezultatele biopsiei arată atipia epitelială pe întreaga grosime și activitate mitotică (Fig. 5). Zonele afectate pot fi asimptomatice sau excoriate în urma scărpinării. Orice leziune îngroșată, în relief sau hiperkeratozică observată în timpul examenului ginecologic trebuie luată în considerare pentru biopsie, indiferent de simptomele asociate. Leziunile vulvare pot fi multifocale; prin urmare, se sugerează biopsii multiple. S-a recomandat accentuarea leziunilor cu coloranți precum albastru de toluidină pentru a aborda natura multifocală a acestor leziuni. Albastrul de toluidină ar trebui să coloreze zonele de concentrare nucleară care sunt asociate cu VIN III; cu toate acestea, majoritatea leziunilor sunt hiperkeratozice, iar suprafața de keratină împiedică pătrunderea colorantului în nucleele epiteliale. O abordare mai eficientă este aplicarea pe vulvă a unei soluții diluate de acid acetic. Zonele de exprimare a VIN și HPV devin acetoalbe după înmuiere timp de câteva minute.4 Vulva poate fi apoi examinată cu o lentilă de mărire sau cu un colposcop. În acest mod, modificările epiteliale subtile sunt mai ușor de identificat.
Fig. 4. Carcinom in situ care prezintă îngroșarea epitelială pigmentată hiperkeratozică.
Fig. 5. Carcinom in situ care prezintă atipia epitelială în tot stratul epitelial.
Boala Bowen sau VIN III trebuie tratată prin excizie chirurgicală, cu laser sau electrică.4 Este de preferat să se îndepărteze leziunea cu o tehnică care să ofere țesut pentru un studiu histologic ulterior. Utilizarea 5-FU sau a interferonului sistemic a avut o complianță și un succes marginal.3,5 Excizia chirurgicală cu evaluarea marginilor rămâne opțiunea de management preferată. Se sugerează o urmărire atentă pentru a evalua recurența.
Papiloza bubenoidă are o prezentare clinică și patologică similară cu cea a VIN III. Apare la pacienții din a doua, a treia și a patra decadă a vieții. Se exprimă ca leziuni papilomatoase multiple care pot implica mai multe zone ale vulvei.3,4 Aceste leziuni sunt asociate cu infecțiile cu HPV. Rezultatele biopsiei arată o atipie epitelială cu modificări koilocitotice ale HPV. Progresia către o tumoare malignă invazivă apare în cazuri rare, cum ar fi la pacienții imunodeprimați sau imunocompromiși. Managementul este conservator, cu excepția cazului în care sunt prezente modificări premaligne. Leziunile premaligne sunt tratate într-un mod similar cu VIN.
Carcinom cu celule bazale
Carcinoamele cu celule bazale sunt de obicei asimptomatice până când sunt suficient de mari pentru a fi observate de către pacient sau până când apar ulcerații și sângerări. Tumora este fermă, cu margini rulate, și cel mai adesea se găsește pe labiile mari ale femeilor aflate la postmenopauză. Metastazele sunt rare. Managementul constă în excizia largă a tumorii cu margini adecvate. Evaluarea pentru metastaze trebuie luată în considerare în cazul în care proba excizată prezintă invazia grăsimii subcutanate, o grosime a tumorii mai mare de 1 cm sau implicarea uretrei sau a vaginului. Carcinoamele bazocelulare reprezintă 2% până la 4% din neoplaziile benigne ale vulvei.6
Histologic, aceste tumori prezintă o palisadă periferică a celulelor bazale la marginile epiteliale. Restul tumorii are celule apropiate, uniforme, cu nuclee bazofile și citoplasmă puțină. Cifrele mitotice sunt frecvente. Aceste tumori sunt invazive la nivel local; prin urmare, este necesar un studiu amănunțit al întregii leziuni. Marginile, în special, trebuie să fie evaluate și raportate pentru adecvare. Marginile mai mici de 4 mm prezintă un risc mai mare de recidivă.
Acrochordon
Polipoamele fibroepiteliale sunt frecvente în epiteliul vulvar. Aceștia sunt denumiți tag-uri cutanate. Nu există un potențial malign pentru această leziune. Sunt structuri moi, de culoare carne, polipoide. Anexele cutanate și părul nu sunt caracteristice acrochordonului. Terapia constă în excizia locală a leziunilor simptomatice.
Histologic, acrochordonul este descris ca o tulpină fibrovasculară cu epiteliu scuamos hiperkeratotic matur. Anexele epidermice sunt rare, iar modelul vascular poate fi accentuat.
Hidradenomul
Hidradenomul este o tumoră a glandelor sudoripare apocrine. Unele pot avea o origine în glandele sudoripare ecrine. De obicei, au un diametru mai mic de 1 cm și apar pe fața medială a labiilor mari (Fig. 6). Leziunile sunt ferme și se pot mișca liber. Pot apărea ulcerații și durere dacă leziunea se conectează cu suprafața epitelială. Tratamentul este excizia chirurgicală.
Fig. 6. Hidradenomul vulvei.
Histologic, hidradenomul are spații chistice care sunt căptușite cu celule columnare. Leziunea se caracterizează în continuare prin numeroase pliuri complexe, structuri papilare și proliferare glandulară pronunțată (Fig. 7). Această leziune poate fi confundată cu adenocarcinomul. Caracteristicile distinctive ale hidradenomului includ lipsa pleomorfismului, stivuirea celulelor și conformitatea nucleară.
Fig. 7. Hidradenomul vulvei ( × 25)
Siringomul
Siringomul este un hamartom mic și benign al glandelor sudoripare ecrine. De obicei, sunt prezente leziuni multiple și pot apărea în mai multe locuri pe corp. Leziunile sunt asimptomatice și nu este necesar niciun tratament, cu excepția cazului în care apare durere sau prurit.7
Microscopic, acestea sunt tumori ale canalelor glandelor sudoripare dilatate și chisturi căptușite cu celule cuboidale benigne (Fig. 8). Este prezent un răspuns inflamator minim, cu excepția cazului în care chisturile se rup.
Fig. 8 . Siringom Se observă numeroase canale dilatate ale glandelor sudoripare ( × 35).
Tumori vulvare pigmentate
Lesiunile vulvare pigmentate apar la 10% până la 12% din totalul femeilor. Două procente au modificări pigmentare cu caracteristici premaligne. Leziunile pigmentate benigne sunt clasificate ca lentigine, melanoză vulvară și nevi.
Lentiginele sunt macule mici (1 până la 4 mm), bine circumscrise. Ele apar la 3% până la 6% dintre femei. Lentiginele fac parte, de asemenea, din mai multe sindroame care includ mixomul atrial și alte defecte structurale și de conducere cardiacă (sindromul LAMB, sindromul LEOPARD).8 Nu este necesară nicio terapie.
Histologic, lentiginele sunt similare cu nevi joncționali. Există hiperplazie în epidermă și melanină crescută în stratul bazal al pielii. Atipia nucleară nu este observată în țesutul hiperplazic.
Melanoza vulvară este o leziune care este mai mare decât lentigo și are o margine neregulată. Din punct de vedere histologic, este prezent un număr crescut de melanocite și melanofage dermice. Sunt prezente depuneri de melanină în straturile epidermice bazale și suprabasale. Melanoza vulvară și lentiginele fac parte dintr-un spectru de modificări pigmentare ale vulvei. Este important să le distingem de melanoame prin efectuarea biopsiei unei zone reprezentative.
Nevii vulvari apar la 2% dintre femei. Nevii sunt clasificați ca fiind intradermici, joncționali și compuși. Nevul intradermic ia naștere în interiorul dermului (Fig. 9), iar nevul joncțional ia naștere din stratul bazal al epidermei (Fig. 10). Nevul compus are caracteristici atât ale nevilor intradermici, cât și ale nevilor joncționali (Fig. 11). Evaluarea histologică a melanocitelor în ceea ce privește arhitectura atipică și modificările citologice distinge nevii pigmentați de melanom. Nevii iritați sau sângerânzi trebuie extirpați. Un indice ridicat de suspiciune și utilizarea liberală a exciziei trebuie să facă parte din schema de management.
Fig. 9. Nevus intradermic. Celulele nevului sunt observate în dermul superior ( × 40)
Fig. 10. Nevus joncțional. Acest tip poate deveni malign ( × 50)
Fig. 11. Nevus compus. Celulele nevului se văd la joncțiunea dintre epidermă și derm și în dermul superior (× 50)
.