Operația de decompresie nervoasă poate inversa neuropatia piciorului

Operația de decompresie nervoasă poate inversa neuropatia piciorului

Similară operației pentru sindromul de tunel carpian, operația de decompresie nervoasă ajută la ameliorarea simptomelor neuropatiei periferice diabetice a piciorului și previne amputarea.

Operația de decompresie nervoasă poate fi utilizată în mod eficient pentru a trata durerea și complicațiile neuropatiei periferice diabetice (DPN), inversând simptomele de amorțeală și furnicături și, în cele mai multe cazuri, prevenind amputarea.

Acest articol va trece în revistă știința din spatele DPN și va explica modul în care această procedură chirurgicală poate fi benefică pentru pacienții dumneavoastră diabetici.

Etiologia DPN

În timp ce există multe ipoteze cu privire la cauzele neuropatiei diabetice, toate au o temă în comun – și anume, DPN este o boală sistemică, progresivă și ireversibilă.1,2 Singura modalitate de a preveni DPN este un control adecvat al glicemiei. S-a stabilit că hiperglicemia este responsabilă de complicațiile vasculare, care au fost legate de dezvoltarea neuropatiilor la pacienții diabetici. O acumulare de sorbitol și fructoză în interiorul nervului, cauzată de o hiperglicemie necontrolată, modifică calea biochimică a aldose reductazei.

În plus, o creștere a nivelului de glucoză din sânge determină o legătură crescută a glucozei cu colagenul, rezultând produse finale de glicozilare avansată (AGE), care îngroașă țesutul conjunctiv atât al nervului, cât și al tunelului și constrâng locul anatomic pe care îl traversează.3

În 1978, Jakobsen a publicat un studiu de referință al efectului hiperglicemiei asupra nervului periferic – mai exact, expansiunea spațiului endoneurial în nervul sciatic al șobolanilor diabetici.4 Interesant este faptul că el a constatat modificări semnificative în nervul sciatic la necropsie. Nervii sciatici erau cu până la 50% mai mari ca suprafață a secțiunii transversale, prezentau un edem semnificativ, dar, în mod surprinzător, fibrele mari (A-α, A-β) erau încă bine mielinizate în cea mai mare parte. Din lucrarea sa s-au desprins câteva concepte foarte importante:

• Nervul periferic, care este supus hiperglicemiei, devine edematos și, prin urmare, este mai mare ca suprafață a secțiunii transversale
• Nervul are o capacitate mai mică de a se repara, deoarece există o încetinire a transportului anterograd și retrograd în axon
• Nervul este mai susceptibil la compresie
• Nervul rămâne relativ bine mielinizat în zonele în care nu există compresie focală.

Ce înseamnă acest lucru din punct de vedere clinic? În primul rând, știm că, dacă nervul este edematos, este mai probabil ca acesta să fie prins în tuneluri anatomice mici, neexpansibile sau în zone constrictive (figurile 1-7). Acest lucru a fost demonstrat atât la nivelul extremității superioare, cât și la nivelul piciorului și al gambei. De fapt, incidența sindromului de tunel carpian în populația generală din Statele Unite este de 2%, în timp ce la populația diabetică este estimată a fi între 14% și 30%.5

Ar putea această prindere fizică focală a unui nerv cauzată de o boală sistemică (diabet) să explice majoritatea simptomelor atribuite la DPN, mai degrabă decât o axonopatie adevărată în sine? Ar putea fi această prindere în capcană cauza gamei de simptome (durere, amorțeală, arsură, pierderea senzației etc.), care se manifestă ca „polineuropatie simetrică diabetică”?

Scepticul ar putea întreba cum pacientul cu diabet zaharat dezvoltă o distribuție de tip „ciorap” sau „mănușă” a neuropatiei sale de la o prindere în capcană focală. Dacă există doar o captare focală, ce reprezintă majoritatea simptomelor? Tabelul 1 enumeră patologia de compresie a nervilor periferici, ilustrând faptul că prinderea focală poate cauza simptome răspândite.

Tratamentul chirurgical al prinderii

Este bine documentat faptul că durerea și simptomele sindromului de tunel carpian pot fi ameliorate prin decompresia nervilor periferici la pacientul diabetic.6-12 În anii 1980, MacKinnon și Dellon au observat că majoritatea pacienților diabetici cu sindrom de tunel carpian și simptome de neuropatie periferică – cum ar fi amorțeala și furnicăturile la nivelul mâinilor – și-au recăpătat senzațiile după intervenția chirurgicală de decompresie a tunelului carpian.6 Durerea pacienților s-a ameliorat, de asemenea, dacă nu a fost complet eliminată.

Cercetătorii au continuat apoi să descopere că, dacă nervul ulnar și, ulterior, nervii senzitivi radiali, au fost decomprimați chirurgical, majoritatea acestor pacienți își recăpătau apoi senzația în restul distribuției lor anterioare „înmănușate” de „deficit senzorial polineuropatic”. Este ușor de vizualizat modul în care această combinație de comprimări ale nervilor periferici poate produce un efect de „mănușă”.6 Acești pacienți plăcut surprinși și mulțumiți au avut o altă întrebare pentru chirurgi. „Ce puteți face pentru picioarele mele?”. De ce nu s-ar aplica același concept și în cazul extremităților inferioare? Cu siguranță că nimic metabolic nu a fost schimbat prin intervenție chirurgicală!

Interesant este faptul că, atunci când au evaluat pacienții cu diabet zaharat după decompresia nervilor periferici de la extremitățile inferioare, Maloney și colab. au arătat o rată de succes predictiv de 88% pentru decompresia extremităților inferioare ale pacienților.13 Ceea ce s-a întâmplat a fost faptul că a fost eliberat blocajul focal al nervului (adevăratul generator de durere), iar durerea lor a dispărut sau a fost mult diminuată. O ameliorare senzorială imediată cu o funcție motorie îmbunătățită este adesea observată în unitatea de îngrijire acută postoperatorie după decompresia nervului.

Au existat numeroase cercetări privind efectele decompresiei nervilor periferici efectuate pentru tratamentul simptomelor DPN și, în special, decompresia tunelului tarsal.14,15 Într-un studiu mai recent, au fost observate efecte mai mari atunci când nervul peroneu comun a fost decomprimat în plus față de tunelul tarsal.16 Acest lucru înseamnă nu numai că DPN simptomatică poate fi tratată în mod eficient prin decompresia chirurgicală a nervului, dar și că decompresia chirurgicală poate preveni apariția complicațiilor DPN.17

Evaluare preoperatorie

Deși nu intră în scopul acestui articol de a discuta specificul tehnicilor chirurgicale, există câteva puncte pe care cititorul le-ar putea găsi utile. În primul rând, în unele grupuri de furnizori există o percepție greșită conform căreia nu este sigur să operezi un pacient cu diabet. Acest lucru pur și simplu nu este adevărat și, de fapt, se efectuează mai multe intervenții chirurgicale la picior la pacienții cu diabet decât la cei fără.

Este imperativ, totuși, ca starea vasculară a pacientului să fie evaluată și determinată ca fiind adecvată, de obicei cu un indice brahial al gleznei (ABI – raportul dintre tensiunea arterială din partea inferioară a picioarelor și tensiunea arterială din brațe) – de ≥0.7 (ceea ce reprezintă o perfuzie adecvată pentru a efectua o intervenție chirurgicală în condiții de siguranță, deși ABI normal este de 1,0 până la 1,2), cu pulsuri palpabile și puține modificări trofice la nivelul pielii.18 De fapt, această intervenție chirurgicală este acum implementată în regimurile chirurgicale de salvare a membrelor.19

În mod ideal, pacientului i se permite să meargă în aceeași zi cu intervenția, iar rata complicațiilor a fost foarte mică, cea mai frecventă complicație fiind o dehiscență parțială a plăgii, ușor de gestionat prin îngrijirea locală a plăgii.19

Cum se compară ratele de complicații ale chirurgiei piciorului cu cele ale îngrijirii convenționale la pacienții cu diabet? Cu alte cuvinte, poate intervenția chirurgicală de decompresie să prevină ulcerele și amputațiile? Într-un studiu de 2 ani privind ratele de infecție la 1.666 de pacienți diabetici într-un cadru de îngrijire gestionată, Lavery et al. au raportat că 151 de pacienți (9,1%) au dezvoltat 199 de infecții ale piciorului, aproape în mod universal asociate cu un ulcer sau o rană penetrantă, ceea ce a dus la o rată globală de spitalizare de 3,5 %.7%.20 Dezvoltarea ulcerelor profunde a crescut semnificativ ratele de amputație (P<0,001).

În comparație, un studiu privind 1.322 de operații de decompresie efectuate la 1.025 de pacienți cu diabet zaharat de către 36 de chirurgi diferiți a arătat o rată de internare de numai 0,8%.21 Datele pentru infecții nu au fost incluse în acest registru, dar în cei peste 12 ani în care am efectuat mai mult de 500 de astfel de intervenții chirurgicale în cabinetul nostru privat, nu a existat nicio internare în spital pentru infecție și mai puțin de 10 pacienți care au dezvoltat celulită locală minoră.

Aceasta se compară favorabil cu experiența raportată de Wukich et al, în care au fost evaluate cazuri chirurgicale consecutive – inclusiv pacienți non-diabetici fără neuropatie, pacienți non-diabetici cu neuropatie, pacienți cu diabet dar fără complicații diabetice și pacienți cu diabet care au avut cel puțin 1 complicație a diabetului.22 Autorii au constatat că rata globală de infecție a locului intervenției chirurgicale în acest studiu a fost de 3,1%. Dar atunci când au aprofundat datele, au constatat că ratele complicațiilor au fost mai mari la pacienții cu neuropatie și hemoglobină A1c ridicată, mai degrabă decât doar la cei cu diabet.

„Pacienții cu diabet complicat au avut un risc de 7,25 ori mai mare de infecție a locului intervenției chirurgicale în comparație cu pacienții non-diabetici fără neuropatie și un risc de 3,72 ori mai mare în comparație cu pacienții cu diabet necomplicat”, au scris autorii. „În ciuda acestui fapt, pacienții non-diabetici cu neuropatie nu au avut o rată semnificativ mai mare de infecție a locului de operație decât pacienții cu diabet necomplicat, iar frecvența infecției locului de operație în grupul cu diabet necomplicat nu a fost semnificativ diferită de cea a pacienților non-diabetici fără neuropatie. „22

Diagnosticul și evaluarea exactă sunt imperative, educația preoperatorie a pacienților este obligatorie, iar formarea formalizată în chirurgia nervilor periferici este o condiție prealabilă pentru siguranța pacienților și excelența rezultatelor. De asemenea, este imperativ să subliniem faptul că nu toți pacienții cu diabet zaharat cu simptome neuropatice sunt candidați pentru acest tip de intervenție chirurgicală și că un factor extrem de predictiv este un semn Tinel pozitiv la locurile cunoscute de compresie a tunelului fibro-osos.”

Evaluarea chirurgiei de decompresie

Revizuirile privind eficacitatea chirurgiei de decompresie ca tratament pentru neuropatia diabetică simptomatică au fost mixte. În 2006, Academia Americană de Neurologie (AAN) a efectuat o analiză a literaturii de specialitate privind decompresia chirurgicală și a concluzionat că „literatura de specialitate a relevat doar studii de clasa IV privind utilitatea acestei abordări terapeutice. Având în vedere dovezile actuale disponibile, această alternativă de tratament ar trebui să fie considerată nedovedită. „23

Cu toate acestea, literatura de specialitate relevă, de asemenea, studii foarte pozitive privind chirurgia de decompresie. Un mic studiu realizat de Aszmann et al. a comparat impactul intervenției chirurgicale asupra apariției ulcerelor și amputațiilor la un membru operat și neoperat la 50 de pacienți cu diabet. Autorii nu au raportat niciun ulcer sau amputație la piciorul decomprimat, comparativ cu 12 ulcere și 3 amputații la membrul contralateral, P <0,001.24

Într-un raport separat, Dellon a scris că „…au existat 15 studii revizuite de colegi care au folosit criteriile de includere de:

1. Prezența neuropatiei simptomatice
2. Semnul Tinel pozitiv peste tunelul tarsal demonstrând un loc de compresie
3. Nici un istoric anterior de ulcer sau amputație
4. Au folosit tehnica Dellon Triple Decompression.

Aceste studii au demonstrat ameliorarea durerii la 88% dintre pacienți și restabilirea senzației la 79% dintre pacienți. „25

Mai recent, Baltodano et al și Garrod et al au publicat recenzii, inclusiv literatura de specialitate care arată valoarea intervenției chirurgicale de decompresie în ameliorarea durerii, recuperarea senzorială și prevenirea ulcerului și amputației.26,27 Recenzia lui Baltodano et al din 10 studii a inclus 875 de pacienți cu diabet. Ameliorarea durerii >3 puncte pe scala analogică vizuală s-a produs la 91% dintre pacienți; sensibilitatea s-a îmbunătățit la 69%. Incidența ulcerațiilor/amputațiilor postoperatorii a fost semnificativ redusă în comparație cu incidența preoperatorie (P<0,0001).26

În 2010, Nickerson a prezentat constatări la fel de convingătoare.28 Cu siguranță, deși nu au fost randomizați, acești pacienți au servit drept proprii lor controale cu diete, stiluri de viață și control glicemic similare. Există o multitudine de studii care infirmă această sugestie de părtinire și efecte placebo de către AAN, deși este posibil ca acestea să nu fie studii de clasa I.18,19,25,29-39 Un studiu prospectiv efectuat de Zhang et al. pe 560 de pacienți cu decompresie a arătat o îmbunătățire semnificativă a vitezei de conducere nervoasă, a testelor senzoriale cantitative și a sistemului de scorare clinică Toronto pentru neuropatie. Chiar mai impresionant a fost ceea ce au constatat anchetatorii după 18 luni de urmărire: 37% dintre acești pacienți (208) aveau un ulcer de clasificare Wagner 1 înainte de operație. La 18 luni, cele câteva ulcere active preoperatorii se vindecaseră toate și nu existau recidive prezente la acești 208 pacienți.40

Este probabil ca semantica să fi jucat un rol în concluziile acestor subcomitete ale AAN, în sensul că, așa cum o știm, este imposibil să operezi DPN, dar este complet rezonabil să decompresezi un blocaj nervos focal suprapus peste DPN. Am propune ca AAN să ia în considerare aceeași întrebare pentru operația tunelului carpian la pacientul cu DPN. Ar fi concluzia lor că este „nedovedită” decomprimarea unui blocaj focal al nervului median? Noi nu credem că da.

În deceniul și mai mult de experiență cu această intervenție chirurgicală (SLB), am văzut o rată de revenire de 85% a pacienților operați care doresc decompresia celei de-a doua extremități. Nu există niciun argument că sunt necesare studii mai solide din punct de vedere științific pentru a aborda critica „medicinei bazate pe dovezi”. Acum, în sfârșit, apar studii de nivel 1. Macare van Maurick demonstrează cu un protocol randomizat, prospectiv, în cadrul unui pacient, că decompresia unilaterală prin tehnica Dellon ameliorează semnificativ durerea la nivelul extremității operate și, de asemenea, la nivelul piciorului contralateral.41

Constatări confirmative au fost prezentate recent la întâlniri medicale. La reuniunea anuală din 2016 a Societății americane pentru chirurgia nervilor periferici, Best et al. au prezentat rezultatele intervenției chirurgicale de decompresie la 33 de pacienți cu diabet zaharat care aveau un control bun al glucozei și polineuropatie senzorio-motorie periferică diabetică (DSP).42 Cercetătorii au constatat că „în acest studiu randomizat și controlat în orb, decompresia chirurgicală a nervilor peroneu comun, peroneu profund și tibial a redus semnificativ durerea la pacienții cu DPN (P = 0,04).”

Shai Rozen, MD, a prezentat rezultatele inițiale ale unui protocol de nivel 1 și mai puternic la reuniunile din 2015 ale Asociației chirurgilor de nervi extremitari și 2016 ale Colegiului american al chirurgilor de picior și gleznă.43 În prezentarea sa, pacienții cu DPN au fost randomizați la cea mai bună îngrijire neoperatorie sau la decompresie nervoasă plus cea mai bună îngrijire. Cazurile operatorii au avut picioare randomizate la decompresie unilaterală și intervenție chirurgicală falsă contralaterală cu doar incizii cutanate. Această dublă orbire a observatorilor și a pacienților în ceea ce privește picioarele de intervenție a produs dovezi puternice de ameliorare durabilă a durerii pentru picioarele decomprimate, foarte semnificative în comparație cu cazurile de control neoperate atât la 1 an, cât și la 4,5 ani.43

În mod interesant, durerea a scăzut semnificativ și la picioarele operate simulat, deși într-o măsură ceva mai mică decât la cele decomprimate. Acest lucru sugerează efecte la nivelul măduvei spinării sau molecule neuroactive circulante de leziune, ceea ce validează impresiile clinice anecdotice de efecte bilaterale doar cu decompresie unilaterală și confirmă observațiile similare ale lui Makere van Maurik.41 Așteptăm cu nerăbdare publicarea iminentă a studiilor Best și Rozen.

Rankin et al au extins multiplele rapoarte de protecție împotriva ulcerațiilor piciorului diabetic, a recidivelor și a amputațiilor ulterioare pentru a lua în considerare implicațiile economice ale acestora.44 Ei calculează că 1 miliard de dolari pe an în beneficii economice și societale ar fi disponibile până în al cincilea an dacă decompresiile nervoase ar fi aplicate în mod curent la cele 300.000 de ulcere neuropatetice ale piciorului diabetic care apar anual. Toate acestea s-ar acumula prin protecția împotriva recidivelor și evitarea nenumăratelor sale costuri. Astfel de economii ar putea fi chiar extinse prin aplicarea la unele situații neuro-ischemice45 și prin avortarea primelor ulcerații incipiente în cazurile selectate prin tehnologiile de screening care există deja.46

Concluzie

Decompresia chirurgicală pentru pacientul cu DPN și blocaj nervos focal suprapus sunt operații care schimbă vieți – și au salvat viețile pacienților nu numai de sechelele ulcerului și amputațiilor ulterioare, ci și de sinucidere. Cititorul este îndemnat să ia în considerare ramificațiile largi ale acestei intervenții chirurgicale în ceea ce privește reducerea sau eliminarea durerii pentru pacient, prevenirea ulcerelor diabetice și a amputațiilor, îmbunătățirea calității vieții și reducerea costurilor asistenței medicale. Este ușor să pui aceste lucruri în perspectivă atunci când efectuezi acest tip de operație pentru pacient și primești zilnic feedback pozitiv de la acești pacienți care suferă de simptome oribile și de complicații care le schimbă viața. Am îndemna orice furnizor care se întâlnește frecvent cu pacienți cu DPN, indiferent de specialitatea chirurgicală, să analizeze mai mult acest aspect. O resursă bună este Association of Extremity Nerve Surgeons (Asociația chirurgilor pentru nervii extremităților) și ghidurile lor publicate pe această temă. În cele din urmă, cititorul trebuie să recunoască faptul că, deși niciun chirurg nu este capabil să opereze DPN, suntem în mod clar capabili să decomprimăm blocajele nervoase suprapuse, despre care se știe că sunt predominante la pacienții cu diabet, și să ameliorăm simptomele care sunt cauzate de această compresie.

1. Bowker JH, Pfeifer MA. The Diabetic Foot (Piciorul diabetic). Ed. a 9-a. Philadelphia, PA: C V Mosby Co; 2001.
2. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D. Textbook of Diabetic Neuropathy.1st ed. (Manual de neuropatie diabetică. 1-a ediție). Stuttgart New York: Thieme; 2003.
3. Vinik AI. Neuropatia diabetică: patogeneză și terapie. Am J Med. 1999;107(2B):17S-26S.
4. Jakobsen J. Nervii periferici în diabetul experimental timpuriu: expansiunea spațiului endoneurial ca o cauză a creșterii conținutului de apă. Diabetologia. 1978;14(2):113-119.
5. Perkins BA, Bril V. Diagnosticul și managementul neuropatiei diabetice. Curr Diab Rep. 2002;2(6):495-500.
6. MacKinnon SE, Dellon AL. Chirurgia nervului periferic. Stuttgart New York: Thieme; 1988.
7. Brown E, Genoway KA. Impactul diabetului asupra rezultatelor în chirurgia mâinii. J Hand Surg Am. 2011;36(12):2067-2072.
8. Jenkins PJ, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. Rezultatul decompresiei tunelului carpian la pacienții cu diabet zaharat. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(6):811-814.
9. Mondelli M, Padua L, Reale F, Signorini AM, Romano C. Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(1):7-13.
10. Ozkul Y, Sabuncu T, Kocabey Y, Nazligul Y. Outcomes of carpal tunnel release in diabetic and non-diabetic patients. Acta Neurol Scand. 2002;106(3):168-172.
11. Thomsen NO, Cederlund R, Rosen I, Bjork J, Dahlin LB. Rezultatele clinice ale eliberării chirurgicale în rândul pacienților diabetici cu sindrom de tunel carpian: urmărire prospectivă cu controale potrivite. J Hand Surg Am. 2009;34(7):1177-1187.
12. Thomsen NO, Rosen I, Dahlin LB. Recuperarea neurofiziologică după eliberarea tunelului carpian la pacienții diabetici. Clin Neurophysiol. 2010;121(9):1569-1573.
13. Maloney CT Jr, Dellon AL, Heller C Jr, Olson JR. Capacitatea de prognostic a unui rezultat bun la eliberarea tunelului carpian pentru intervenția chirurgicală de decompresie la nivelul membrelor inferioare. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):559-567.
14. Dellon AL, Dellon ES, Seiler WA 4th. Efectul decompresiei tunelului tarsal la șobolanul diabetic indus de streptozotocină. Microchirurgie. 1994;15(4):265-268.
15. Kale B, Yuksel F, Celikoz B, Sirvanci S, Ergun O, Arbak S. Efectul diferitelor proceduri de decompresie nervoasă asupra funcțiilor membrelor distale la șobolanii diabetici induși de streptozotocină: optimism suplimentar în neuropatia diabetică. Plast Reconstr Surg. 2003;111(7):2265-2272.
16. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical Outcome of Peripheral Nerve Decompression in Diabetic and Nondiabetic Peripheral Neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
17. Melenhorst WB, Overgoor ML, Gonera EG, Tellier MA, Houpt P. Nerve decompression surgery as treatment for peripheral diabetic neuropathy: literature overview and awareness among medical professionals. Ann Plast Surg. 2009;63(2):217-221.
18. Knobloch K, Gohritz G, Vogt PM. Decompresia chirurgicală a gambei inferioare în polineuropatia diabetică dureroasă. Oper Orthop Traumatol. 2012;24(1):74-79.
19. Ducic I, Felder JM 3rd, Iorio ML. Rolul chirurgiei nervilor periferici în salvarea membrelor diabetice. Plast Reconstr Surg. 2011;127(Suppl 1):259S-269S.
20. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler MJ, Wendel CS, Lipsky BA. Factori de risc pentru infecțiile piciorului la persoanele cu diabet zaharat. Îngrijirea diabetului. 2006;29(6):1288-1293.
21. Dellon AL, Muse VL, Nickerson DS, et al. Prevenirea ulcerației, amputației și reducerea spitalizării: rezultatele unui studiu prospectiv multicentric al neurolizei tibiale la pacienții cu neuropatie diabetică. J Reconstr Microsurg. 2012;28(4):241-246.
22. Wukich DK, Crim BE, Frykberg RG, Rosario BL. Neuropatia și diabetul slab controlat cresc rata de infecție a site-ului chirurgical după intervenția chirurgicală la nivelul piciorului și gleznei. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(10):832-839.
23. Chaudhry V, Stevens JC, Kincaid J, So YT. Consultanță practică: utilitatea decompresiei chirurgicale pentru tratamentul neuropatiei diabetice: raport al Subcomitetului de evaluare terapeutică și tehnologică al Academiei Americane de Neurologie. Neurologie. 2006;66(12):1805-1808.
24. Aszmann O, Tassler PL, Dellon AL. Schimbarea istoriei naturale a neuropatiei diabetice: incidența ulcerului/amputării la nivelul membrului contralateral al pacienților cu o procedură de decompresie nervoasă unilaterală. Ann Plast Surg. 2004;53(6):517-522.
25. Dellon AL. Prevenirea neurochirurgicală a ulcerației și amputației prin decompresia nervilor periferici ai membrelor inferioare în neuropatia diabetică: actualizare 2006. Acta Neurochir Suppl. 2007;100:149-151.
26. Baltodano PA, Basdag B, Bailey CR, et al. The Positive Effect of Neurolysis on Diabetic Patients with Compressed Nerves of the Lower Extremities (Efectul pozitiv al neurolizei asupra pacienților diabetici cu nervi comprimați ai extremităților inferioare): A Systematic Review and Meta-analysis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2013;1(4):e24.
27. Garrod K LAS, McCabe S, Dellon A Lee. Prevention of Ulceration and Amputation, by Neurolysis of Peripheral Nerves in Diabetics with Neuropathy and Nerve Compression (Prevenirea ulcerațiilor și amputațiilor, prin neuroliza nervilor periferici la diabeticii cu neuropatie și compresie nervoasă): Decision-tree Utility Analysis. J Diabetes Metab. 2014;5(1):5.
28. Nickerson DS. Rata scăzută de recurență a ulcerului piciorului diabetic după decompresia nervului. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(2):111-115.
29. Aszmann OC, Kress KM, Dellon AL. Rezultatele decompresiei nervilor periferici la diabetici: un studiu prospectiv, orbit. Plast Reconstr Surg. 2000;106(4):816-822.
30. Baravarian B. Surgical decompression for painful diabetic peripheral nerve compression and neuropathy: a comprehensive approach to a potential surgical problem. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):621-635.
31. Barrett SL, Dellon AL, Fleischli J, Gould JS, Wang C. Metabolic and compressive neuropathy. Foot Ankle Spec. 2010;3(3):132-139.
32. Biddinger KR, Amend KJ. Rolul decompresiei chirurgicale pentru neuropatia diabetică. Foot Ankle Clin. 2004;9(2):239-254.
33. Dellon AL: Tratamentul neuropatiei diabetice simptomatice prin decompresia chirurgicală a nervilor periferici multipli. Plast Reconstr Surg. 1992;89(4):689-697.
34. Dellon AL: Neuropatia diabetică: revizuirea unei abordări chirurgicale pentru restabilirea senzației, ameliorarea durerii și prevenirea ulcerațiilor și amputațiilor. Foot Ankle Int. 2004;25(10):749-755.
35. Mazilu G, Budurca RA, Graur M, Stamate T. Surgical treatment of tarsal tunnel syndrome in diabetic neuropathy. Rev Med Chir Soc Med Nat Iași. 2012;116(1):128-134.
36. Rader AJ. Decompresia chirurgicală în neuropatia periferică diabetică a extremităților inferioare. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):446-450.
37. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical outcome of peripheral nerve decompression in diabetic and nondiabetic peripheral neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
38. Valdivia JM, Dellon AL, Weinand ME, Maloney CT Jr. Surgical treatment of peripheral neuropathy: outcomes from 100 consecutive decompressions. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):451-454.
39. Wood WA, Wood MA. Decompresia nervilor periferici pentru neuropatia diabetică la nivelul membrelor inferioare. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):268-275.
40. Zhang W, Li S, Zheng X. Evaluarea eficacității clinice a decompresiei multiple a nervilor extremităților inferioare în neuropatia periferică diabetică. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013;74(2):96-100.
41. Maurik JF, van Hal M, van Eijk RP, Kon M, Peters EJ. Valoarea decompresiei chirurgicale a nervilor comprimați la nivelul membrelor inferioare la pacienții cu neuropatie diabetică dureroasă: un studiu controlat randomizat. Plast Reconstr Surg. 2014;134(2):325-332.
42. Best T, Best CA, Best AA, Fera A. Surgical Peripheral Nerve Decompression for the Treatment of Diabetic Neuropathy of the Foot-A Randomized Controlled Trial. Prezentare la: American Society for Peripheral Nerve annual meeting; 15-17 ianuarie 2016; Scottsdale, AZ.
43. Rozen S. Peripheral Nerve Release in Diabetes: Tăiem pentru o vindecare? Prezentare la: Întâlnirea anuală a Colegiului American al Chirurgilor de Picior și Gleznă; 11-14 februarie 2016; Austin, TX.
44. Rankin TM, Miller JD, Gruessner AC, Nickerson DS. Ilustrarea implicațiilor de economisire a costurilor de decompresie a nervului extremității inferioare pentru a preveni recidiva ulcerației piciorului diabetic. J Diabetes Sci Technol. 2015;9(4):873-880.
45. Trignano E, Fallico N, Chen HC, et al. Evaluation of peripheral microcirculation improvement of foot after tarsal tunnel release in diabetic patients by transcutaneous oximetry. Microsurgery. 2016;36(1):37-41.
46. Yudovsky D, Nouvong A, Schomacker K, Pilon L. Assessing diabetic foot ulcer development risk with hyperspectral tissue oximetry. J Biomed Opt. 2011;16(2):026009.

(Ajutați pacienții să atingă obiectivele de dietă/greutate pentru a gestiona durerea)