Ortoestetică: One Solution to External Resorption

Ortoestetică: One Solution to External Resorption

Când pacienții se prezintă cu leziuni, care pot fi de etiologie carioasă, imunocompromisă sau traumatică, trebuie evaluate multe variabile înainte de a se putea pronunța un tratament definitiv. Opțiunile pentru dinții care au un prognostic îndoielnic pe termen lung din cauza resorbției interne sau externe1 includ stomatologia restaurativă, proteze parțiale fixe, proteze detașabile, implanturi cu extracție și implantare imediată sau implanturi cu un protocol etapizat.

Cu multitudinea de opțiuni disponibile, revine fiecărui practician sarcina de a educa pacientul în ceea ce privește prognosticul fiecărei opțiuni de tratament, precum și limitările tratamentului, și de a satisface obiectivele necesare ale pacientului.

Acest studiu de caz va evidenția o soluție de tratament bazată pe dovezi pentru un defect de resorbție externă provocator din punct de vedere estetic.

Raport de caz
O femeie în vârstă de 56 de ani s-a prezentat cu o clasificare ortodontică de clasa II, diviziunea 2. Ea avea diastemă distală la canini și un segment maxilar anterior retroclinat (figura 1). Ea făcuse albire săptămânală timp de peste 20 de ani. Ea a raportat că simțea o cornișă pe suprafețele linguale ale dinților anteriori maxilari, iar într-o zi cornișa a dispărut și a simțit „ceva ciudat” la nivelul liniei gingivale. Etiologia resorbției ei ar fi putut fi datorată activității de albire pe termen lung, deoarece ea nu a raportat antecedente de traume, ortodonție sau orice alt incident care să-i implice dinții anteriori.

Figura 1. O fotografie preoperatorie a pacientului cu fața întreagă (clasa II, diviziunea 2).	Figura 2. Vedere retractilă preoperatorie.
Figura 3. O fotografie preoperatorie a dintelui nr. 9, care arată resorbția internă.	Figura 4. O vedere de profil a zâmbetului, prezentând incisivii retroinclinați.

Figura 5. Vedere de profil dreapta, evidențiind o diastemă mare distală la nivelul dintelui nr. 6.

A prezentat o leziune resorbtivă externă pe lingualul dintelui nr. 9, care a fost evaluată ca având un prognostic pe termen lung de la corect la slab (vezi Inset la pagina 108). S-a făcut un bilanț pentru a evalua osul disponibil pentru un implant, un pilon și o coroană de restaurare. Incisivii retroclinați ai pacientei – împreună cu un biotip gingival subțire și un zâmbet gingival, împreună cu o nuanță aproape translucidă a smalțului – au necesitat evaluarea ortodonției cu (sau fără) o reabilitare cosmetică a dinților anteriori pentru a-i readuce dinții și zâmbetul la un nivel mai ideal de estetică, protejând în același timp un dinte nr. 9 (figurile 2 – 5).

Acest pacient a avut o discrepanță ortodontică și ortopedică, precum și un dinte anterior care a cedat secundar resorbției externe. Corecția ortodontică ar fi durat cel puțin 1,5 ani, iar forțele plasate pe dinți ar fi putut duce la alte modificări resorbtive și la pierderea unui dinte anterior.2

Figurile 6a – 6d. Fotografii cu file de umbră pentru laborator.

Figura 7. O matrice transparentă pull-down a fost realizată din wax-up-ul de diagnosticare și este prezentată aici peste dinți.

Extrageți dintele anterior, sau nu?
Complicații din cauza unghiului acut dintre implant și pilon
Înlocuirea implantului dintelui nr. 9, cu unghiul pilon/implant rezultat din cauza unei clasificări ortodontice de Clasa II, Diviziunea 2, ar fi făcut dificilă plasarea implantului și reabilitarea protetică. Mai mult, dacă ar fi fost luată în considerare plasarea implantului, biotipul gingival subțire, calitatea și cantitatea de os și linia zâmbetului înaltă ar fi făcut ca această reabilitare estetică să fie dificilă. În cele din urmă, albirea frecventă a pacientei și dificultatea de potrivire a nuanțelor au făcut ca reabilitarea estetică completă să fie o soluție mai previzibilă pentru aceste nenumărate probleme. Utilizarea mai multor ghiduri cromatice nu a putut aproxima o potrivire apropiată dacă s-a ales o soluție cu un singur dinte (Figura 6).

Figura 8a. Mușcătura de băț (Blu-Mousse ).	Figura 8b. Înregistrarea mușcăturii secvențiale (Blu-Mousse ).
Figura 9. Nuanța stumpf (butuc) a preparatelor.	Figura 10. O gardă retractoare de țesut este folosită pentru a proteja marginile preparatelor.

A fost solicitat un consult endodontic, a fost diagnosticată resorbția externă, iar pacientul a decis să încerce să salveze dintele prin terapie endodontică și reabilitare cosmetică. La încheierea tratamentelor menționate mai sus, urma să se realizeze și să se livreze o atelă nocturnă pentru a ajuta la prevenirea oricăror leziuni cauzate de bruxism sau parafuncție. Selectarea nuanțelor de smalț, ca parte a bilanțului preoperator, a fost finalizată înainte de pregătire, astfel încât smalțul să nu fie deshidratat. Au fost folosite mai multe ghiduri de nuanțe pentru a evalua o nuanță, o croma și o valoare naturală pentru dinții albiți cu care s-a prezentat. După ce au fost realizate fotografii cu filele standard de ghid de nuanțe și analizate (Figura 6), echipa de laborator a fabricat mai multe file de nuanțe personalizate care au fost, de asemenea, utilizate pentru evaluarea și finalizarea nuanțelor finale ale dinților și a transluciditații.

După ce a fost realizat un transfer de arc facial și au fost luate amprentele de alginat, a fost fabricat un wax-up de diagnostic (Glidewell Laboratories). O matrice transparentă pull-down a fost realizată peste un model din piatră al wax-up-ului și a fost folosită pentru a evalua dinții și pentru a crea un ghid de pregătire înainte de reducerea inițială a dinților (figura 7). Această matriță transparentă a fost umplută cu material temporar bis-acrilic (Integrity Multi-Cure ) și așezată ușor pe dinți. O mușcătură în băț, utilizând materialul de înregistrare a mușcăturii (Blu-Mousse ), a asigurat faptul că planul incisiv va fi paralel cu podeaua și paralel cu liniile interpupilare, precum și marcarea liniilor mediane pentru a oferi un mijloc de a începe procesul de verificare a mușcăturii noastre. Acest lucru a fost realizat prin stropirea cu Blu-Mousse pe suprafețele ocluzale și plasarea unui bolus suplimentar anterior față de dinții din față. Apoi, un aplicator cu vârf de bumbac a fost răsucit în Blu-Mousse și nivelat în timp ce pacientul privea direct la medic, astfel încât să fie paralel cu linia interpupilară. S-a realizat, de asemenea, un master bite secundar care a fost modificat după fiecare 2 sau 3 preparate.

Rezorbție internă: Etiologie, biologie, tratamente și o trecere în revistă a literaturii

Ariel S. Winter

Pierderea de țesut dur dentar, cum ar fi dentina și cementul, datorită activității odontoclastice, este cunoscută sub numele de resorbție cervicală externă (ECR). ECR este cel mai puțin înțeles dintre fenomenele de resorbție. A fost descrisă ca resorbție cervicală invazivă, odontoclastom, resorbție cervicală periferică și resorbție radiculară externă subepitelială, pentru a numi doar câteva.3-6

Se crede că etiologia ECR provine din deteriorarea stratului protector de cement de sub atașamentul epitelial. Apoi are loc o migrare a osteoclastelor care resorb suprafața radiculară și pot migra sub și în coroana clinică. În acest caz, nu existau antecedente de traumatisme, ortodonție, albire intracoronară sau terapie parodontală, care au fost toate sugerate ca fiind cauze ale ECR. Cu toate acestea, această pacientă s-a angajat în albirea extensivă a dinților săi vitali, iar acest lucru ar fi putut fi una dintre etiologiile procesului de resorbție.3,7

Albirea intracoronară a fost documentată ca factor de predispoziție pentru ECR. Mecanismul prin care se întâmplă acest lucru, conform lui Rotstein et al,7 este că defectele din CEJ ar putea avea ca rezultat scăparea peroxidului de hidrogen din camera pulpară a unui dinte tratat endodontic către suprafața externă a dintelui prin tubuli dentinari care pot denatura dentina și provoca un răspuns imunologic resorbtiv. Se poate extrapola faptul că albirea prelungită timp de mulți ani cu ajutorul tăvilor de albire ar putea, de asemenea, să irite suprafețele radiculare expuse, ducând la ECR prin același mecanism și la răspunsul imunologic rezultat.4,8 Prin urmare, albirea prelungită poate crea aceleași probleme de resorbție ca și albirea intracoronară (dar acest lucru necesită investigații suplimentare).

Diagnosticul de ECR începe, de obicei, cu o pată roz în care țesutul moale a invaginat în defectul din interiorul cementului. Pacientul a avut o decolorare roz pe lingualul dintelui nr. 9 care a fost detectată la rechemarea de rutină. Pacientul a fost trimis la un endodontist care a folosit în continuare radiografii și CBCT pentru a localiza leziunea. Dintele a fost tratat cu terapie endodontică și agregat de trioxid de trioxid mineralizat (MTA) pentru a opri leziunea și pentru a oferi o zonă protectoare pentru lipire înainte de realizarea restaurărilor cu acoperire totală.

Diagnosticarea ECR de la caria radiculară se poate face clinic prin observarea faptului că defectul nu a fost lipit de un explorator și nu erau prezente carii. Baza leziunii a fost dură și fermă, cu un sunet distinct la răzuirea dentinei față de caria moale.

Utilizarea radiografiilor cu tehnica paralaxei poate ajuta și mai mult la distincția dintre resorbția externă și cea internă. În cazul unui defect de resorbție internă, leziunea rămâne centrată în interiorul canalului, indiferent de unghiul de expunere la raze X. Defectul ECR se va deplasa pe măsură ce capul tubului cu raze X este deplasat.2,9,10 În diagnosticarea ECR, se recomandă efectuarea de radiografii din mai multe unghiuri pentru a confirma leziunea în locațiile mezială, bucală și distală pentru a evita suprapunerea peste canal. În cazul resorbției externe, canalul radicular poate fi încă urmărit în ciuda suprapunerii leziunii peste sistemul de canale.11 Tratamentul ECR depinde de localizarea, severitatea și extinderea leziunii.12 Utilizarea CBCT pentru diagnosticarea și urmărirea ECR este în creștere și poate fi deosebit de importantă atunci când se diagnostichează ECR pe suprafețele labiale și linguale ale rădăcinilor.13,14

Clasificarea ECR
ECR poate fi clasificată, conform lui Heithersay,3 după cum urmează: Leziunile de clasa I sunt leziuni mici, cu penetrare minimă în dentină. Leziunile de clasa II sunt leziuni resorbtive bine definite, invazive, care sunt aproape de camera pulpară coronară, dar cu o răspândire radiculară mică. Leziunile de clasa III sunt mai profunde, invadând dentina coronară și extinzându-se în treimea coronară a structurii radiculare. Leziunile de clasa IV sunt leziuni mari care se extind mult dincolo de treimea coronară sau de o treime AG a canalului radicular. Prin definiție, defectele de Clasa IV sunt nerestaurabile și au un prognostic slab (vezi Tabelul 1. Resorbția externă).

Opțiunile de tratament includ:
1. Niciun tratament și monitorizarea leziunii
2. Extracția imediată sau întârziată cu prezența simptomelor
3. Erupția ortodontică forțată
4. Restaurarea leziunilor cu terapie endodontică dacă leziunea pătrunde în camera pulpară sau în canal

Pacientul de față a prezentat o malocluzie de Clasa II, Diviziunea 2 și ocluzie traumatică cu o dentiție sever retroclinată. Erupția forțată, precum și intervenția ortodontică, a fost exclusă, deoarece aceste forțe ar putea exacerba procesul resorbtiv. Dimensiunea acestei leziuni, o leziune de clasa II conform lui Heithersay,3 a pătruns aproape de pulpa coronară cu o leziune resorbtivă bine definită care nu a pătruns în structura radiculară radiculară (figurile 21 și 22).Heithersay3 a raportat o rată de succes de 100% în tratamentul leziunilor ECR de Clasa I și II și o rată de succes de 77,8% în cazul leziunilor de Clasa III.

Natura, localizarea și dimensiunea leziunii au permis endodontologului să trateze dintele și să repare defectul cu MTA înainte de reabilitarea protetică. A existat suficientă structură dentară pentru a permite o ferulă de cel puțin 4,0 mm care a facilitat utilizarea coroanelor din ceramică integrală pentru a proteja defectul ECR.

Pregătirile au fost finalizate pe partea dreaptă a pacientului, lăsând dinții nr. 8 și 9 nepregătiți pentru a asigura o oprire anterioară pozitivă. Apoi, mușchiul principal a fost tăiat, Blu-Mousse a fost injectat, iar mușchiul a fost așezat pentru a înregistra dinții nou pregătiți. Înregistrarea mușcăturii Blu-Mousse a fost tăiată cu grijă, iar procedura a fost repetată pe partea stângă a pacientului. În continuare, dinții nr. 8 și 9 au fost pregătiți și (din nou) mușcătura a fost reazemată astfel încât să existe o mușcătură segmentară, precum și o mușcătură în baston neatinsă pentru ca echipa de laborator să o folosească pentru verificarea înregistrării mușcăturii (Figura 8). Nuanțele dentinei au fost apoi capturate cu fotografii care au inclus filele de ghidaj cromatic (Figura 9). Observați respectul care a fost acordat țesuturilor prin retracția atentă prin utilizarea instrumentelor de retracție gingivală. Nu numai că au fost prezervați zemții gingivali, dar anatomia interproximală a papilelor a fost menținută cu ajutorul unor gărzi de retracție gingivală (Tanaka Dental) (Figura 10).

Provizorii au fost realizați prin injectarea unui material provizoriu bis-acrilic (Integrity Multi-Cure) într-o matrice de chit (Sil-Tech ) (Figura 11) realizată din wax-up-ul de diagnostic aprobat.

Capacitatea de a realiza o reabilitare estetică predictibilă necesită ca țesuturile moi să aibă timp să se vindece și să se maturizeze. Acordarea unui „test drive” pentru restaurările provizorii permite pacienților să evalueze estetica, fonetica și funcția înainte de așezarea restaurărilor definitive și, în plus, permite obținerea unui șablon confirmat intraoral pentru restaurarea prototipică (figura 12). Acest material bis-acrilic fotopolimerizabil sau cu dublă polimerizare este rezistent, căpătând o strălucire ridicată odată ce este șlefuit. Figura 13 arată conturul restaurărilor înainte de glazurare și polizare.

Figura 11. Matricea Sil-Tech Putty (Ivoclar Vivadent) cu materialul provizoriu Integrity Multi-Cure (Dentsply Sirona Restorative).	Figura 12. Țesut vindecat, după o lună în provizorat.
Figura 13. Provizorii, înainte de colorare și glazurare.	Figura 14. S-a luat o amprentă de polisiloxan de vinil (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ) a preparatelor.
Figura 15. Coroane din disilicat de litiu (IPS e.max ) în ziua cimentației.	Figura 16. O fotografie postoperatorie la 3 ani a restaurărilor din disilicat de litiu (IPS e.max).

Figura 17. Vedere ocluzală a restaurărilor în vârstă de 3 ani.

Provizoarele fabricate cu grijă au permis realizarea unor mese de ghidare anterioare personalizate pentru a recrea contururile linguale adecvate în protezele provizorii aprobate și în restaurările finale. Utilizarea unei tehnici cu două cordoane, a unui material de calitate din polisiloxan de vinil (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ) care prezintă hidrofilicitate și rezistență ridicată la rupere, precum și a unui timp de lucru care oferă operatorului 5 minute pentru a injecta cu atenție materialul într-o aplicație de spălare/coș a permis obținerea unei amprente excelente (figura 14). În plus, o mușcătură în baston, o mușcătură principală și fotografii ale stumpfului (cioturilor) și ale culorii smalțului au oferit echipei de laborator dentar tot ce era necesar pentru a crea restaurările ideale.

Imediat după cimentare, restaurările din disilicat de litiu stratificat (IPS e.max ) au prezentat o simetrie a formei și a funcției, fără sângerări și cu țesuturi gingivale bine vindecate (figurile 15-18). Cu toate acestea, deoarece acest caz nu poate fi declarat ca fiind o rezolvare cu succes a problemei acestui pacient fără a demonstra longevitatea muncii realizate, fotografiile postoperatorii la 3 ani sunt împărtășite aici pentru a documenta echilibrul morfologic, ghidarea bilaterală a caninilor (așa cum a fost proiectată și testată în restaurarea provizorie) și ghidarea anterioară obținută pentru pacient (figurile 19 și 20). Contururile țesuturilor moi ale pacientului au rămas stabile, iar vederea ocluzală prezintă contururi normalizate și menținerea integrității cuspidale. Pacienta a fost la fel de mulțumită de estetica reabilitării sale la 3 ani postoperator ca și atunci când a fost cimentată pentru prima dată (figurile 16-20). Radiografia periapicală și CBCT, realizate la 3 ani după operație, demonstrează lipsa de răspândire a ECR, precum și acoperirea intimă de către coroanele complet ceramice (IPS e.max) (figurile 21-22). Fotografiile la 3 ani postoperator împărtășite aici demonstrează reabilitarea cosmetică bine întreținută a acestui caz complex și compromis din punct de vedere estetic (Figura 23).

Figura 18. Vederea zâmbetului la 3 ani postoperator.	Figura 19. Dreptul de ghidare al caninului la 3 ani postoperator.

Figura 20. Ghidajul canin stâng la 3 ani postoperator.

Figura 21. Radiografia periapicală la 3 ani postoperator, realizată după repararea resorbției și restaurare.	Figura 22. Un CBCT care arată amploarea resorbției cervicale externe de clasa II.

Figura 23. Fotografii pre și postoperatorii ale reabilitării cosmetice.

COMENTARII DE ÎNCHEIERE
Câțiva pacienți au probleme estetice care nu se pretează ușor la terapia cu implanturi din cauza poziției nefavorabile a dinților. Mentalitățile creative pot oferi adesea soluții care vor masca malpozițiile ortodontice sau ortopedice, facilitând în același timp rezultatele estetice dorite.

Dacă acest caz ar fi fost restaurat cu un implant cu un singur dinte sau modul în care a fost restaurat cu un tratament endodontic, o restaurare cu resorbție cervicală externă (ECR) și coroane tradiționale depinde de pregătire, îndemânare, filozofie și judecată. Cu toate acestea, atunci când se iau în considerare și dorințele estetice ale pacientului, soluțiile devin mai mult centrate pe pacient. Acum, dacă incisivul central eșuează, nuanța dinților a fost deja documentată și înregistrată, iar o filă de culoare din porțelan personalizată a fost fabricată și păstrată pentru a imita cea mai dificilă nuanță de porțelan a ei. Unghiul și profilul de emergență al dintelui nr. 9 este un unghi și un profil de emergență pozitiv, astfel încât va facilita reabilitarea implantului fără a fi nevoie să se creeze în viitor un unghi acut între implant și pilon.

În cele din urmă, și poate cel mai important, a fost creată o ghidare protectoare a caninului care va deschide calea pentru o restaurare de succes a implantului fără ocluzie traumatică sau parafuncție, așa cum a prezentat inițial. Așadar, scena a fost pregătită pentru succes și, în cazul unui eșec viitor, suntem încă pregătiți pentru succes în cazul în care va fi necesară o reabilitare cu implant. Nu uitați, dacă nu se planifică, un caz poate eșua. Acest articol demonstrează modul în care stomatologia modernizabilă15 poate fi integrată într-un plan de tratament actual pentru a ajuta pacientul să obțină rezultate previzibile acum și în viitor, în cazul în care proiectul inițial eșuează.

Evaluarea literaturii de specialitate privind ECR a oferit o etiologie convingătoare a leziunii acestui pacient, precum și o analiză bazată pe dovezi a opțiunilor de tratament protetic. Această pacientă a fost instruită să nu-și mai albească dinții și să poarte apărătoarea bucală pentru a preveni parafuncția care ar putea compromite succesul reabilitării sale estetice și funcționale.

2. Hamilton RS, Gutmann JL. Relațiile endodonție-ortodonție: o trecere în revistă a provocărilor legate de planificarea integrată a tratamentului. Int Endod J. 1999;32:343-360.
3. Heithersay GS. Caracteristici clinice, radiologice și histopatologice ale resorbției cervicale invazive. Quintessence Int. 1999;30:27-37.
4. Heithersay GS. Resorbția cervicală invazivă: o analiză a potențialilor factori predispozanți. Quintessence Int. 1999;30:83-95.
5. Heithersay GS. Resorbția cervicală invazivă în urma unui traumatism. Aust Endod J. 1999;25:79-85.
6. Heithersay GS. Tratamentul resorbției cervicale invazive: o analiză a rezultatelor folosind aplicarea topică a acidului tricloroacetic, chiuretaj și restaurare. Quintessence Int. 1999;30:96-110.
7. Tronstad L. Aspecte endodontice ale resorbției radiculare. În: A: Tronstad L. Endodonție clinică: A Textbook. 2nd ed. Stuttgart, Germania: Thieme; 2002:146-156.
8. Rotstein I, Torek Y, Misgav R. Effect of cementum defects on radicular penetration of 30% H2O2 during intracoronal bleaching. J Endod. 1991;17:230-233.
9. Andreasen FM, Sewerin I, Mandel U, et al. Evaluarea radiografică a cavităților de resorbție radiculară simulate. Endod Dent Traumatol. 1987;3:21-27.
10. Gulabivala K, Searson LJ. Diagnosticul clinic al resorbției interne: o excepție de la regulă. Int Endod J. 1995;28:255-260.
11. Gartner AH, Mack T, Somerlott RG, et al. Differential diagnosis of internal and external root resorbtion. J Endod. 1976;2:329-334.
12. Schwartz RS, Robbins JW, Rindler E. Managementul resorbției cervicale invazive: observații din trei cabinete private și un raport de trei cazuri. J Endod. 2010;36:1721-1730.
13. Heithersay GS. Resorbția cervicală invazivă. Endod Topics. 2004;7:73-92.
14. Patel S, Dawood A. The use of cone beam computed tomography in the management of external cervical resorption lesions. Int Endod J. 2007;40:730-737.
15. Patel S, Ford TP. Este resorbția externă sau internă? Dent Update. 2007;34:218-229.
16. Winter R. Upgradeable dentistry: part 1. Dent Today. 2009;28:82-87.

Lectură sugerată
Brosh T, Pilo R, Sudai D. The influence of abutment angulation on strains and stresses along the implant/bone interface: comparison between two experimental techniques. J Prosthet Dent. 1998;79:328-334.

Lewis S, Avera S, Engleman M, et al. The restoration of improperly inclined osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989;4:147-152.

Cavallaro J Jr, Greenstein G. Angled implant abutments: a practical application of available knowledge. J Am Dent Assoc. 2011;142:150-158.

Clelland NL, Gilat A, McGlumphy EA, et al. A photoelastic and strain gauge analysis of angled abutments for an implant system. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:541-548.

Eger DE, Gunsolley JC, Feldman S. Compararea pilonilor angulați și a pilonilor standard și efectul lor asupra rezultatelor clinice: un raport preliminar. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:819-823.

Dr. Winter, absolvent în 1988 al Școlii de Stomatologie a Universității din Minnesota, își menține un cabinet privat în Milwaukee. Este maestru în AGD, diplomat al American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry și al International Congress of Oral Implantologists și membru al American Academy of Implant Dentistry. Ține prelegeri pe teme de stomatologie modernizabilă, planificare avansată a tratamentului și stomatologie generală ca specialitate. Poate fi contactat accesând hamptondentalassociates.com sau prin e-mail la Această adresă de email este protejată contra spambots. Trebuie să activați JavaScript pentru a o vedea.

Doamna Winter este studentă în anul trei la Facultatea de Stomatologie a Universității Marquette din Milwaukee. Ea poate fi contactată prin e-mail la Această adresă de email este protejată contra spambots. Aveți nevoie de JavaScript activat pentru a o vedea…

Dezvăluiri: Autorii nu raportează nicio dezvăluire.

Bulimia: Etiologie complexă, tratament provocator

Aplicații practice ale laserului în practica generală

Probleme complexe rezolvate cu mentalități biologice

.