PMC
COMENTARIU
Într-o populație selectă de pacienți cu cancer de prostată cu risc ridicat, cu GS patologic opt până la zece, CSS după operație este de 57% la 15 ani. Aceasta reprezintă, după cunoștințele noastre, cea mai lungă urmărire cuprinzătoare raportată a pacienților cu risc ridicat după RP. Aceste date pot fi interpretate într-un mod pozitiv sau negativ, în funcție de perspectivă – susținătorii RP pot interpreta aceste date ca fiind promițătoare, în timp ce susținătorii gestionării nechirurgicale a bolii agresive pot evidenția studiile cu modalități alternative de tratament. De exemplu, studiile pe termen lung ale tuturor pacienților supuși RP demonstrează o CSS de ordinul a 90% la 15 ani, stabilind un punct de referință pentru rezultatele specifice cancerului.1 Statisticile de supraviețuire din aceste studii sunt distorsionate de procentul mare de pacienți cu caracteristici favorabile (doar 4 până la 12% au boala GS 8-10).8,15 Ratele istorice ale CSS la 10 ani și ale supraviețuirii fără metastaze pentru bărbații cu boală cu grad ridicat de Gleason sunt mai apropiate de 80% și, respectiv, 50%. 16 Cu toate acestea, CSS din studiul nostru indică faptul că pacienții selecționați cu boală cu risc ridicat care sunt supuși RP pot avea un beneficiu de supraviețuire.8 Acei pacienți cu OC, GS 8-10 – deși doar 25% din cohortă – au avut o supraviețuire durabilă specifică cancerului de 94%, atingând reperul de 90% pentru cancerul de prostată cu risc scăzut sau intermediar descris de Han et al și Zincke et al.1,17 În plus, supraviețuirea actuarială fără metastaze în acest studiu a fost de 45,7% la 15 ani, o îmbunătățire semnificativă față de ratele la 8 ani între 27% și 40% și ratele la 10 ani de 38% din studiile anterioare de urmărire chirurgicală.7,8 De fapt, mai mult de jumătate din populația cu risc ridicat din acest studiu a ajuns la o supraviețuire la 15 ani, respectând speranța medie de viață de 75-78 de ani pentru bărbații americani și depășind speranța de viață preconizată a multor bărbați cu boală de grad înalt-Gleason.
Analizele noastre demonstrează că GS este cel mai important factor predictiv al CSS la acești pacienți cu boală de grad înalt. Merită menționat faptul că marea majoritate a bărbaților au avut boala Gleason 8-9; doar șapte bărbați au avut boala Gleason zece. În timp ce variabilele patologice precum EPE, implicarea LN și invazia SV au rămas predictori importanți ai rezultatului, variabilele preoperatorii precum stadiul clinic, nucleele de biopsie pozitive și procentul maxim de pozitivitate a nucleului nu au fost predictori semnificativi ai CSS. Acest lucru ar putea implica faptul că volumul tumoral nu este la fel de important în cazul bolii cu grad ridicat de gleason, așa cum este în formele cu risc mai scăzut ale bolii. În cazul bolii cu risc scăzut, se consideră că tumorile mari, manifestate printr-o anomalie palpabilă la examinarea rectală digitală, un număr mare de nuclee de biopsie pozitive sau un procent mare de pozitivitate a nucleelor indică o boală voluminoasă și mai gravă și un prognostic slab. În cazul bolii cu risc ridicat, se crede că un GS în creștere prevestește un prognostic mai prost din cauza comportamentului biologic agresiv și a riscului de boală sistemică ascunsă, seriile demonstrând LN pozitive la 40 până la 100 la sută dintre pacienții cu GS 8-10.18,19 Prin urmare, predictorii preoperatori tradiționali ai rezultatului pentru boala cu risc scăzut pot să nu se aplice la boala cu risc ridicat.
În acest studiu, numai la bărbații cu boală cu risc ridicat, PSA preoperator nu a fost un predictor semnificativ al CSS. Studiile anterioare au demonstrat că tumorile slab diferențiate nu sunt eficiente în producerea de PSA și, prin urmare, pacienții cu GS cu risc ridicat pot avea niveluri serice de PSA relativ mai scăzute. 20 În plus, EPE (inclusiv marginile chirurgicale pozitive) nu a fost predictiv pentru CSS, în timp ce implicarea LN și SV au fost predictori ai unui rezultat de supraviețuire mai prost. Acest lucru poate reflecta faptul că EPE are un impact minim într-o formă deja agresivă de cancer de prostată sau beneficiul terapiilor adjuvante, deoarece acești pacienți au o probabilitate mai mare de a evolua spre recidivă biochimică și terapii adjuvante sau de salvare precoce.
Cel mai important, supraviețuirea pacienților în urma intervenției chirurgicale pentru boala patologică Gleason 8-10 a scăzut brusc cu agravarea stadiului patologic (tabelul 3). Majoritatea pacienților (67,1%) fără implicare SV sau invazie LN au avut o supraviețuire la 15 ani de 50% sau mai bună, ceea ce indică faptul că mulți pacienți cu GS cu risc ridicat (8-10) ar putea avea o CSS rezonabilă pe termen lung. Cu toate acestea, pacienții cu implicare SV sau invazie LN au înregistrat o rată de CSS pe termen lung drastic mai mică. Merită menționat faptul că CSS pentru bărbații cu invazie LN s-a apropiat de 50% la 15 ani, indicând probabil beneficiul disecției extinse a LN pelviene la acești pacienți. Acest studiu accentuează importanța dezvoltării unor metode și modele care să ajute la identificarea acelor pacienți care au o boală extinsă și un număr mare de caracteristici adverse, astfel încât aceștia să poată fi mai bine consiliați în ceea ce privește tratamentele sistemice și multimodale neoadjuvante și adjuvante. Până în prezent, nici markerii moleculari și nici imagistica avansată (de exemplu, IRM sau spectroscopia IRM) nu s-au dovedit capabile să detecteze în mod constant cancerul de prostată local avansat; lăsând oportunități vaste pentru progrese în cercetare în viitor.
Ca un punct final, PSA-era nu a fost un predictor semnificativ al BFS sau CSS în această analiză. Această constatare a fost raportată anterior de Boorjian et al. unde au observat în mod similar o creștere a ratei bolii OC de la 23 la 35% în era PSA timpurie la cea contemporană.21 Cu toate acestea, ei nu au observat o îmbunătățire a BFS sau CSS la 7 ani. În studiul nostru, pe o perioadă mai lungă de urmărire, o creștere de la 8 la 30% a bolii OC a dus la o îmbunătățire semnificativă a CSS de la 64 la 78% (p<0,001). Îmbunătățirea CSS poate fi atribuită unei îmbunătățiri a stadiului patologic ca urmare a unei mai bune detecții a cancerului de prostată prin testarea PSA. Acest lucru nu numai că demonstrează utilitatea screeningului PSA, dar evidențiază importanța detectării precoce și a tratamentului pentru cancerul de prostată pentru bărbații cu boală de grad înalt.
Calitatea vieții este importantă pentru pacienții cu cancer de prostată, deoarece tehnica chirurgicală și terapiile medicale s-au îmbunătățit. Majoritatea pacienților din această cohortă au prezentat o recidivă biochimică, mai puțin de 20 la sută dintre ei rămânând complet liberi de boală la 20 de ani. În același timp, aproape 70 la sută dintre pacienți au fost liberi de recidivă locală și 45 la sută au fost liberi de metastaze. Cu toate acestea, 70 (17,1%) și 187 (45,6%) au suferit recidive locale și metastatice și este posibil să fi suferit o scădere a calității vieții, fie din cauza simptomelor bolii metastatice (în special osoase), fie din cauza efectelor ulterioare ale terapiilor adjuvante sau de salvare. Aproape o treime din această cohortă a fost supusă la radioterapie, chimio- și/sau hormonoterapie. În timp ce terapiile adjuvante și de salvare sunt specifice pacientului și chirurgului, în general, susținem utilizarea radiațiilor adjuvante numai la pacienții cu margini chirurgicale pozitive fără invazie a veziculelor seminale. 22,23 În plus, recomandăm utilizarea terapiei de deprivare androgenică numai în cazul recidivei clinice, deoarece nu s-a dovedit că terapia hormonală imediată prelungește supraviețuirea generală după RP. 24,25 Pe măsură ce ne îmbunătățim capacitatea de a identifica acei pacienți care vor beneficia de RP, trebuie să fim atenți la acei pacienți care vor recidiva și vor fi supuși unor tratamente suplimentare și, cel mai important, la modul în care aceste consecințe vor afecta calitatea vieții lor.
Există mai multe limitări potențiale ale acestui studiu. Orice analiză retrospectivă a pacienților operați este plină de prejudecăți de selecție; în mod previzibil, acei pacienți care sunt candidați excelenți la operație sunt destinați să aibă rezultate mai bune decât cei care nu pot fi supuși unei intervenții chirurgicale. Ca atare, doar șapte bărbați au avut boala Gleason zece la biopsie și 36 de bărbați au avut boala în stadiul clinic T3, subliniind faptul că formele agresive de cancer de prostată sunt adesea avansate și nerezecabile. Totuși, acest lucru nu împiedică extragerea de informații valoroase din aceste studii. Informațiile privind supraviețuirea pacienților cu boală cu un grad ridicat de Gleason care au fost supuși unui tratament nechirurgical ar oferi un grup de comparație valoros pentru pacienții din această cohortă. De asemenea, decesul datorat malignității este adesea subraportat. Pentru a preveni supraestimarea grosieră a CSS, utilizăm atât indicii de deces SSA, cât și CDC pentru a interoga și verifica cauzele decesului. În plus, acest studiu ar fi consolidat prin controlul analizelor de supraviețuire pentru terapiile neoadjuvantă, adjuvantă și de salvare.21 Este dificil să se tragă concluzii semnificative din analiza terapiilor suplimentare, în special a celor adjuvante, având în vedere că pacienții care primesc terapie suplimentară au adesea caracteristici preoperatorii și patologice mai proaste și, prin urmare, sunt destinați să aibă rezultate mai proaste. Deși acest lucru ar oferi informații valoroase cu privire la eficacitatea și calendarul acestor terapii, niciuna dintre limitări nu diminuează mesajul general al acestui studiu – faptul că există pacienți selectați cu boală cu grad ridicat de Gleason care au un CSS prelungit.
.