PMC
Discuție
În acest studiu, am observat diferențe semnificative în ceea ce privește caracteristicile socio-demografice între femeile expuse și cele neexpuse la SHS. S-a constatat că femeile expuse erau mai tinere, mai puțin educate și aveau venituri mai mici în gospodărie, reflectând probabil un statut socio-economic mai slab. Goel et al. au constatat că femeile expuse la fumatul pasiv erau mai puțin educate, aveau o paritate mai mare și mai puține erau angajate (10). Un alt studiu a raportat, de asemenea, că cei expuși la SHS erau mai tineri și aveau mai puțini ani de școlarizare (13). Multe studii au evidențiat asocierea dintre condițiile socioeconomice precare (măsurate prin nivelul scăzut de educație, ocupație și venitul gospodăriei) și greutatea scăzută la naștere. Această relație rezultă în primul rând din alimentația și sănătatea precară a mamei pe o perioadă lungă de timp, inclusiv în timpul sarcinii. Există, de asemenea, o prevalență ridicată a infecțiilor specifice și nespecifice sau a complicațiilor sarcinii în rândul femeilor sărace (14).
Studiul nostru a constatat că soțul a fost principala sursă de expunere la SHS la domiciliu. În mod surprinzător, doar o mică proporție de femei (3,8%) au fost expuse la SHS la locul de muncă. Printre motivele pentru această proporție mică se numără faptul că unele dintre femei lucrau în spații guvernamentale, unde fumatul era interzis prin lege, iar multe dintre femei lucrau ca operatori pentru companii multinaționale, unde spațiile desemnate pentru fumat erau puse la dispoziție de către angajator.
Incidența totală a LBS în studiul nostru a fost de 7,5%, ceea ce a fost mai mică decât incidența de 10% a LBS în populația generală din Malaezia, așa cum a fost estimată de UNICEF (6). Incidența de LBW la femeile cu expunere la SHS a fost de 10%, comparativ cu 4,7% în rândul femeilor neexpuse. Aceste incidențe au fost mai mici decât cele dintr-un studiu în rândul populației indiene, în care incidența a fost de 31,9% în rândul celor expuse și de 17,2% în rândul celor neexpuse (10). Acest lucru ar putea fi explicat prin prezența multor alți factori de risc în populația indiană, care are, în general, un statut socio-economic mai slab. Un alt studiu din Asia a raportat, de asemenea, o incidență mai mare decât studiul nostru, cu 12,6% în grupul celor expuși și 7,7% în grupul celor neexpuși (15).
Studiul nostru aduce dovezi privind efectul expunerii la SHS în timpul sarcinii, cu o scădere a greutății nou-născuților la naștere, așa cum susțin și alte studii (9,16). Asocierea cauzală a fost întărită și mai mult prin demonstrarea unei relații doză-răspuns. Nou-născuții născuți de femei care au fost expuse la SHS au avut o greutate medie la naștere cu 153,1 grame mai mică decât cei născuți de femei neexpuse. La o expunere medie de o țigară pe zi, s-a observat o reducere semnificativă de 12,9 g a greutății la naștere. În studiul nostru, efectul asupra greutății la naștere s-a datorat mai degrabă restricției de creștere decât nașterii premature, deoarece proporția nașterilor premature nu a fost semnificativ diferită între femeile expuse și cele neexpuse, iar durata gestației a fost ajustată în analiza statistică.
Femeile care au fost expuse la SHS timp de mai mult de o oră pe zi, acasă sau în afara casei, au avut copii cu 78,9 g mai ușori decât femeile neexpuse (17). Martinez et al. au raportat o scădere de numai 3,4 g a greutății la naștere cu o expunere medie de o țigară pe zi, care a fost mai mică decât cea observată în studiul nostru (18). Se poate avansa ipoteza că scăderea mai mare ar putea fi rezultatul unui consum mai mare de tutun în Malaezia în comparație cu țările occidentale. În plus, studiul nostru a constatat că o proporție mai mare de femei expuse proveneau dintr-un statut socioeconomic inferior. Astfel, este posibil ca acestea să fi locuit într-o casă mai mică, cu sisteme de ventilație mai slabe, care nu permiteau îndepărtarea rapidă a fumului.
Multe studii au arătat o asociere semnificativă între expunerea la SHS și LBW; cu toate acestea, studiul nostru nu a făcut acest lucru. O analiză cuprinzătoare a literaturii de specialitate privind SHS și LBW indică faptul că toate studiile au constatat o creștere mică a riscului de LBW în cazul expunerii la SHS (8,9,19). O metaanaliză realizată de Windham et al. a produs o estimare mică a riscului grupat de doar 1,2 odds ratio (IC 95%: 1,1, 1,3) pentru această asociere (8). Un studiu recent a arătat, de asemenea, că femeile expuse au avut o probabilitate de 1,6 ori mai mare de a naște copii cu greutate mică la naștere decât femeile neexpuse (15).
Se poate pune la îndoială relevanța clinică a studiului nostru care a constatat o scădere de 153,1 g a greutății la naștere. În timp ce această scădere poate să nu fie semnificativă din punct de vedere clinic pentru copiii cu greutate normală la naștere, ar putea fi pentru acei copii care sunt deja la risc din cauza prezenței altor factori de risc. Un mic exces de risc contribuit de expunerea la SHS ar putea face ca acești copii să aibă o greutate la naștere foarte mică. Mai mult, la nivelul populației, o mică modificare a greutății medii la naștere ar putea afecta un număr mare de nou-născuți din cauza frecvenței ridicate a expunerii la SHS.
Un istoric de greutate mică la naștere la sarcinile anterioare este unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru greutate mică la naștere ulterioară (20). Studiul nostru a arătat un risc relativ semnificativ pentru LBW de 2,6 în rândul celor cu un istoric anterior de LBW. Înălțimea maternă s-a dovedit a fi semnificativ legată de riscul de LBW. Cu o creștere de un centimetru a înălțimii materne, riscul de LPP a fost redus cu 4%. Înălțimea este influențată atât de factorii genetici, cât și de cei de mediu. În studiul nostru, s-a constatat, de asemenea, că paritatea a fost asociată în mod semnificativ cu LBW. Asocierea cu paritatea nu poate fi explicată prin vârstă și statutul socio-economic, deoarece acești factori au fost controlați în acest studiu.
Studiul nostru nu a găsit diferențe semnificative în scorul mediu general al cunoștințelor între femeile expuse și cele neexpuse. Singura diferență semnificativă a fost pentru cunoașterea efectului fumatului matern asupra fătului, pentru care femeile neexpuse au avut un scor mediu mai mare în comparație cu femeile expuse. Studiul nostru a arătat că majoritatea femeilor erau conștiente de efectele pe care le are fumatul activ asupra sănătății individului. Acest lucru a indicat, cel mai probabil, eficiența promovării sănătății și a informării cu privire la fumatul de țigări de către guvern. Cu toate acestea, multe femei nu erau conștiente de efectele asupra sănătății ale expunerii la SHS, deoarece această problemă nu a primit o atenție similară. Pe măsură ce se acumulează dovezi cu privire la efectele nocive ale expunerii la SHS și la numărul mare de persoane expuse la SHS, publicul trebuie să fie educat cu privire la această problemă. Cunoașterea efectelor nocive ale SHS ar putea contribui la reducerea acestei expuneri. Cu toate acestea, cunoașterea ar putea să nu reducă neapărat expunerea, în special în mediul familial, decât dacă fumătorii înșiși sunt conștienți de efectele nocive ale SHS și nu fumează acasă. Studiile au sugerat că locuințele fără fumători nu numai că îi protejează pe nefumători de SHS, dar facilitează, de asemenea, renunțarea la fumat pentru adulți (21). Un studiu realizat de Goel et al. în rândul femeilor însărcinate din India a constatat că peste 80 % dintre femeile din grupul expus și din cel neexpus au recunoscut că fumatul este dăunător pentru fetuși, dar proporția a scăzut la peste 20 % în ambele grupuri atunci când femeile au fost întrebate despre riscul expunerii la SHS (10).
Pentru evaluarea expunerii în cadrul cercetărilor bazate pe populație pot fi utilizate mai multe metode, cum ar fi măsurarea concentrațiilor în aerul interior, monitoarele personale, chestionarele și markerii biologici. Acest studiu nu a utilizat alte metode decât chestionarele pentru evaluarea expunerii la fumat din cauza resurselor limitate. Avantajele cotininei în fluidele corporale sau în firele de păr ca biomarkeri ai expunerii la SHS includ sensibilitatea relativ ridicată a acestora, specificitatea lor pentru combustia tutunului și acuratețea metodelor de măsurare la concentrații scăzute (2). Un studiu care a utilizat nivelurile de cotinină ca o confirmare a expunerii a arătat scăderi semnificative ale greutății la naștere (22). A existat, de asemenea, o dependență semnificativă de doză asupra greutății medii la naștere în toată gama de valori ale cotininei (23).
Multe studii recente au utilizat biomarkeri care au oferit o măsurătoare obiectivă pentru evaluarea expunerii la SHS. Un studiu realizat de Rebagliato et al. a utilizat chestionare pentru a colecta informații privind modelul de expunere la SHS la domiciliu, la locul de muncă și în locuri publice, împreună cu cotinina salivară (24). În mod surprinzător, numai expunerea la SHS în locuri publice a fost asociată în mod semnificativ cu o greutate mai mică la naștere. Cele care au fost expuse mai mult de 14 ore pe săptămână au avut nou-născuți cu 177,2 g mai ușori decât cei ai femeilor neexpuse. Aceste constatări sugerează că expunerea în locuri publice ar putea fi asociată cu o vârstă mai tânără sau cu anumite modele sociale sau de stil de viață care le fac să fie mai expuse la SHS în locuri publice. Aceste constatări s-ar putea datora, de asemenea, unor efecte de confuzie care nu au fost controlate în mod adecvat.
Deși utilizarea chestionarelor pentru evaluarea expunerii ar putea duce la o clasificare eronată a expunerii, este de așteptat ca clasificarea eronată să fie minimă în studiul nostru, deoarece s-au luat măsuri pentru a preveni acest lucru. Am evaluat expunerea femeilor prin colectarea de informații privind statutul de fumător al membrilor gospodăriei și expunerea la locul de muncă, în loc să folosim doar statutul de fumător al tatălui. De asemenea, le-am exclus pe cele care aveau un soț care fuma în aer liber, în loc să le clasificăm ca neexpuse, deoarece aceste femei ar putea avea un nivel scăzut de expunere, deoarece fumul ar putea intra în continuare în casă prin ferestre și uși. Expunerea la fumul de țigară ar putea avea loc și în grupul neexpus din cauza vizitatorilor și a expunerii în locuri publice. Cu toate acestea, din cauza modelului său neregulat și a contribuției mai mici în timp, s-a presupus că această expunere este similară în ambele grupuri.
Informațiile din chestionare privind expunerea la SHS reprezintă, în esență, o colectare de date prin proxy, deoarece implică chestionarea nefumătorilor cu privire la istoricul fumatului persoanelor cu care locuiesc sau lucrează. Chestionarele pot furniza informații detaliate despre sursele de SHS și despre intensitatea și durata expunerii. Utilizarea chestionarelor este cea mai puțin costisitoare metodă și, prin urmare, este potrivită pentru studiile cu eșantioane de dimensiuni mari. Cu toate acestea, există preocupări asociate cu evaluarea prin chestionar. Lipsește o măsură standard de aur cu care să poată fi testată validitatea, iar în prezent nu există chestionare standardizate acceptate în mod obișnuit. O clasificare eronată a expunerii poate rezulta din întrebări limitate, din faptul că respondentul nu-și amintește cu precizie expunerea și din raportarea falsă intenționată (2). Au fost utilizate diferite strategii în încercarea de a valida chestionarele, dar, așa cum s-a menționat anterior, nu există un standard de aur.
Cu toate acestea, mai multe studii au constatat că auto-raportarea expunerii la SHS este rezonabil de precisă. Într-un studiu realizat de O’Connor și colab., monitorizarea personală a cotininei din aer a fost comparată cu chestionarele pentru a măsura expunerea la SHS în rândul a 415 femei însărcinate (25). Femeile care au raportat expunerea la SHS au avut niveluri semnificativ mai ridicate de cotinină în aer în comparație cu femeile care nu au raportat nicio expunere.
O altă limitare a studiului nostru a fost prejudecata de reamintire care a apărut în timpul măsurării gradului de expunere, deoarece a fost dificil de estimat cu precizie gradul de expunere pe baza numărului de țigări pe zi, a numărului de ore de expunere, a numărului de fumători la domiciliu și a expunerii în altă parte. Am presupus că expunerea la SHS în afara locuinței ar fi fost similară în ambele grupuri. În plus, condițiile de locuit în care se fumează joacă un rol important în concentrația expunerii la SHS, dar aceste informații nu au fost colectate. Acesta a fost un studiu de cohortă retrospectiv în care informațiile privind starea de expunere și rezultatul au fost colectate în același timp. Deoarece starea de expunere pe parcursul sarcinii a fost stabilită la sfârșitul sarcinii, nu a fost necesară o monitorizare sau s-a presupus că starea de expunere a fost constantă pe parcursul sarcinii. Un alt punct slab al studiului nostru a fost faptul că am inclus în studiu copiii născuți prematur. Am recomandat de excludere a nou-născuților prematuri în studiul viitor.
Constatările acestui studiu contribuie la fondul de literatură care demonstrează o asociere semnificativă între expunerea la SHS în timpul sarcinii și scăderea greutății la naștere. Având în vedere că niciun studiu de acest tip nu a fost efectuat anterior la nivel local, studiul de față oferă dovezi ale unei astfel de asocieri într-un cadru local. Expunerea la SHS poate fi prevenită. Având în vedere efectele nocive ale expunerii la SHS, femeile însărcinate ar trebui să fie sfătuite să o evite. Studiile au arătat că principala sursă de expunere a fost cea de la domiciliu, dar reglementarea prin lege a domiciliului ca zonă restricționată pentru fumat este mai degrabă imposibilă. Astfel, trebuie depuse eforturi pentru a disemina informații către public și pentru a sensibiliza publicul cu privire la efectele nocive, în special soții și alte persoane care se află în imediata apropiere a femeilor însărcinate. Este necesar un sprijin continuu pentru a-i ajuta pe fumători să renunțe la fumat, deoarece scăderea ratei de fumat este cel mai bun mijloc de a elimina expunerea la SHS. În cazul în care renunțarea la fumat nu este posibilă, aceștia ar trebui sfătuiți să reducă expunerea prin faptul că nu fumează în prezența femeilor însărcinate și nu fumează în spații închise. De asemenea, este necesar ca personalul medical care asistă femeile însărcinate să integreze informațiile privind expunerea la SHS în timpul consilierii prenatale. Acest lucru este deosebit de important pentru cele care prezintă deja un risc mai mare de rezultate slabe ale sarcinii din cauza prezenței altor factori de risc, deoarece un mic exces de risc datorat expunerii la SHS poate produce o diferență semnificativă în ceea ce privește starea de risc.
Se recomandă studii viitoare care să utilizeze biomarkeri pentru a cuantifica în mod obiectiv expunerea la SHS. Acest lucru va permite o interpretare mai precisă a efectelor asupra sănătății și va permite comparații valide cu alte studii care utilizează biomarkeri similari. De asemenea, ar trebui încorporată prelevarea de probe de mediu, deoarece aceasta poate furniza informații obiective privind intensitatea expunerii din diferite surse, deoarece biomarkerii pot surprinde doar o expunere globală.
.