Proceduri de vaginoplastie, complicații și îngrijiri ulterioare

Proceduri de vaginoplastie, complicații și îngrijiri ulterioare

Introducere

Cea mai frecventă tehnică de vaginoplastie este o variantă a procedurii de inversiune peniană. În această tehnică, o boltă vaginală este creată între rect și uretră, în aceeași locație ca la o femeie non-transgender, între mușchii planșeului pelvian (Kegel), iar mucoasa vaginală este creată din pielea penisului. Se efectuează o orchiectomie, se creează labiile mari cu ajutorul pielii scrotului, iar clitorisul este creat dintr-o porțiune din glandul penisului. Prostata este lăsată la locul ei pentru a evita complicații precum incontinența și stricturile uretrale. În plus, prostata are senzație erogenă și este echivalentul anatomic al „punctului G”. Se are mare grijă să se limiteze cicatricile externe de la o vaginoplastie prin localizarea corespunzătoare a inciziilor și prin închiderea meticuloasă. Adâncimea tipică este de 15 cm (6 inci), cu un interval de 12-16 cm (5-6,5 inci); în comparație, adâncimea vaginală tipică la femeile non-transgender este cuprinsă între 9-12 cm (3,5 și 5 inci). În cazul unei circumcizii anterioare, poate fi necesară o grefă de piele, de obicei de origine scrotală. În cazul în care nu există suficientă piele între penis și scrot pentru a obține o adâncime de 12 cm (5 inci), se poate folosi o grefă de piele de la șold, din partea inferioară a abdomenului sau din interiorul coapsei. Cicatricile rezultate la locul donatorului pot fi minimizate sau ascunse cu ajutorul tehnicilor standard. Deoarece abordarea prin inversiune peniană nu creează o mucoasă vaginală, vaginul nu se autolubrifiază și necesită utilizarea unui lubrifiant extern pentru dilatare sau pentru sexul cu penetrare.

Pelea scrotului are foliculi de păr abundenți și este posibil să se transfere în vagin piele cu creștere rară a părului, cu excepția cazului în care părul este îndepărtat în prealabil. Unii chirurgi se bazează pe tratarea întregului păr vizibil prin subțierea agresivă a pielii și cauterizarea foliculilor de păr vizibil în momentul operației. Cu toate acestea, deoarece părul crește în etape, este posibil ca această abordare să nu trateze în mod adecvat foliculii latenți. Cea mai fiabilă metodă de prevenire a creșterii părului în vagin este efectuarea electrolizei scrotului, cel puțin trei limpeziri complete la 8-12 săptămâni distanță, în funcție de preferințele electrologului și de tipul și distribuția părului. Chirurgii ar trebui să furnizeze o diagramă a zonei specifice pentru degajare.

Un rezultat comun al vaginoplastiei cu inversiune peniană efectuată într-o singură etapă (o vaginoplastie „într-o singură etapă”), cu pielea peniană poziționată între pielea scrotului, este reprezentat de labiile mari care sunt distanțate prea mult. De asemenea, este posibil să existe o acoperire minimă sau chiar deloc a clitorisului (cu excepția pacienților mai grei), iar labiile mici pot fi insuficiente după o singură operație. Deși există diferite variante ale procedurii într-o singură etapă, din experiența autorului reiese că aceste deficiențe menționate anterior sunt frecvente. Această constrângere se datorează factorilor inerenți abordării prin inversiune peniană și limitărilor aprovizionării cu sânge. Din poziția în picioare și cu picioarele împreunate, majoritatea rezultatelor par acceptabile; cu toate acestea, la o examinare directă sau la o vedere intimă, deficiențele discutate mai sus vor fi evidente. Pentru a aborda în mod adecvat aceste deficiențe, autorul consideră că este necesară o a doua operație. O labioplastie secundară oferă oportunitatea de a aduce labiile mari mai aproape de linia mediană într-o locație mai corectă din punct de vedere anatomic, de a asigura o acoperire adecvată a clitorisului și de a defini labiile mici. În plus, există multe variabile care pot afecta vindecarea și rezultatul final. În mod specific, această procedură secundară permite, de asemenea, chirurgului să se ocupe de diferențele de vindecare, cum ar fi revizuirea uretrei, corectarea oricărei chingi vaginale sau asimetrii persistente sau revizuirea cicatricilor care sunt nesatisfăcătoare. Aceste revizuiri vor îmbunătăți funcționalitatea și rezultatul final pentru pacientă și ar putea să nu fie abordate altfel.

Considerații postoperatorii imediate

Pachetarea cu vată sau un dispozitiv de stenting este plasat în vagin intraoperator și rămâne la locul său timp de 5-7 zile. După ce este îndepărtat, pacienta este instruită cu privire la dilatarea vaginală, cu dilatatoare furnizate în general de către chirurg; programele de dilatare variază de la un chirurg la altul. Tabelul 1 prezintă exemple de instrucțiuni postoperatorii, iar tabelul 2 prezintă instrucțiuni de dilatare și un exemplu de program de dilatare.

Instrucțiuni de dilatare

Sursa: Sursa: Brownstein & Crane Surgical Services

Vă rugăm să fiți conștienți de faptul că programul de dilatare al fiecărei persoane poate varia.

• Înainte de introducerea în vagin, asigurați-vă că dilatatorul este curat.
• Curățați dilatatorul cu apă caldă și săpun antibacterian. Clătiți bine și uscați cu un prosop de hârtie sau o cârpă curată.
• Aplicați Surgilube sau KY Jelly pe dilatator înainte de introducere. Folosiți numai lubrifianți pe bază de apă.
• Evitați lubrifianții pe bază de silicon.
• Inserați ușor dilatatorul în vagin la un unghi de 45 de grade până sub osul pubian, apoi continuați să introduceți direct spre interior.
• Așteptați-vă să simțiți o mică rezistență și sensibilitate. Opriți-vă imediat dacă există prea multă rezistență sau durere severă.
• Inserați dilatatorul în toată adâncimea vaginului (până când simțiți o presiune sau rezistență moderată) și lăsați-l în poziție timp de 10 minute. Trebuie să introduceți până când în afara vaginului rămân doar unul sau două puncte albe.
• Începeți să dilatați de trei ori pe zi, timp de trei luni, în ziua în care se îndepărtează împachetarea vaginală.
• Puteți începe să folosiți dilatorul de mărimea următoare după trei luni de dilatare. Ar trebui să folosiți dimensiunea următoare timp de trei luni.
• Frecvența de dilatare: 0-3 luni după operație de 3 ori/zi timp de 10 minute de fiecare dată, 3-6 luni după operație 1/zi timp de 10 minute de fiecare dată, mai mult de 6 luni după operație 2-3/săptămână timp de 10 minute de fiecare dată, mai mult de 9 luni 1-2x/săptămână.
• Dacă vaginul începe să se simtă strâmt, creșteți frecvența programului de dilatare.
• Ar trebui să folosiți apă și săpun pentru a curăța canalul vaginal după fiecare dilatare.

Riscurile imediate includ sângerare, infecție, necroză cutanată sau clitoridiană, dehiscență a liniei de sutură, retenție urinară sau prolaps vaginal. Fistulele din rect, uretră sau vezică urinară se prezintă de obicei precoce.

Sângerarea acută provine de obicei din uretră și cel mai adesea poate fi controlată cu presiune locală. Dacă presiunea locală nu reușește să realizeze hemostaza, atunci plasarea unui cateter mai mare (20F) doar în uretră poate opri sângerarea. Dacă este necesar, plasarea unei suturi în jurul locului de sângerare (cu cateterul în poziție) va opri sângerarea în aproape toate cazurile. Nu este neobișnuit ca hematoamele localizate să se dreneze spontan prin vagin sau prin linia de sutură. Acest lucru apare de obicei la o săptămână sau mai mult după operație, pe măsură ce hematoamele se lichefiază. Sângele apare în mod caracteristic întunecat și vechi și nu este însoțit de cheaguri. Deși este înspăimântător pentru pacient, nu este indicat niciun tratament.

Articulatia genitală și perineul au un aport sanguin excelent, astfel încât infecțiile ar trebui să fie rare și rareori necesită mai mult decât un antibiotic cu spectru larg. Desprinderea sau pierderea pielii este, de asemenea, rară și trebuie tratată conservator. Separarea liniei de sutură poate să apară, cel mai adesea la nivelul perineului posterior, din cauza presiunii și întinderii care apar odată cu dilatarea. Separările trebuie tratate conservator cu un unguent antibiotic, majoritatea se vor vindeca fără consecințe. Dilatarea nu trebuie întreruptă și este critică în acest stadiu. Eșecul de a dilata în mod adecvat în perioada postoperatorie imediată va duce probabil la stenoză vaginală severă. Nu este indicată nicio încercare de închidere secundară imediată a dehiscenței, deoarece este o plagă contaminată și probabil că va eșua. În unele cazuri, dehiscența poate duce la dezvoltarea unei pânze posterioare, care poate fi revizuită cu ușurință într-o etapă ulterioară.

Se poate produce necroza parțială sau completă a clitorisului și trebuie tratată conservator cu unguente antibacteriene. În majoritatea cazurilor, pachetul neurovascular și o porțiune a clitorisului este încă prezentă și, de obicei, va menține o sensibilitate bună.

Reținerea urinară datorată umflăturii și/sau leziunii temporare a nervilor periferici (neuropraxie) trebuie tratată cu înlocuirea unui cateter timp de 5-7 zile. Flomax este util, iar acest lucru este aproape întotdeauna temporar. Stricturile timpurii sunt foarte rare.

O pacientă poate pierde o porțiune din grefa de piele adăugată și să o treacă prin vagin. Acest lucru apare de obicei la cel puțin 2 săptămâni de la intervenția chirurgicală și, de obicei, din cauza unei grefe de piele excesive în vagin. Nu este însoțită de sângerare și pielea desprinsă pare neviabilă. Recuperarea este fără evenimente, iar pacientele trebuie să continue să se dilate. Un scenariu mai grav este expulzarea întregului strat de piele vaginală, care apare mai devreme (de obicei în prima săptămână postoperatorie) și este frecvent însoțită cel puțin de o anumită sângerare. Deși neobișnuit, în cele mai multe cazuri este o complicație dezastruoasă și pacienta va necesita intervenție chirurgicală, de obicei un an mai târziu, pentru a retușa vaginul.

Mentenanță și considerații postoperatorii întârziate / pe termen lung

Conformitatea cu regimul de dilatare este esențială pentru vindecare și menținerea profunzimii și circumferinței vaginale. După perioada inițială de vindecare, dilatarea trebuie să continue în mod regulat timp de cel puțin un an postoperator. Adâncimea și lățimea vaginului trebuie verificate cu regularitate pe măsură ce se reduce programul de dilatare. Dacă se observă că adâncimea sau lățimea vaginală se diminuează, fie prin raportul pacientei, fie prin examinarea în cabinet, programul de dilatare trebuie mărit. În cazul în care pacienta întâmpină dificultăți la dilatare din cauza disconfortului, poate fi utilă instilarea de lubrifiant înaintea dilatatorului, fie cu o seringă de 3 cc, fie cu dispozitivul aplicator furnizat cu antifungicele vaginale. Pacientele pot dezvolta o sensibilitate la conservantul din lubrifiantul pe bază de apă; simpla schimbare a mărcii de lubrifiant este adesea o soluție eficientă.

Pierderea circumferinței vaginale datorată unei dilatări inadecvate poate fi adesea remediată prin creșterea frecvenței dilatării; pierderea adâncimii vaginale este mai dificil de abordat doar prin dilatare. Durerea persistentă sau dilatarea altfel problematică trebuie discutată cu chirurgul. Alte cauze posibile ale unei dilatări dureroase sau inadecvate includ o intrare pelviană mică sau spasmul muscular și vaginismul. Abordările pot include, dar nu se limitează la injecții cu toxină botulinică, îndepărtarea chingilor de la intrarea în vagin și/sau trimiterea la un kinetoterapeut specializat în dureri pelviene și probleme ale planșeului pelvin.

Vaginul este căptușit cu piele și, în condiții normale, este colonizat cu o combinație de floră cutanată, precum și cu unele specii vaginale; un studiu al florei vaginale la un amestec de femei transsexuale cu și fără simptome de miros și secreții a constatat că speciile Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus și Bacteroides sunt cele mai frecvente. Lactobacilii au fost găsiți doar la 1 din 30 de femei, iar candida nu a fost găsită. Nu a existat nicio corelație între prezența simptomelor vaginale și o anumită specie. Aceste constatări sugerează că este puțin probabil ca secrețiile vaginale și mirosul vaginal la femeile transsexuale să se datoreze unor cauze comune la femeile netranssexuale, cum ar fi disbioza bacteriană sau candida; într-adevăr, lipsa unei mucoase sau pH-ul scăzut sunt în concordanță cu constatările acestui studiu, în care s-au găsit lactobacili rari și nu există candida. În cele mai multe cazuri, secrețiile se datorează cel mai probabil sebumului, pielii moarte sau resturilor de cheratină, sau spermei sau lubrifiantului reținut.

Din moment ce vaginul nu conține o mucoasă, curățarea de rutină sau spălăturile vaginale cu apă cu săpun ar trebui să fie adecvate pentru a menține igiena. Inițial, pacienta trebuie să facă dușuri vaginale zilnic în timpul dilatărilor frecvente. Dușul vaginal poate fi redus la 2-3 ori pe săptămână atunci când dilatarea este mai puțin frecventă. Dacă mirosul sau secreția persistă, trebuie efectuată o examinare pentru leziuni sau țesut de granulație. Utilizarea unei soluții de oțet sau de iod de povidină 25% în apă timp de 2-3 zile poate fi de ajutor în cazurile de supracreștere sau dezechilibru al florei, după care pacientul poate reveni la curățarea obișnuită cu apă și săpun. Dacă drenajul și mirosul persistă, o cură empirică de 5 zile de metronidazol vaginal este rezonabilă.

Este rezonabil să se ia în considerare un examen pelvian vizual anual pentru depistarea leziunilor, a țesutului de granulație sau a pierderii nedorite a adâncimii și a circumferinței, deși nu există dovezi care să susțină această recomandare. Deoarece vaginul este căptușit cu piele, există riscul de a dezvolta aceleași cancere cutanate care apar pe pielea penisului și a scrotului (celule scuamoase, celule bazale, melanom). Alte afecțiuni ale pielii, cum ar fi psoriazisul, pot afecta, de asemenea, vaginul și ar trebui să fie tratate în mod similar. Dacă este indicat, un examen de prostată poate fi efectuat pe cale endovaginală, deoarece abordarea rectală poate fi ascunsă de noua prezență a pereților vaginali între rect și prostată.

O abordare mult mai puțin frecventă a vaginoplastiei este utilizarea fie a colonului, fie a intestinului subțire pentru a căptuși bolta vaginală. Această tehnică are avantajele unei nevoi diminuate de dilatare, a unei profunzimi mai mari și este autolubrifiantă în mod natural. Cu toate acestea, această abordare necesită o intervenție chirurgicală abdominală cu un risc de complicații grave sau chiar amenințătoare de viață. Indicația principală pentru o abordare intestinală este revizuirea vaginoplastiilor anterioare cu inversiune peniană. Deoarece secreția este digestivă, există un risc de miros neplăcut și secreții frecvente, iar secrețiile sunt constante și nu doar la excitare. Pe termen lung poate fi necesar să se poarte colanți sau tampoane. Supraaglomerarea bacteriană (colită de diversiune) este frecventă și se poate prezenta cu o secreție verzuie, tratamentul include. De asemenea, mucoasa intestinală nu este la fel de rezistentă ca și pielea. Utilizarea țesutului intestinal expune, de asemenea, vaginul la riscul apariției unor boli ale intestinului, inclusiv boli inflamatorii intestinale, malformații arterio-venoase (MAV) sau neoplasme; screening-ul sau evaluările de diagnostic pentru aceste afecțiuni trebuie efectuate după cum este indicat.

Fistole

Cea mai frecventă fistulă este o fistulă rectovaginală. Acestea apar de obicei la nivelul liniei mediane, la mai puțin de 5 cm de deschiderea vaginală, și sunt aproape în mod universal rezultatul unei leziuni chirurgicale la nivelul rectului. Fistulele mici pot permite doar trecerea flatusului, în timp ce fistulele mai mari pot permite scurgerea scaunelor prin vagin. O colostomie de deviere temporară poate fi necesară pentru igienă. Dilatarea trebuie să continue pentru a evita închiderea vaginului, cu planul de reparare a fistulei în minimum 6 luni.

Fistulele uretrovaginale se prezintă cu scurgeri de urină din vagin. Majoritatea cazurilor nu necesită sau nu necesită o intervenție imediată, iar în majoritatea cazurilor pacientul va fi în continuare continent. Pacienta trebuie sfătuită că va fi mai susceptibilă la infecții ale tractului urinar – în special după actul sexual. Evacuarea promptă a urinei după actul sexual și/sau acidificarea urinei cu sucuri sau pastile de merișor reprezintă de obicei o îngrijire preventivă adecvată. Fistulele dintre vezica urinară și vagin sunt cele mai puțin frecvente, dar sunt cele mai dificil de gestionat. Un cateter Foley în vezica urinară va devia majoritatea, dar nu toată urina; în general, va fi necesară o intervenție chirurgicală.

Tesut de granulație

Tesutul de granulație din vagin este rezultatul unei vindecări întârziate și este frecvent. Nevoia de dilatare frecventă în perioada postoperatorie timpurie exacerbează problema prin provocarea de traume repetate în zona de granulație. Plângerea tipică este reprezentată de secreții gălbui cu ușoare urme de sânge. În majoritatea cazurilor, aceasta se va vindeca pe măsură ce nevoia de dilatări frecvente se diminuează în timp. Dacă persistă, tratamentele regulate cu nitrat de argint și tratamentul topic cu cremă de steroizi (triamcinolon) sau miere de calitate medicală (Medihoney) vor accelera vindecarea. Nitratul de argint poate fi aplicat pe zonele de granulație până la observarea cauterizării cu formarea unei cruste gri și coagularea rezultată. Cremele cu steroizi sau mierea pot fi aplicate pe vârful dilatatorului. Pe termen lung, vaginul căptușit cu piele peniană ar trebui să fie foarte rezistent.

Infecții ale tractului urinar (ITU)

Infecțiile tractului urinar nu sunt neobișnuite, deoarece uretra este scurtată în timpul unei vaginoplastii. O igienă și o hidratare corespunzătoare sunt, în general, măsuri preventive adecvate. O pacientă care are infecții recurente ale tractului urinar trebuie să fie evaluată pentru o stenoză uretrală. Un test simplu de diagnosticare este încercarea de a trece un cateter de 16F în vezica urinară pentru a exclude stricturile, inclusiv stenoza post-bulbară sau meatală. Pacienții cu un lambou de mucoasă care cauzează un meatus mare vor avea nevoie de o igienă meticuloasă și, eventual, de profilaxie. Majoritatea pacienților vor observa o reducere a capacității lor de a reține volume mai mari de urină pe perioade mai lungi de timp ca o consecință a involuției prostatei. Rareori, unii pot prezenta chiar incontinență de urgență. Relaxanții vezicii urinare, cum ar fi tolterodina sau darifenacina, sunt de ajutor în aceste cazuri.

Sensibilitate și orgasm

Niciun nerv senzorial major nu ar fi trebuit să fie divizat în timpul intervenției chirurgicale, astfel încât sensibilitatea nu ar trebui să fie afectată în mod negativ după vaginoplastie. Într-un studiu de rezultat publicat în 2002, 86% dintre pacientele autorului au fost orgasmice. Funcționalitatea preoperatorie este un indicator important, deși este posibil ca o pacientă anterior anorgasmică să fie orgasmică în urma vaginoplastiei. Combinația dintre terapia prelungită cu estrogeni/antiandrogeni și orhiectomia în timpul intervenției chirurgicale poate duce la o scădere raportată a libidoului la unele paciente, care este discutată în altă parte în aceste ghiduri.

.