Recesiunea gastrocnemiană ghidată cu ultrasunete: o nouă tehnică chirurgicală ultra-minimal invazivă

Recesiunea gastrocnemiană ghidată cu ultrasunete: o nouă tehnică chirurgicală ultra-minimal invazivă

Am efectuat un studiu pilot pe 22 de cadavre pentru a ne asigura că tehnica este eficientă și sigură. Nu au fost observate leziuni neurovasculare la niciunul dintre specimene. Într-o a doua fază, am efectuat recesiunea gastrocnemiană la 23 de pacienți (25 de cazuri) cu diverse probleme. Strânsoarea gastrocnemiană a fost evaluată clinic cu ajutorul testului Silfverskiöld . La majoritatea pacienților, procedurile au fost combinate cu alte tehnici ultra-minimal invazive ghidate cu ultrasunete, toate efectuate sub anestezie locală plus sedare, fără a fi nevoie de ischemie a membrelor inferioare sau puncte de sutură.

La 10 pacienți, inclusiv la 1 care a suferit o recesiune bilaterală simultană (11 cazuri), indicația pentru procedură a fost tendinopatia achileană neinserțională. În acest grup, tenotomia achileană ghidată ecografic sau eliberarea paratenonului a fost efectuată cu recesiune gastrocnemiană. La 3 pacienți (4 cazuri, inclusiv la pacientul care a fost supus unei recesiuni bilaterale simultane), indicația a fost piciorul echinus. Fasciotomia plantară ghidată cu ultrasunete a fost efectuată în același timp. La 5 pacienți, indicația a fost retracția gastrocnemiană în prezența fasciitei plantare. Fasciotomia plantară selectivă a fost combinată cu retracția gastrocnemiană. La 5 pacienți, indicația a fost metatarsalgia și supraîncărcarea antepiciorului, fără degetul în ciocan sau orice altă afecțiune a antepiciorului.

Populația studiată a cuprins 18 bărbați și 5 femei. Vârsta medie a fost de 42 de ani (13-61). Pacienții cu picior echinus aveau vârsta de 13, 14 și 15 ani. Intervalul de vârstă al pacienților cu tendinopatie achileană sau fasceită plantară a fost de 37-51 de ani. Printre aceștia se numărau alergători și triatloniști. Intervalul de vârstă al pacienților cu metatarsalgie a fost de 50-61 de ani.

Toți pacienții primiseră anterior mai multe tratamente și au avut cel puțin 6 luni de tratament conservator înainte de operație, inclusiv modificarea activității zilnice, orteză de noapte, programe de întindere și terapie fizică. Cu toate acestea, simptomele lor nu au reușit să se rezolve. Durata medie a simptomelor a variat de la 1 la 5 ani.

Tehnica chirurgicală

Setul de instrumente a inclus ace lungi (un ac de calibru 16, 1.7 mm diametru Abbocath; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, SUA), o curea dreaptă în formă de V, un disector contondent, un cuțit cu cârlig (Aesculap 2,3 mm (HH060R) și un dispozitiv cu ultrasunete (Alpinion ECube15) cu un transductor liniar de 10-17-MHz și pachetul software Needle Vision Plus™ (Fig. 1).

Întotdeauna efectuăm procedura cu 2 chirurgi. Astfel, primul chirurg se poate concentra pe poziționarea precisă a instrumentelor și face incizia folosind 2 mâini pentru a stabiliza bisturiul. Al doilea chirurg poate ține sonda și poate ajuta la procedurile tehnice (de exemplu, flexia dorsală a gleznei atunci când se secționează tendonul) sau la introducerea instrumentelor.

Recesiunea gastrocnemiană ultra-minimal invazivă ghidată prin ecografie a fost efectuată cu pacientul în poziție decubit dorsal. Nu s-a folosit niciun garou și nu a fost necesară anestezia spinală. A fost utilizată anestezie locală plus sedare atunci când a fost necesar. Prima etapă a implicat localizarea nervului sural și a vaselor, deoarece aceasta variază de la o persoană la alta. Nervul se găsește în treimea distală a piciorului, în apropierea gleznei, lateral față de tendonul lui Ahile. Cu sonda în plan transversal (axa scurtă), urmărim nervul în sens proximal, din partea distală și laterală a piciorului, la nivelul gleznei, spre zona proximală, până la localizarea punctului de intrare. Marcăm apoi locația punctului de intrare. Nervii pot fi identificați cu sonda în plan transversal folosind această mișcare de la distal la proximal, deoarece aceștia apar ca structuri circulare care rămân constante în ciuda schimbării poziției sondei (Fig. 2). Pe axa scurtă, nervii mai mari sunt observați ca un model în formă de fagure de miere, deși nervul sural este prea mic pentru ca acest model să fie observat.

Nervul se desfășoară de obicei medial pentru a trece peste tendonul gastrocnemius în treimea centrală a piciorului.

Punctul ales pentru recesiune este situat la 2-3 cm distal față de capul medial al mușchiului gastrocnemius. Recesiunea se realizează printr-o singură incizie de 1-2 mm. Ocazional, sunt necesare 2 incizii pentru a urmări forma gastrocnemiului și a finaliza rezecția.

Preferăm să plasăm portalul aproape de nervul sural pentru a menține controlul asupra vârfului acului. În punctul selectat, injectăm anestezia sub fascia și creăm un spațiu de lucru între nerv și fascia subiacentă și tendonul gastrocnemian. Acest pas important este ușor de realizat cu ajutorul injecției de anestezie ghidată cu ultrasunete și a disecției contondente. Dacă punctul de intrare este prea departe de nerv, este mai dificil de controlat vârful și direcția, deoarece acul este flexibil.

Inserăm 2 curete drepte în formă de V (mică și medie) ghidate de ac pentru a mări punctul de intrare la nivelul fasciei. Ghidarea instrumentelor spre mușchi face posibilă trecerea pe sub nerv fără a-l deteriora. Sigilarea punctului de intrare cu betadină gel™ previne pătrunderea bulelor de aer și distorsionarea imaginii ecografice.

Avansăm apoi disectorul contondent până când ajungem la marginea medială a tendonului gastrocnemian, unde putem introduce cu ușurință un cuțit normal sau un cuțit cu cârlig retractabil sub control ecografic direct și îl putem avansa cât de mult permite curbura gambei fără a perfora fascia superficială. Introducem cuțitul cu cârlig urmând curba lamei pentru a nu mări incizia și avansăm spre marginea medială a tendonului într-un plan orizontal și cu transductorul plasat în poziție transversală. La marginea medială a tendonului, întoarcem lama la 90° spre tendon și începem să secționăm tendonul în direcția medială spre lateral.

În timpul acestei etape, întindem tendonul prin flexia dorsală a piciorului pentru a menține poziția piciorului și pentru a evita astfel pierderea direcției de tăiere. Dacă portalul este situat la marginea laterală a tendonului și putem ajunge la marginea sa medială, repetăm această etapă o dată sau de două ori, iar operația s-a încheiat. Dacă portalul este mai medial, repetăm cei doi pași anteriori spre porțiunea medială și laterală a tendonului gastrocnemian și finalizăm recesiunea. Dacă diametrul și forma gambei îngreunează efectuarea procedurii într-un singur pas, se deschide un alt portal și se finalizează recesiunea urmând pașii anteriori (Fig. 3).

Utilizăm disectorul blunt pentru a ne asigura că nu există tensiune în tendon.

Testăm amplitudinea de mișcare a gleznei imediat după operație, mai întâi pasiv. Deoarece anestezia este locală, pacientul poate apoi să flexeze activ piciorul în sens dorsal și plantar la scurt timp după procedură. Nu sunt necesare puncte de sutură. Folosim benzi adezive din plastic și un bandaj elastic (Fig. 4).

Protocol de reabilitare

Se încurajează dorsiflexia activă și flexia plantară a gleznei imediat după operație. Pacienților li se permite să meargă cu cârje de cot cu sprijin parțial în greutate în ziua operației. O cizmă ortopedică poate fi utilizată la pacienții care au suferit o tenotomie a lui Achile.

Punerea completă în greutate este permisă după 3 până la 7 zile, în funcție de durere și disconfort. Cizma poate fi îndepărtată după 1-2 săptămâni, deși majoritatea pacienților noștri au îndepărtat-o în câteva zile; prin urmare, nu mai recomandăm cizma ortopedică, ci doar cârjele. Pacienții pot trece la un pantof obișnuit și pot începe fizioterapia și sportul. Exercițiile de întindere excentrică a gambei pot fi începute imediat ce sunt tolerate.

Evaluarea rezultatelor

Durerea a fost evaluată cu ajutorul unei scale analogice vizuale (VAS) (de la 0 la 10 ) la momentul inițial, la 1 săptămână, la 1 lună, la 3 luni, la 6 luni și la 1 an după operație la toți pacienții, cu excepția unui pacient, a cărui urmărire a fost mai scurtă. Durerea a fost, de asemenea, evaluată cu ajutorul scorului gleznă-picior posterior al Societății Americane de Ortopedie a Piciorului și Gleznei (AOFAS) (durere, 40 de puncte; funcție, 50 de puncte; aliniere, 10 puncte) la momentul inițial, la 1 lună, 3 luni, 6 luni și 1 an după operație.

Au fost analizate și alte variabile, cum ar fi capacitatea de a susține un sprijin autonom și confortabil cu greutate plantigradă după operație, rezistența vițelului sau zilele de administrare a analgezicelor. Complicațiile au fost înregistrate.

Am evaluat diferențele statistice între rezultatele funcționale preoperatorii și postoperatorii (VAS și AOFAS Ankle-Hindfoot Score) folosind testul Friedman nonparametric cu măsuri repetate, pentru mai mult de două măsuri, și testul Wilcoxon Signed-rank pentru a identifica unde se află diferențele specifice folosind corecția Bonferroni.

Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul SPSS 11.0 pentru Windows, iar semnificația statistică a fost stabilită la α < 0,05 folosind un test cu două cozi.

.