Rolul analgezicelor non-opioide în managementul durerii
Analgezicele non-opioide sunt medicamente eliberate fără prescripție medicală (OTC) și pe bază de prescripție medicală utilizate pentru ameliorarea durerii. Acestea au devenit din ce în ce mai accentuate într-o varietate de contexte clinice ca o alternativă terapeutică preferată, sigură și eficientă de primă linie la medicamentele opioide pentru durerea acută și cronică ușoară până la moderată. Cele mai frecvente analgezice non-opioide sunt paracetamolul, aspirina și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
Exemple de analgezice non-opioide
Analgezicele non-opioide includ o varietate de agenți, indicați pentru o serie de afecțiuni dureroase și care poartă efecte secundare și riscuri potențiale aferente (vezi figura 1). Cei mai frecvent utilizați agenți includ:
- Acetaminofen (paracetamol)
- Anticonvulsivante (inclusiv gabapentin și pregabalină)
- Antidepresive (inclusiv amitriptilina și duloxetina)
- Aspirină (acid acetilsalicilic)
- Alte AINS (inclusiv ibuprofen, diclofenac, naproxen și inhibitori COX-2)
- Agenți topici (inclusiv lidocaină și capsaicină)
„Non-Opioid Analgesic Dose, indicații și efecte secundare”
Diferențe între analgezicele neopioide
Acetaminofen. Efectele analgezice și de reducere a febrei ale paracetamolului sunt bine cunoscute, dar nu și mecanismul său de acțiune. Cu toate acestea, este considerat pe scară largă ca fiind cel mai sigur analgezic disponibil, deși leziunile hepatice reprezintă o preocupare în caz de supradozaj.
Aspirină și alte AINS. Aspirina și alte AINS ameliorează durerea și reduc febra și inflamația prin diminuarea sintezei și eliberării de prostaglandine, care sunt molecule proinflamatorii. Inhibitorii ciclooxigenazei-2 (COX-2) inhibă, de asemenea, sinteza și eliberarea de prostaglandine, dar, spre deosebire de aspirină și AINS neselective, inhibitorii COX-2 nu inhibă agregarea plachetară.
Antidepresive. Antidepresivele triciclice (amitriptilina) și inhibitorii recaptării serotoninei-norepinefrinei (noradrenalinei) (SNRI, de exemplu, duloxetina) au mecanisme necunoscute pentru proprietățile lor de ameliorare a durerii. Cu toate acestea, studiile sugerează că efectele lor analgezice pot fi legate, în parte, de inhibarea presinaptică a recaptării serotoninei și noradrenalinei în căile de inhibare a durerii, precum și de un mecanism periferic care implică receptorii β2-adrenergici.
Anticonvulsivante. Medicamentele anticonvulsivante (inclusiv gabapentina și pregabalina) oferă proprietăți analgezice prin scăderea eliberării de neurotransmițători sau prin reducerea declanșării neuronale.
Tratamente topice. Medicamentele topice non-opioide, cum ar fi lidocaină și capsaicina, sunt aplicate pe piele și astfel acționează local. Lidocaina acționează prin blocarea semnalelor nervoase care trimit senzația de durere de la locul leziunii la creier. Aceasta provoacă o pierdere temporară a senzației în zona pe care este aplicată. Capsaicina pare să epuizeze neuronii locali de substanță P, care este necesară în transmiterea inputului nociceptiv.
Sunt analgezicele non-opioide adecvate pentru durerea severă?
Utilizarea pe termen scurt a unor doze mici de opioide poate fi necesară pentru a trata durerea acută moderată până la severă care apare după o intervenție chirurgicală sau o leziune traumatică. Cu toate acestea, riscurile asociate cu utilizarea opioidelor, inclusiv potențialul de dependență și supradozaj, au determinat medicii prescriptori să ia în considerare analgezicele non-opioide – precum și alternativele non-farmacologice, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală, terapia prin exerciții fizice și medicina complementară – pentru a trata durerea acută și cronică ușoară sau moderată. Ghidurile CDC susțin această practică, observând că medicamentele neopioide nu sunt, în general, asociate cu dezvoltarea tulburărilor legate de consumul de substanțe și recomandând „medicamentele neopioide și tratamentele nefarmacologice ca terapii preferate pentru durerea cronică în afara cancerului activ și a îngrijirii paliative sau de sfârșit de viață.”
Studiile clinice susțin, de asemenea, această strategie. Un studiu efectuat pe pacienți cu dureri cronice de spate moderate până la severe sau cu dureri de osteoartrită de șold sau de genunchi a constatat că utilizarea terapiei cu medicamente opioide față de cea cu medicamente non-opioide nu a dus la o funcție legată de durere semnificativ mai bună pe parcursul a 12 luni. Mai mult, cei care au primit opioide în timpul studiului au avut semnificativ mai multe simptome legate de medicație pe parcursul a 12 luni decât cei care au primit analgezice non-opioide.
Analgezicele non-opioide în mediile clinice
Analgezicele non-opioide pot juca un rol important în departamentul de urgență și în unitatea de terapie intensivă (ICU). De exemplu, un studiu clinic dublu-orb a constatat că, pentru pacienții din departamentul de urgență cu dureri acute la nivelul extremităților, combinațiile de analgezice non-opioide pot fi la fel de eficiente în reducerea durerii ca și opioidele. Iar o meta-analiză a 12 studii clinice randomizate a demonstrat că analgezicele non-opioide, utilizate ca adjuvanți ai opioidelor, au redus consumul și efectele secundare ale opioidelor la pacienții din USI cu sindrom Guillain-Barré, scăzând în același timp scorurile de durere ale pacienților.
Cercetătorii sugerează, de asemenea, că AINS non-opioidele ar trebui să devină standardul de îngrijire pentru pacienții chirurgicali pentru a minimiza utilizarea opioidelor perioperatorii și pentru a diminua efectele adverse postoperatorii legate de opioide, cum ar fi greața, vărsăturile, sedarea, ileusul, pruritul și depresia respiratorie. Această constatare se aliniază cu strategia ERAS (enhanced recovery after surgery pathway), care face apel la gestionarea multimodală a durerii. Autorii studiului afirmă că „analgezia multimodală se bazează pe premisa că utilizarea concomitentă a unor analgezice în principal non-opioide are efecte aditive, dacă nu sinergice, care produc o analgezie superioară, reducând în același timp utilizarea opioidelor și efectele secundare legate de opioide”. Cu toate acestea, ei au încurajat, de asemenea, medicii să solicite educație medicală continuă privind interacțiunile medicamentoase ale analgeziei multimodale și efectele adverse pentru a limita consecințele neașteptate ale practicii.
Strategii de tratare a durerii
Medicii din prezent au la dispoziție o varietate de opțiuni farmacologice și non-farmacologice pentru tratarea durerii. Pentru unii pacienți cu durere acută severă, o scurtă cură de opioide ajută la vindecare și recuperare. Pentru alți pacienți cu durere cronică severă, opioidele oferă ușurare și le permit pacienților să funcționeze în viața lor de zi cu zi.
În timp ce comunitatea medicală își sporește atenția asupra prescrierii mai sigure și mai judicioase a opioidelor și asupra reducerii utilizării abuzive a opioidelor, furnizorii de servicii medicale evaluează cu atenție toate alternativele disponibile – de la opioide și analgezice non-opioide la terapii de tip mind-body – punând în balanță beneficiile potențiale și riscurile acestora. Pe măsură ce se întreprind noi studii și teste privind analgezicele non-opioide, medicii vor avea dovezi suplimentare pentru utilizarea lor eficientă.
Aflați mai multe despre cum să evaluați, să tratați și să monitorizați pacienții cu durere cu ajutorul modulului CME online gratuit NEJM Knowledge+ Pain Management and Opioids.
.