Sindromul Turner mozaic care se prezintă cu un cariotip 46,XY
La examinare, avea o înălțime de 160 cm și cântărea 55 kg, cu un IMC de 23. Semnele vitale erau normale și avea caracteristici sexuale secundare feminine normale, cu dezvoltarea sânilor în stadiul V Tanner, creșterea părului pubian în stadiul V Tanner, vagin și col uterin normale și fără hirsutism sau clitoromegalie. Nu avea statură mică, scolioză, palat înalt, hipoacuzie, gât scurt sau palmat, torace în scut, cubitus valgus, scurtarea celui de-al patrulea metacarpals sau metatarsal, genu valgum sau varum, sau deformarea Madelung a antebrațului și a încheieturii mâinii.
Studiile de laborator au evidențiat o insuficiență ovariană prematură cu un nivel al hormonului de stimulare a foliculilor de 104,9 mIU/mL, un nivel al hormonului luteinizant de 35,5 mIU/mL, un nivel al estradiolului de < 5 pg/mL și un nivel al testosteronului total de <12 ng/dL. Testele funcției hepatice și ale funcției tiroidiene au fost în limite normale. O analiză a cariotipului din sângele periferic a 5 celule la o rezoluție de 400-550 de benzi a arătat un cariotip masculin 46,XY normal (Chromosome Analysis Blood, Quest Diagnostics). Deși acest cariotip este în concordanță cu o disgenesie gonadică completă (sindromul Swyer), istoricul clinic al pacientei privind dezvoltarea sânilor și menstruația nu se potrivea cu acest diagnostic. S-a efectuat o analiză FISH pe 50 de celule pentru evaluarea SRY și a centromerului X pentru a evalua un posibil sindrom Swyer sau mozaicism de nivel scăzut. Aceasta a arătat 41 de celule cu 46,XY și 9 celule cu 45,X (FISH SRY/X Centromere, Quest Diagnostics), ceea ce a fost corelat din punct de vedere clinic cu un diagnostic de sindrom Turner mozaic.
Examinarea sonografică a evidențiat un uter mic, măsurând 4.4 × 2,3 × 2,3 × 1,2 cm, un ovar drept de 1,4 × 1,2 × 0,9 cm cu două chisturi simple de 8 mm și 9 mm, un ovar stâng de 1,3 × 0,9 × 0,8 cm și un complex ecografic endometrial de 6 mm. O scanare CT a abdomenului și a pelvisului a arătat rinichi normali. A fost efectuată o ecocardiogramă care nu a arătat anomalii anatomice cardiace. O scanare prin absorbțiometrie cu raze X cu dublă energie (DEXA) a arătat osteoporoză lombară cu un T-score de -3,5.
Datorită riscului crescut de gonadoblastom, pacientei i s-a oferit și a acceptat gonadectomia bilaterală laparoscopică și salpingectomia stângă (trompele sale uterine drepte au fost absente chirurgical) cu spălături pelviene. La examinarea patologică, s-a constatat că gonadele bilaterale posedau țesut ovarian hipoplastic (figura 1), cu două mici chisturi seroase ovariene drepte (figura 2) și nicio dovadă de malignitate. Pentru osteoporoza ei, i s-a prescris suplimentarea cu calciu și vitamina D și a preferat să ia contraceptive orale combinate ciclice mai degrabă decât terapia de substituție hormonală standard. A fost sfătuită că sarcina este o opțiune pentru ea prin fertilizare in vitro cu ovule de la donator și intenționează să urmeze această cale atunci când va fi pregătită pentru construirea unei familii. A fost sfătuită că bifosfonații nu sunt recomandați în cazul femeilor care se gândesc la o viitoare sarcină și a fost trimisă la endocrinologie medicală pentru tratamentul osteoporozei cu alte medicamente fără bifosfonați.
Patologia ovarelor drepte și stângi arată un țesut ovarian hipoplastic cu stromă fibrotică și o absență de foliculi.
Patologia ovarului drept prezintă chisturi seroase benigne.
3. Discuție
Sindromul Turner este asociat cu multiple anomalii cromozomiale, inclusiv 45,X și 45,X/46,XX și 45,X/47,XXX și 45,X/46,XY. Genotipul 45,X/46,XY reprezintă aproximativ 10-12% din cazurile de sindrom Turner . Într-un raport de 76 de cazuri de mozaicism 45,X/46,XY diagnosticate prenatal, 75 aveau organe genitale externe cu aspect masculin și doar unul singur avea organe genitale feminine . Într-o serie de 27 de cazuri de mozaicism 45,X/46,XY diagnosticate postnatal, 18 erau de sex masculin (11 cu disgenesie gonadică mixtă) și 9 aveau sindromul Turner . Sindromul Turner cu mozaicism 45,X/46,XY de nivel scăzut poate să nu fie detectat pe cariotipul standard, iar analiza FISH a unui număr mai mare de celule poate fi utilă pentru diagnostic.
Colegiul American College of Medical Genetics (ACMG) oferă orientări pentru procedura de cariotipare specifică sindromului Turner. Colegiul recomandă cariotiparea unui număr minim de 30 de celule din cauza incidenței ridicate a mozaicismului, cu excepția cazului în care mozaicismul este întâlnit în primele 20 de celule. Atunci când există o suspiciune clinică ridicată de sindrom Turner la o pacientă cu un cariotip 46,XX, se recomandă studiul citogenetic al unui al doilea tip de țesut (cum ar fi biopsia cutanată pentru cultura celulară sau frotiul bucal pentru FISH). În plus, având în vedere riscul de gonadoblastom cu mozaicism ascuns al cromozomului Y, ACMG recomandă analiza FISH pe 200 de celule pentru a sonda centromerii X și Y atunci când cariotipul pe 30 de celule are ca rezultat un cariotip 45,X nemozaic.
Femeile cu sindrom Turner care posedă material cromozomial Y au un risc crescut de tumori ale celulelor germinale, cum ar fi gonadoblastomul și disgerminomul. Un studiu național de cohortă care a inclus 211 dintre aceste paciente a estimat că, până la vârsta de 25 de ani, riscul cumulativ de gonadoblastom este de 7,9% (95% CI 3,1-19,0) . Deși ratele de gonadoblastom la pacientele cu sindrom Turner cu material cromozomial Y variază în funcție de studiu, de la un nivel scăzut de 4% până la 60%, dovezile actuale sugerează că rata este de aproximativ 10%. Gonadectomia profilactică este recomandată în momentul diagnosticului pentru pacienții cu sindrom Turner și material cromozomial Y, cum ar fi mozaicismul 45,X/46,XY .
Pacienții cu sindrom Turner cu orice genotip trebuie să fie supuși testelor și tratamentului standard pentru anomalii cardiovasculare, renale, metabolice, endocrine, de vedere, de auz și de densitate minerală osoasă . Dacă este diagnosticată insuficiența ovariană prematură, este indicată terapia de substituție hormonală până la vârsta tipică a menopauzei pentru a induce pubertatea și caracteristicile sexuale secundare, pentru a stimula creșterea uterină și pentru a preveni pierderea osoasă. În general, se recomandă începerea tratamentului cu doze mici de E2 (3-7μg/zi de E2 transdermic sau 0,25mg E2 oral pe zi) la vârsta de 11 sau 12 ani și creșterea incrementală a dozei până la doze pentru adulți (50-150μg/zi de E2 transdermic sau 2-4mg E2 oral pe zi) pe parcursul a 2 până la 3 ani. Este preferat estradiolul transdermic, urmat de estradiolul oral sau intramuscular. Nu se recomandă etinilestradiolul oral, cu excepția cazului în care alte opțiuni nu sunt disponibile sau pentru probleme legate de preferința sau complianța pacientei, așa cum a fost cazul pacientei prezentate aici. Se adaugă un progestativ odată ce apare sângerarea de ruptură sau la 2 ani de la începerea tratamentului cu E2 pentru a diminua riscul de hiperplazie endometrială. Progesterolul poate fi administrat pe cale orală într-un model ciclic cu E2, pe cale orală în mod continuu cu E2 sau sub forma unui dispozitiv intrauterin care conține progestativ .
Fertilitatea viitoare este un aspect important pentru pacientele cu sindrom Turner. Diagnosticul precis și precoce al mozaicismului 45,X/46,XY poate permite consilierea cu privire la potențialul reproductiv și urmărirea unei sarcini prin fertilizare in vitro cu ovul donator și/sau surogat gestațional. S-au înregistrat rezultate de succes ale sarcinii la pacientele cu mozaicism 45,X/46,XY, precum și cu disgenesie gonadică 46,XY în urma donării de ovocite și fertilizării in vitro, deși majoritatea cazurilor raportate au fost aduse pe lume prin cezariană . Deși uterul acestei paciente măsura doar 4,4 × 2,3 × 1,2 cm la ecografie, nu există nicio contraindicație pentru sarcină din cauza dimensiunii uterine. Dimensiunea uterină este probabil un rezultat al unei stări estrogenice scăzute, mai degrabă decât o indicație că uterul nu este apt să ducă o sarcină la termen.
În rezumat, acest caz demonstrează că sindromul Turner cu mozaicism de nivel scăzut poate fi ratat de cariotipul convențional. Unele femei diagnosticate cu sindromul Swyer pot avea de fapt sindrom Turner cu mozaicism de nivel scăzut. Aproximativ 70-80% dintre pacienții diagnosticați cu sindromul Swyer nu au mutații SRY , iar sindromul Turner cu mozaicism de nivel scăzut poate fi cauza reală a disgenesiei gonadale la unii dintre acești pacienți. În cazurile în care rezultatele cariotipului convențional nu se potrivesc îndeaproape cu prezentarea clinică, analiza FISH pentru mozaicismul de nivel scăzut poate fi informativă.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
.