Surprizele microfracturilor pătează experiența

Surprizele microfracturilor pătează experiența

De Emily Delzell

Cirurgii ortopedici din SUA efectuează peste 25.000 de microfracturi anual, ceea ce face ca această procedură să fie cea mai frecventă tehnică de stimulare a măduvei utilizată pentru repararea defectelor cartilaginoase care afectează adesea persoanele active.1 Deși microfractura este o intervenție într-o singură etapă, cu costuri reduse, care necesită doar timp chirurgical și instrumente chirurgicale obișnuite, necesită o reabilitare îndelungată și vine cu alte provocări, cum ar fi durabilitatea limitată și rate de revenire la sport mai puțin optime. Și, pentru mulți pacienți, procedura vine, de asemenea, ca o surpriză totală.

Shawn Reed, un pasionat de ciclism montan cu un istoric de probleme la genunchi, a auzit pentru prima dată termenul de microfracturare atunci când s-a trezit la recuperare după o operație de menisc la genunchiul drept. El a declarat pentru LER că înainte de operație a înțeles că intervenția chirurgicală va fi, într-o oarecare măsură, exploratorie. Cu toate acestea, procesul de reabilitare, despre care a aflat, de asemenea, pentru prima dată în acea zi, a fost o mare surpriză.

„Chirurgul ortoped mi-a spus că a găsit niște rupturi semnificative în menisc, că a curățat toate rupturile și apoi mi-a spus că a găsit o ruptură neobișnuită de cartilaj pe femur, practic o groapă mare în cartilaj, și că a făcut microfractura în acea zonă. El a continuat spunând că voi sta în cârje timp de aproximativ șase săptămâni și că, sperăm că, peste trei-patru luni, voi putea reveni la un nivel bun de activitate”, a spus Reed.

„Eram puțin confuz din cauza anesteziei, dar soția mea era acolo și m-am întors spre ea când a plecat și am întrebat: ‘Tocmai a spus că nu voi mai sta în picioare timp de șase săptămâni? A fost, de asemenea, puțin confuz pentru că mi-a prezentat acest lucru într-un mod foarte realist”, a declarat Reed, un rezident în vârstă de 45 de ani din Raleigh, NC, a cărui slujbă de reprezentant de vânzări în domeniul cardiovascular necesită ridicarea și transportarea de cutii în și din cabinetele medicilor.

Reed suferise mai multe intervenții chirurgicale anterioare la celălalt genunchi, inclusiv o reparație a meniscului care a fost urmată de o recuperare relativ ușoară și scurtă. Așa că a mers la cea mai recentă procedură cu o atitudine încrezătoare, chiar dezinvoltă, crezând că va fi în picioare și va merge în două sau trei zile.

Deși Reed își dorește să fi știut despre potențialul unei recuperări lungi înainte de operație, el recunoaște că ar fi trebuit să pună mai multe întrebări și că i-a spus chirurgului său să ia orice decizie intraoperatorie pe care o considera cea mai bună – „să trateze genunchiul ca și cum ar fi fost al lui.”

„În esență, i-am dat undă verde să meargă mai departe cu tot ceea ce credea el că ar fi cel mai bine”, a spus Reed, care a remarcat că a fost extrem de norocos să aibă un angajator care oferă beneficii de invaliditate temporară, precum și o acoperire bună pentru terapie fizică.

„Am fost norocos să pot intra în incapacitate de muncă pe termen scurt în mod cu adevărat neașteptat”, a spus el. „Am fost plecat pentru toate cele șase săptămâni, ceea ce mi-a permis să fiu foarte compliant cu reabilitarea.”

Copertura sa de asigurare îi va permite, de asemenea, să continue terapia fizică atât timp cât el și terapeutul său consideră că este necesar, iar slujba sa flexibilă pe teren înseamnă că poate găsi timp pentru a ajunge la ședințele de terapie de două ori pe săptămână, care până acum s-au axat pe exerciții de cvadriceps și de amplitudine a mișcărilor.

Nu toți pacienții care se aleg cu o microfracturare „surpriză” dispun de plasa de siguranță și de alte resurse ale lui Reed.

Pentru Graham Cole, un antreprenor independent în vârstă de 59 de ani din Caerphilly, Țara Galilor, care nu are indemnizații de concediu medical, restricțiile de susținere a greutății care au venit odată cu recuperarea sa după microfracturare au fost devastatoare din punct de vedere financiar, iar procedura a fost extrem de nesatisfăcătoare.

La zece săptămâni după operație, Cole se lupta cu dureri considerabile și se temea că nu se va putea întoarce niciodată la squash, pe care anterior îl jucase suficient de bine pentru a avea o șansă la locul întâi în clasamentul național pentru grupa sa de vârstă.

„Mi s-a spus că mă pot aștepta să ies din spital și să reiau sportul în aproximativ două săptămâni”, a spus Cole, care a fost pe o listă de așteptare chirurgicală timp de 36 de săptămâni, după ce i s-a spus că are nevoie de o tăietură de menisc.

„Operația părea promițătoare, dar după tot acest timp am fost ușor ezitant, deoarece genunchiul părea să se îmbunătățească în mod constant și mă întorceam la ciclism și la squash, deși slab și cu o orteză”, a spus el. „Dar nu aveam nicio idee că se va face asta!”

Cole s-a descris ca fiind „masiv dezamăgit și deprimat”, menționând că i s-a spus despre microfractura „la a patra mână”, nu a vorbit niciodată cu chirurgul care a făcut procedura și nu a primit sfaturi bune despre reabilitarea de care are nevoie după șase săptămâni.

„Mi-aș fi dorit să nu fi făcut asta niciodată; mi-a distrus cu adevărat viața într-un fel”, a spus el. „Am doar speranța că situația mea se va îmbunătăți.”

El face propriile sale cercetări privind recuperarea prin microfracturare și încearcă să urmeze fazele ulterioare ale protocolului de reabilitare conceput de chirurgul ortoped care a dezvoltat microfractura, Richard Steadman, MD.2

Steadman a declarat pentru LER că nu ar efectua niciodată microfractura fără a discuta mai întâi cu pacientul pe deplin despre procedură și recuperare.

„A avea un pacient care să fie dispus să respecte protocolul de reabilitare este foarte important pentru succesul microfracturei”, a explicat Steadman, care, împreună cu colegii de la Colorado State University din Fort Collins, a dezvoltat microfractura în anii 1980 prin studii pe cai.

„Majoritatea pacienților mei sunt trimiși la mine pentru microfracturare, așa că ei știu deja că au această problemă. Dacă au un RMN rezonabil, pe care îl au toți pacienții noștri, atunci pur și simplu nu găsim un defect surprinzător”, a spus el. „În mii de cazuri, mă pot gândi că acest lucru se întâmplă doar o dată sau de două ori. Nu este dificil să determini adâncimea și localizarea defectului pe RMN și să discuți situația înainte de operație; în acest fel nu ești prins la mijloc de caz.”

Imagistică, imagistică, imagistică

Deși imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) poate produce imagini de înaltă calitate ale defectelor cartilaginoase, nu toate unitățile RMN sunt create la fel, a explicat Riley J. Williams III, MD, chirurg ortoped la Spitalul de Chirurgie Specială (HSS) din Manhattan, unde este, de asemenea, membru al Serviciului de medicină sportivă & pentru umăr și director al Institutului HSS pentru repararea cartilajului.

„Depinde de mărimea magnetului implicat, precum și de software-ul pe care îl folosește fiecare unitate în parte”, a spus el. „În general, există acum mult mai multe unități RMN care pot detecta prezența leziunilor cartilajului articular, dar claritatea acestor imagini este încă foarte variabilă de la o unitate la alta.”

Aaron Krych, MD, profesor asociat de chirurgie ortopedică la Clinica Mayo din Rochester, MN, a remarcat: „Cu siguranță, odată cu disponibilitatea cartografierii cartilajului cu trei Tesla, RMN-ul a devenit foarte bun la diagnosticarea leziunii, ajutându-ne să dimensionăm leziunea. Surprizele pot apărea atunci când există un RMN de proastă calitate sau în cazul clasic în care chirurgii au, de exemplu, un pacient cu LCA a cărui leziune inițială se filmează , dar apoi instabilitatea ulterioară între RMN-ul lor și intervenția chirurgicală curentă, ceea ce duce la mai multe leziuni și leziuni care sunt găsite doar în momentul intervenției chirurgicale.”

Atât Williams, cât și Krych consideră că este de datoria chirurgilor care efectuează reparații de defecte cartilaginoase să se asigure că pacienții lor sunt supuși unui RMN într-o unitate care este la înălțimea sarcinii de a determina clar adâncimea și localizarea defectului

„Nu depinde de operatorul RMN sau de radiolog să se asigure că medicul vede ceea ce trebuie să vadă”, a spus Williams. „Dacă sunteți chirurg și aceasta este o zonă de interes pentru dumneavoastră, atunci este foarte ușor să vă implicați cu radiologul, deoarece aceste modificări de detecție care sunt necesare sunt ajustări destul de simple.”

El a precizat că a identificat toate cele cinci unități RMN pe o rază de trei kilometri de la spitalul său care au o imagine bună a cartilajului.

„Dacă am suspiciuni de afectare a cartilajului, mă asigur că îi duc la una dintre aceste unități”, a spus el,

Ca și Steadman, atât Krych cât și Williams au spus că nu ar efectua niciodată o microfracturare fără a explica mai întâi factorii implicați și fără a obține consimțământul pacientului.

„Le modifică radical reabilitarea”, a spus Krych. „În loc să fie supuși unei simple debridări a genunchiului din care se recuperează rapid, microfractura înseamnă șase săptămâni de cârje plus utilizarea unui aparat de mișcare pasivă continuă șase până la opt ore pe zi. Îmi imaginez că o mulțime de pacienți nu ar fi prea fericiți cu asta dacă nu ar fi fost de acord cu asta mai întâi.”

Williams a remarcat că pacienții care nu se așteaptă la microfractura ajung adesea să aibă cele mai proaste rezultate.

„Chirurgul nu a avut timp să pregătească pacientul și microfractura se face ca o măsură provizorie pentru că chirurgul vrea să încerce să facă ceva”, a spus el. „Marele mesaj de reținut este imagistica, imagistica, imagistica, pentru că nu vreți niciodată să fiți blocați să faceți o operație care nu este ideal pentru pacient.”

Alte surprize post-chirurgicale

Microfractura nu a fost o surpriză pentru fiecare pacient cu care a vorbit LER. Când Harold Rosenberg, un rezident în vârstă de 60 de ani din zona Los Angeles, a auzit și a simțit că ceva în genunchiul său stâng se rupe în timpul unuia dintre frecventele sale meciuri de tenis, chirurgul său i-a spus că RMN-ul său a arătat o ruptură de menisc și, posibil, alte leziuni pentru care ar putea fi indicată microfractura.

Rosenberg nu a fost informat, totuși, despre ce presupune de obicei recuperarea prin microfracturare.

„Nu mi s-a dat niciodată informația despre cât de dificilă va fi această recuperare”, a spus Rosenberg, care a fost supus procedurii în ianuarie. „Am crezut că știu în ce mă bag. Avusesem anterior rupturi de menisc la celălalt genunchi și am intrat în operație, iar zece zile mai târziu eram în picioare lovind mingi de tenis, așa că m-am gândit, bine, voi face asta.”

Rosenberg a spus că chirurgul său nu a discutat niciodată despre necesitatea de a evita susținerea completă a greutății.

„Am folosit cârje pentru câteva zile și apoi le-am pus deoparte”, a spus el. „M-am simțit destul de bine pentru o vreme, dar apoi durerea a crescut cu adevărat.”

Rosenberg a încercat să facă exercițiile pe care le învățase la prima ședință de fizioterapie, dar a simțit prea multă durere pentru a continua, probabil pentru că a solicitat cartilajul în curs de vindecare prea devreme în timpul recuperării.

„Cel mai bun lucru pe care l-am făcut a fost să nu fac nimic timp de două săptămâni, apoi durerea a cam dispărut și fac exercițiile prescrise de terapeut”, a spus el.

La aproximativ 10 săptămâni de recuperare, Rosenberg putea să meargă fără durere, dar a spus că nu putea alerga și că unele mișcări, cum ar fi pivotarea, erau încă dureroase.

La o întâlnire de monitorizare cu chirurgul său la sfârșitul lunii martie, Rosenberg l-a întrebat pe chirurgul său despre ceea ce aflase de atunci despre reabilitarea tipică implicată de microfracturare. Chirurgul i-a spus că nu i-a recomandat o greutate limitată pentru că defectul lui Rosenberg nu se afla într-o zonă de greutate, dar că ar fi recomandat restricția dacă defectul ar fi fost într-o locație mai vulnerabilă.

Cirurgul lui Rosenberg a omis, de asemenea, prescrierea de CPM. La fel a făcut și cel al lui Graham Cole și cel al lui Shawn Reed. Reed l-a întrebat pe chirurgul său despre utilizarea CPM și i s-a spus că nu are nevoie de ea. Cu toate acestea, toți chirurgii intervievați pentru acest articol au spus că prescriu CPM timp de șase până la opt ore pe zi în prima fază a recuperării.

„Credem că CPM transmite un mesaj acestui țesut nou format că vrea să fie o suprafață netedă, că vrea să se întărească și că are timp să dezvolte tipul de cartilaj care va rezista pe termen lung”, a spus Steadman.

Krych a fost de acord.

„De cele mai multe ori, în cazul operațiilor la genunchi, CPM este folosit pentru a încuraja mișcarea. Cu toate acestea, în chirurgia cartilajului, CPM este de fapt pentru a promova un metabolism cartilaginos bun fără a supraîncărca cartilajul, deoarece genunchiul are o greutate protejată”, a spus el. „Majoritatea chirurgilor care efectuează un număr semnificativ de proceduri de reparare a cartilajului ar folosi CPM la toți pacienții cu cartilaj, cu excepția cazului în care asigurarea o refuză.”

Un sondaj recent privind practica chirurgicală în rândul chirurgilor ortopezi canadieni sugerează că mulți dintre cei care efectuează microfractura nu folosesc CPM.3 Investigatorii au primit 299 de răspunsuri de la membrii Asociației Ortopedice Canadiene; 131 au declarat că efectuează în mod regulat microfractura. Doar 11% au declarat că au prescris CPM și 39% nu au restricționat susținerea greutății. Chirurgii sportivi au avut o utilizare semnificativ mai mare a CPM și a restricționării portului în greutate decât chirurgii care nu practică medicina sportivă.

Într-o analiză sistematică a dovezilor clinice privind utilizarea CPM după repararea defectelor cartilaginoase ale genunchiului,4 investigatorii de la Ohio State University din Columbus au identificat patru studii de nivel III care au îndeplinit criteriile lor de includere, dar niciun studiu controlat randomizat. Din cauza gamei largi de proceduri utilizate pentru reparații, aceștia nu au putut efectua o meta-analiză și, prin urmare, nu au putut ajunge la nicio concluzie definitivă cu privire la eficacitatea CPM. Cu toate acestea, ei au remarcat că știința de bază sprijină puternic utilizarea CPM în acest context.

Durabilitate și revenirea la sport

Majoritatea cercetărilor și experților sunt de acord că microfractura produce cele mai bune rezultate la pacienții tineri cu leziuni unice care sunt relativ mici și bine definite.5-9

„În studiile noastre6,9 care au analizat prospectiv eficacitatea microfracturei, am identificat vârsta mai mică de treizeci de ani, IMC mai mic de douăzeci și cinci de ani și dimensiunea defectului mai mică de 2,5 cm2”, a spus Williams. „În plus, leziunile care se află pe suprafața de susținere a greutății a condilului femural se comportă mai bine decât cele care se află în articulația patelo-femurală.”

Krych a remarcat, de asemenea, că el consideră prezența simptomelor timp de mai puțin de 12 luni un indicator de prognostic pozitiv.

„Pe măsură ce aceste defecte devin mai cronice, se pierde mai multă musculatură, piciorul este mai decondiționat și este mai greu pentru pacienți să revină la nivelurile de activitate anterioare”, a spus el. El a subliniat, de asemenea, importanța unui IMC mai mic de 30, menționând: „Unele companii de asigurări au încetat să mai aprobe microfractura pentru brevetele cu IMC mai mare de treizeci.”

Pentru Williams, rata de revenire la sport chiar și la pacientul ideal este inacceptabil de scăzută, iar el nu a mai folosit microfractura ca procedură primară pentru repararea defectelor cartilaginoase de mai mulți ani.

„Cercetările pe care le-am publicat în 200610 cu privire la revenirea la atletism după microfracturare – și aceasta a fost la atleți de nivel înalt, tineri, foarte motivați, indivizi condiționați – au arătat că rata de revenire la sport a fost de numai patruzeci și patru la sută, așa că am început să mă îndepărtez de această strategie specială”, a spus Williams.

Durabilitatea reparației este, de asemenea, o preocupare. O analiză din 2009 a 28 de studii realizată de Mithoefer et al, de exemplu, a arătat că, în timp ce microfractura a produs îmbunătățiri ale simptomelor genunchiului în primii doi ani după operație, șapte dintre studiile incluse în analiză au raportat scăderi funcționale la 47% până la 80% dintre pacienți după 18 până la 36 de luni.11

Steadman, cu toate acestea, a raportat rezultate bune pe termen lung. Studiul său din 2003 asupra a 68 de pacienți care au fost supuși microfracturii între 1981 și 1991 a arătat îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește durerea și funcția genunchiului la o medie de 11,3 ani după microfracturare.12 Un al doilea studiu din 200313 realizat de Steadman et al. a raportat rate bune de revenire la sport: Din 25 de jucători activi din Liga Națională de Fotbal american tratați prin microfracturare între 1986 și 1997, 19 au revenit la jocul profesionist la o medie de 10 luni după procedură. Fiecare sportiv care a revenit a jucat în medie 57 de meciuri NFL (interval, 2-180 de meciuri) după microfracturare. Șase dintre sportivi s-au retras; toți, cu excepția unuia, jucaseră cel puțin cinci ani în NFL și trei jucaseră mai mult de 10 ani.

Steadman a declarat pentru LER că rezultatele sale bune pot fi legate de cele opt săptămâni – nu șase – în care chirurgii ortopezi de la The Steadman Clinic din Vail, CO, își țin pacienții în cârje.

„Oamenii au redus la șase săptămâni, și s-ar putea ca acesta să fie un timp adecvat, dar, pe baza muncii noastre la cai, am continuat protocolul de opt săptămâni”, a spus el. „Vreți să evitați să purtați greutăți mari, dar puteți înota sau vă puteți învârti pe bicicletă după una sau două săptămâni, astfel încât să puteți fi activi, dar nu doriți să puneți multă presiune pe țesutul imatur care se formează.”

Ca și Williams, Krych a spus că folosește mai rar microfractura.

„Cred că suntem oarecum părtinitori aici pentru că vedem o mulțime de microfractura eșuată, așa că am tendința de a face un ACI sau un transfer, dar probabil că aceasta este doar practica mea”, a remarcat el. „Aș spune că am avut tendința de a ne îndepărta de microfracturare, în funcție de obiectivul de activitate al pacientului, dar încă o folosim în cazuri selecționate în care este vorba de o leziune mică, bine delimitată, pe un genunchi bine aliniat.”

El a remarcat că, deși intervenția chirurgicală este eficientă din punct de vedere al costurilor, costurile sale pentru pacienți sunt semnificative.

„Dacă avem o procedură care îi face să treacă prin aceeași reabilitare, dar care este mai durabilă , sunt mai dispus să le ofer asta – mai ales dacă este un atlet tânăr cu o cerere mai mare – a face un transfer în locul microfracturii în aceste situații este probabil mai bine”, a spus el.

În ciuda provocărilor sale de reabilitare, Rosenberg are o atitudine relativ pozitivă cu privire la microfractura sa și la rezultatul său probabil.

„Mi-aș fi dorit să fi avut mai multe cunoștințe despre ce să mă aștept postoperator în ceea ce privește durerea și mai multe instrucțiuni despre faptul că nu trebuie să port greutăți în primele câteva săptămâni”, a spus el. „Dar, chiar și știind toate acestea, probabil că aș continua să merg mai departe și aș face acest lucru. Sunt optimist că nu m-au pus să trec prin asta degeaba și că voi putea ajunge la un nivel destul de bun de activitate. Dar știu, de asemenea, că aceasta va fi o reparație temporară care va dura poate următorii trei până la cinci ani.”

.