Un copil febril se prezintă cu durere acută la picior, umflături
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Înapoi la Healio
O fetiță de 3 ani, anterior sănătoasă, a fost internată în spital cu febră și umflături dureroase ale piciorului inferior drept. Istoricul acestei probleme a început destul de brusc cu o zi înainte, cu niște eritem ușor într-o distribuție în formă de bandă și o umflătură nedureroasă în aceeași zonă, după ce a mers pe jos în niște iarbă înaltă în timpul unei excursii la o fermă de familie. Nu-și amintea de nicio rană sau mușcătură de insecte. Câteva ore mai târziu, s-a trezit din somn plângându-se de unele dureri și de un mers șchiopătând, iar apoi a fost observată febrilă, cu o temperatură de 38,5 °C. Eritemul și umflăturile se agravaseră, așa că a fost dusă apoi la serviciul local de urgență, unde a fost tratată cu o doză de ceftriaxonă și clindamicină intravenos și a fost trimisă pentru internare.
James H. Brien
Anamneza ei medicală a fost cea a unei fetițe sănătoase de 3 ani, ale cărei imunizări erau la zi. Anamneza familiei sale este, de asemenea, neremarcabilă, fără contacte bolnave sau alte persoane cu probleme cutanate.
La examinare, era alertă, febrilă (102°F) și ușor tahicardică, cu tensiune arterială și respirație normale. Reîncărcarea ei capilară era rapidă. S-a constatat că piciorul ei inferior drept avea o zonă circumferențială de formă neregulată, bine delimitată, cu eritem luminos, cu o oarecare tumefacție și formare de vezicule pe alocuri (figurile 1 și 2). În plus, existau unele striații eritematoase de-a lungul aspectului medial al genunchiului și coapsei drepte (figura 3). Numărul de celule albe din sânge era de 22.700. Vezica a fost aspirată în mod steril pentru colorație Gram și cultură. Colorația Gram a fost negativă, iar cultura este în așteptare. Radiografiile simple ale piciorului sunt normale.
Piciorul ei inferior drept prezenta o zonă circumferențială de formă neregulată, bine delimitată, cu eritem luminos, cu o oarecare umflătură și formare de vezicule pe alocuri (figurile 1 și 2).
Imagini: Brien JH
În plus, existau unele striații eritematoase de-a lungul aspectului medial al genunchiului și coapsei drepte (Figura 3).
Care este diagnosticul dumneavoastră?
A. Streptococ de grup A
B. Staphylococcus aureus
C. Fasceită necrozantă
D. Mușcătură de șarpe
Cultura plăgii a evidențiat streptococul de grup A (GAS; Streptococcus pyogenes). Tratamentul cu ceftriaxonă și clindamicină a fost utilizat inițial, apoi cu penicilină G când s-au cunoscut rezultatele. Unele dintre trăsăturile caracteristice ale infecțiilor cu SGA includ:
- Debutul și progresia rapidă;
- Asociate cu septicemie/limfangită/erizipel;
- Nu răspund la medicamente sulfa (Septra);
- Pot provoca fasciită necrozantă, în special cu varicelă; și
- Pot eluda efectele penicilinei: Efectul Eagle (Inoculum) – principalul raționament pentru utilizarea unei beta-lactame plus clindamicină.
Caracteristicile infecțiilor cu Staphylococcus aureus ale țesuturilor moi se pot suprapune cu cele de mai sus, dar tind să fie mai conținute, cu formare de abcese și o evoluție ceva mai lentă. Ambele pot avea ca rezultat un sindrom de șoc toxic și pot provoca fasciită necrozantă (figura 4), care este mai frecventă în cazul SGA și adesea asociată cu varicela concomitentă.
Envenimarea în urma unei mușcături de șarpe are ca rezultat, de obicei, durere imediată, tumefacție și, uneori, coagulopatie, în special în cazul mușcăturilor de șarpe cu clopoței (figura 5). Un copil mic cu o mușcătură nemărturisită ar putea reprezenta o provocare pentru diagnostic, cu excepția cazului în care se găsesc urme de mușcătură. Apariția bruscă și umflarea rapidă facilitează, de obicei, excluderea unei infecții primare. Cu toate acestea, infecțiile secundare cu organisme neobișnuite pot însoți mușcăturile de șarpe din cauza colonizării intense a gurii acestora cu o varietate de enterici gram-negativi și cocci gram-pozitivi comuni. S. aureus conduce în continuare lista.
GAS și S. aureus pot duce la sindromul de șoc toxic și pot provoca fasciită necrozantă (figura 4). Envenimarea de la o mușcătură de șarpe are ca rezultat, de obicei, durere imediată, umflături și, uneori, coagulopatie, în special în cazul mușcăturilor de șarpe cu clopoței (Figura 5).
Comentariul editorialistului
Cum ne aflăm încă în lunile mai calde (cel puțin în Texas, unde, la momentul redactării acestui articol, temperaturile sunt încă în partea superioară a anilor ’90), infecțiile pielii și ale țesuturilor moi apar încă la o rată destul de ridicată. Acest lucru reflectă, de obicei, activitățile în aer liber, cu rănile minore și mușcăturile asociate, care deschid portul de intrare prin care bacteriile pot invada. Dar, în curând, pe măsură ce trecem mai departe în toamnă și la începutul iernii, echilibrul se schimbă de la infecții ale pielii și ale țesuturilor moi la infecții respiratorii; de la infecții minore ale tractului respirator superior cu rinovirus la infecții ale tractului respirator sincițial, gripă și infecții ale tractului respirator inferior. Așadar, nu uitați să-i chemați pe acei pacienți cu risc ridicat pentru profilaxia VSR și pe toți copiii cu vârsta de 6 luni și mai mari pentru vaccinul antigripal.
Acesta pare a fi un moment bun pentru a ne aminti de iubita noastră colegă, Caroline (Caren) Breese Hall, MD, care a murit în decembrie anul trecut. Ea nu a fost doar o prietenă pentru toți cei pe care i-a întâlnit, ci a contribuit la cea mai mare parte din ceea ce știm despre VSR; creând multe cunoștințe despre infecțiile tractului respirator. Mă consider foarte norocoasă că am cunoscut-o. Deși era mică de statură, a fost un gigant în domeniul nostru; și, la fel ca mulți dintre giganții pediatriei și ai bolilor infecțioase, am aflat prima dată de Caroline de la Jim Bass în timpul burselor mele (1982-1984). El discuta îndelung despre munca lui Caroline, făcând în cele din urmă comparații cu tatăl ei, Burtis Breese, pe care Jim, de asemenea, îl admira foarte mult, în special pentru munca sa de referință cu streptococul de grup A, subiectul acestei rubrici.
Ce moștenire grozavă; și în timp ce acești medici cercetători remarcabili nu pot fi niciodată înlocuiți, am mare încredere că specialitatea și subspecialitățile noastre sunt bogate în tineri medici lideri și cercetători talentați; toți încep să își construiască propriile moșteniri.
Refrențe:
Eagle H. J Exp Med. 1948;88:99-131.
Pentru mai multe informații:
James H. Brien, DO, este vicepreședinte pentru educație în cadrul departamentului de pediatrie de la McLane Children’s Hospital la Scott & White/Texas A & M College of Medicine din Temple, Texas. El este, de asemenea, membru al Comitetului editorial al revistei Infectious Diseases in Children.
Dezvăluiri: Brien nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Înapoi la Healio
.