Un sindrom silențios cu efecte secundare grave
Pentru majoritatea femeilor, menstruațiile rare pot părea o șansă norocoasă. Pentru medici, însă, oligomenoreea la o pacientă ar trebui să declanșeze semnale de alarmă.
Aceasta pentru că aproximativ 10% dintre toate femeile aflate la premenopauză și 80% dintre femeile cu menstruație neregulată au sindromul ovarelor polichistice (SOPC), o afecțiune care poate provoca infertilitate, diabet și/sau sindrom metabolic și simptome fizice supărătoare, cum ar fi hirsutismul și alopecia.
Vestea bună cu privire la acest sindrom este că acesta răspunde adesea la tratament, odată ce este detectat cu succes. Dar, uneori, medicii de îngrijire primară nu reușesc să detecteze tulburarea, fie pentru că minimalizează importanța simptomelor, fie pentru că nu știu că pacienta le are de la bun început.
„Pentru a fi diagnosticați, pacienții ar trebui să raporteze hirsutism sau dificultăți de concepere sau perioade menstruale neregulate, ceea ce adesea nu fac, iar mulți medici nu se interesează nici de aceste lucruri”, a declarat Marianne Legato, FACP, profesor de medicină clinică la Universitatea Columbia din New York și specialist în medicina specifică de gen. „Multe dintre aceste femei sunt, de asemenea, obeze, așa că tot ceea ce este neobișnuit este pus pe seama obezității lor.”
Definirea SOPC
Un singur simptom poate determina un medic internist să investigheze un pacient pentru SOPC, dar este nevoie de mai mult de un simptom pentru a pune diagnosticul, a declarat Ricardo Azziz, MD, președinte al departamentului de obstetrică și ginecologie și director al Centrului pentru tulburări legate de androgeni de la Cedars-Sinai Medical Center din Los Angeles.
„SOPC nu este pur și simplu prezența unui singur simptom cred că este un fel de critică”, a spus Dr. Azziz. „Nu sunt doar ovarele sau perioadele neregulate și, cu siguranță, nu este vorba doar de plângerea de creștere nedorită în greutate. Este o combinație, un sindrom care are o definiție fixă, sau, mai degrabă, trei definiții, în literatura de specialitate în acest moment”.
Aceste trei definiții pentru SOPC sunt puternic dezbătute. Cea mai de bază, varianta cea mai sumară, a izvorât dintr-un sondaj al vorbitorilor și participanților la o conferință internațională a National Institutes of Health despre acest sindrom în 1990. Pentru a fi diagnosticată cu SOPC, se precizează, o femeie trebuie să aibă ovulație infrecuentă și semne clinice sau biochimice de exces de androgeni.
Celelalte două definiții ale SOPC dezvoltă versiunea NIH. Criteriile de la Rotterdam, create în 2003 în cadrul unei conferințe comune a unei societăți medicale din SUA și a unei societăți medicale europene, afirmă că femeile pot fi diagnosticate cu SOPC dacă au două dintre cele trei simptome: ovulație infrecuentă, exces de androgeni sau ovare polichistice la ecografie. Aceste ghiduri sunt mult mai populare în Europa, deși unii medici din SUA le folosesc și ei, a spus Dr. Azziz.
„Criteriile de la Rotterdam lărgesc definiția prin adăugarea a două noi tipuri de pacienți la amestec: cei care au avut dovezi de exces de androgeni și ovare polichistice cu ovulație normală și cei care nu au avut dovezi de exces de androgeni, dar au avut ovare polichistice și ovulație neregulată”, a spus Dr. Azziz.
În 2006, societatea pentru excesul de androgeni a emis cea de-a treia definiție, o declarație de poziție pentru care Dr. Azziz a fost autorul principal, care a fost de acord cu criteriile de la Rotterdam în ceea ce privește primul grup de paciente, dar nu și al doilea. După cum sugerează și numele, societatea consideră că trebuie să existe un fel de dovezi de exces de androgeni pentru ca un pacient să se califice drept SOPC.
„Adevărul este că știm că criteriile NIH sunt de bază, dar nu știm cu siguranță care criterii sunt cele mai bune sau cât de larg este fenotipul”, a recunoscut Dr. Azziz. „Depinde adesea de locul de unde veniți – dacă sunteți endocrinolog, dermatolog, ginecolog – și de tipurile de pacienți pe care este cel mai probabil să îi vedeți.”
Diagnosticarea SOPC: anovulația
Pentru scopurile unui internist generalist, definiția de bază NIH a SOPC este probabil suficientă, au spus mai mulți experți. Primul pas pentru a prinde pacienții, prin urmare, este să vă asigurați că întrebați toate pacientele de sex feminin despre perioadele lor în timpul vizitelor de rutină.
„Dacă faceți un istoric menstrual și acesta este anormal, există ceva în neregulă care trebuie evaluat”, a declarat Andrea Dunaif, MD, șefa secției de endocrinologie de la Feinberg School of Medicine de la Northwestern University din Chicago.
Medicii ar trebui, de asemenea, să se intereseze de utilizarea de către pacientă a pilulelor contraceptive, a declarat John C. Marshall, MD, medic internist și endocrinolog la University of Virginia Health Sciences Center din Charlottesville, Va.
„Îi dai unui pacient o listă pe care să o bifeze în sala de așteptare, iar una dintre întrebări este „Aveți menstruații regulate?”. O femeie care ia pilula ar putea răspunde „da”, chiar dacă perioadele ei erau neregulate înainte de a începe să ia pilula”, a spus Dr. Marshall. „Așa că atunci îți lipsește complet simptomul”.
Medicii ar trebui să întrebe și despre istoricul familial, de asemenea – în special dacă o soră sau o mamă a avut perioade neregulate. Aproximativ 40% dintre surorile femeilor cu SOPC au, de asemenea, o anumită formă de SOPC, a spus Dr. Dunaif.
Nici unul dintre cele trei ghiduri pentru SOPC nu oferă un prag pentru numărul de menstruații pe an care sunt considerate neregulate, dar Dr. Azziz îl plasează la mai puțin de 8-10 pe an. (Intervalul permite luarea în considerare a altor simptome.)
Câteva paciente vor avea ovulație neregulată, dar vor avea totuși perioade regulate, a spus Dr. Azziz.
„Aproximativ 30% dintre pacientele cu SOPC după criteriile NIH vor avea de fapt episoade regulate de sângerare vaginală, dar nu ovulează. Așa că recomandarea noastră este ca, dacă o pacientă vine cu alte simptome, cum ar fi creșterea nedorită a părului sau pielea foarte grasă, să le evaluăm ovulația prin măsurarea progesteronului în faza luteală”, a spus Dr. Azziz.
Internistele care văd fete adolescente sau preadolescente în cabinetul lor ar trebui să știe că credința comună că femeile nu au menstruație ani de zile după menarhă pur și simplu nu este adevărată, au spus mai mulți experți.
„Ceva de genul 90% dintre femei dezvoltă cicluri lunare regulate în decurs de un an de la prima lor menstruație. Deci, dacă cineva este acum la 3-4 ani distanță și are 4-6 menstruații pe an, nu este normal”, a spus Dr. Marshall.
Diagnosticarea PCOS: excesul de androgeni
Semnele clinice ale excesului de androgeni includ hirsutismul și, într-o măsură mai mică, alopecia, acneea și pielea foarte grasă. În cazul hirsutismului, sau al creșterii părului după un model de distribuție masculin, poate fi dificil pentru medici să știe exact cât de mult păr este anormal. De asemenea, poate fi dificil să se detecteze hirsutismul deloc, deoarece unele femei își îndepărtează părul, au părul și pielea de culoare deschisă sau se simt jenate să raporteze acest simptom medicului lor.
„În general, pacienții care se plâng de „creșterea nedorită a părului” ar trebui să fie ascultați, deoarece mulți dintre ei au avut deja grijă de el și nu îl puteți observa cu ușurință”, a spus Dr. Azziz.
De asemenea, medicii ar trebui să folosească scorul Ferriman-Gallwey, standardul de aur pentru evaluarea hirsutismului, sau să le ceară pacienților să îl completeze. Măsurătoarea cuprinde o serie de fotografii care arată niveluri crescânde de creștere a părului în diferite zone, inclusiv bărbia, buza superioară, perciunii și regiunea pubiană. Cu cât creșterea părului este mai densă, cu atât scorul este mai mare; un scor de 6-8 sau mai mare este anormal. Instrumentul este disponibil online prin intermediul noilor orientări ale Societății Endocrine privind evaluarea și tratarea hirsutismului.
Dacă o pacientă are menstruații neregulate, dar nu prezintă semne aparente de exces de androgeni, medicii interniști ar trebui totuși să solicite teste pentru a încerca să detecteze niveluri ridicate de androgeni. Dr. Azziz recomandă să se comande un radioimunomasaj de înaltă calitate și cromatografie pe coloană, sau spectrometrie de masă, pentru a măsura testosteronul total. Pentru a obține nivelurile de testosteron liber, el sfătuiește să comande o dializă de echilibru sau un test de legare competitivă.
„Multe laboratoare folosesc metode de evaluare nu foarte precise; folosesc teste directe, care nu sunt foarte utile sau utile. Trebuie să verificați laboratoarele pentru a vă asigura că veți obține teste de înaltă calitate”, a spus Dr. Azziz.
Obezitatea și vârsta
Pacientele care sunt grele în zona mediană și/sau care au dificultăți majore în a pierde în greutate în ciuda dietelor și a exercițiilor fizice sunt, de asemenea, candidate pentru un posibil SOPC, a declarat Orli Etingin, MD, medic internist și director al Iris Cantor Women’s Health Center din New York City. La fel sunt și femeile cu hipertrigliceridemie și HDL-uri scăzute, chiar dacă nu au semne fizice, a spus ea.
În mai mult de jumătate din cazurile de SOPC, femeile sunt obeze, ceea ce îi poate determina pe medici să trateze prea mult sau prea puțin pacientele în funcție de greutatea lor, au spus experții. Femeile subțiri sau cu o greutate medie pot fi trecute cu vederea, de exemplu, deoarece medicii se așteaptă ca pacienții cu SOPC să fie obezi.
În schimb, medicii care nu sunt informați cu privire la SOPC pot vedea o persoană obeză și își concentrează imediat eforturile pentru a ajuta pacienta să slăbească, mai degrabă decât să sape mai adânc pentru o potențială cauză sau consecință a obezității. (Cercetătorii încă nu sunt siguri de direcția cauzală dintre SOPC și obezitate, deși majoritatea suspectează că boala vine de obicei prima).
Alți medici care sunt conștienți de legătura dintre SOPC și obezitate pot fi prea predispuși să presupună că o persoană obeză are SOPC, a spus Dr. Azziz.
„Foarte des, pacienților care se plâng de o creștere nedorită în greutate sau care vin cu perioade neregulate li se pune diagnosticul de SOPC, dar când te uiți prin date, sindromul în sine nu este susținut”, a spus Dr. Azziz.
O altă problemă: Poate fi dificil să se diagnosticheze SOPC la o femeie după vârsta de 40 de ani, deoarece ovarele se micșorează și perioadele ei devin mai regulate pe măsură ce îmbătrânește, a declarat Corrine Welt, MD, endocrinolog și profesor asistent de medicină la Harvard Medical School din Boston.
„Dacă o pacientă este mai în vârstă și există indicii că a avut SOPC în trecut – menstruații neregulate, creșterea părului etc., poate că ar trebui să începeți să analizați mai devreme toți factorii de risc cardiovascular și de diabet și să monitorizați mai regulat”, a spus Dr. Welt.
Diagnosticul diferențial
Pentru a confirma diagnosticul de SOPC, medicii trebuie să excludă o multitudine de alte posibilități.
Pentru anovulație, diagnosticele alternative includ disfuncția tiroidiană, excesul de prolactină și hiperplazia suprarenală congenitală cu debut tardiv. Dacă există semne de virilizare, medicii ar trebui să ia în considerare o tumoare care secretă androgeni; boala Cushing ar trebui, de asemenea, să fie exclusă, a declarat Richard Legro, MD, profesor de obstetrică și ginecologie la Penn State University din State College, Pa.
„În mod frecvent facem un TSH, un nivel de prolactină, un nivel de 17-hidroxiprogesteron pentru a exclude hiperplaziile suprarenale cu debut la adulți și niveluri de testosteron, atât pentru a pune diagnosticul, cât și pentru a exclude nivelurile foarte ridicate de testosteron, care probabil că nu ar fi SOPC, ci o altă cauză, cum ar fi o tumoare”, a spus Dr. Legro. „Un alt test pe care tind să îl trimit este un nivel de FSH pentru a exclude insuficiența ovariană, deși acest lucru este relativ rar.”
Medicii care decid să se uite la ovare prin ecografie ar trebui să știe că „polichistic” înseamnă cel puțin un ovar cu un volum mai mare de 10 mm, sau 12+ foliculi care măsoară 2-9 mm în diametru.
Tratarea SOPC
Principalul tratament pentru femeile cu SOPC este pierderea în greutate pentru cele care sunt supraponderale și obeze și reducerea gradului de rezistență la insulină, de obicei cu metformină, a spus Dr. Legato.
Câțiva medici au tendința de a prescrie metformină fiecărui pacient care este diagnosticat cu SOPC, ceea ce nu este o utilizare responsabilă a medicamentului, a spus Dr. Azziz. De fapt, majoritatea pacienților vor avea nevoie de un fel de terapie combinată, inclusiv modificări ale stilului de viață și tratamente cosmetice pentru aspect.
„Metforminul nu este răspunsul-tot. Este deosebit de utilă pentru pacienții care doresc să-și reducă riscul pe termen lung de intoleranță la glucoză, dar nu este un medicament pentru pierderea în greutate. Acționează prin reducerea într-o oarecare măsură a nivelului de insulină și, indirect, scade într-o oarecare măsură nivelul de androgeni, ceea ce scade indirect creșterea părului și disfuncția ovulatorie”, a declarat Dr. Azziz. „Dar toate acestea sunt indirecte, motiv pentru care metforminul nu este întotdeauna atât de util pe cât ne-am dori.”
Internistele vor trata majoritatea pacienților pentru plângeri precum creșterea excesivă a părului, perioade neregulate sau obezitate, de asemenea, a spus Dr. Azziz.
Tratarea hirsutismului necesită de obicei o combinație de suprimare hormonală folosind fie pilule contraceptive, fie metformină, plus un antiandrogen precum spironolactona sau flutamida sau finasterida, a adăugat el.
Din cauza legăturii aparente dintre SOPC, diabet și boli cardiovasculare, ar trebui să se testeze și să se testeze din nou o femeie cu SOPC pentru lipide, niveluri de glucoză la post și indicele de masă corporală (IMC), au spus experții.
Dacă nivelurile de glucoză și lipide par normale, acestea ar trebui retestate la fiecare an și, respectiv, la cinci ani. În cazul nivelurilor anormale, depinde de profilul persoanei – nivelurile, istoricul familial etc., a spus Dr. Dunaif. Deoarece SOPC pare a fi ereditar, membrii familiei ar trebui să testeze și ei acești markeri, a adăugat ea.
Femeile slabe cu SOPC sunt mai puțin susceptibile de a fi rezistente la insulină, a spus Dr. Welt. Pentru cele care nu caută să rămână însărcinate, tratamentul ar fi să prescrie pilule contraceptive pentru a regla perioadele, să încurajeze o dietă bună și exerciții fizice și să monitorizeze regulat nivelul lipidelor și al glucozei.
Când să se refere
Opinioanele diferă cu privire la momentul în care un internist generalist ar trebui să trimită un pacient cu SOPC la un specialist, cum ar fi un endocrinolog sau un ginecolog-obstetrician. Câțiva cred că acest lucru ar trebui făcut imediat ce se pune diagnosticul, dar majoritatea consideră că un internist generalist se poate ocupa de multe elemente ale tratamentului.
„Un internist iscusit ar trebui să fie capabil să recunoască SOPC în toate formele și prezentările sale și să îl diagnosticheze. Din acel punct, pentru majoritatea femeilor cu SOPC, îngrijirea ar trebui să fie în tandem”, a spus Dr. Etingin. „Interniștii se pot ocupa de diabet, de colesterolul ridicat și de problemele de greutate, dar locul pacientei este în mâinile unui ginecolog pentru problemele de fertilitate.”
Alții cred că un internist este medicul ideal pentru a diagnostica și îngriji o pacientă cu SOPC, deoarece sindromul durează toată viața și implică diferite sisteme.
„Pentru a gestiona SOPC, trebuie să fii un clinician iscusit, care face o anamneză și un examen fizic complet și își urmărește pacienții”, a declarat George Sarka, FACP, profesor clinic asociat de medicină la University of California-Los Angeles și guvernator ACP pentru California de Sud, Regiunea II. „Din punct de vedere practic, vă ajută, de asemenea, să vă construiți cabinetul, deoarece sindromul nu este rar și implică urmărirea unei persoane tinere pe parcursul vieții sale.”
Pentru Dr. Azziz, este o problemă dacă internistul are timpul și motivația de a se ocupa de pacienții cu o boală complexă.
„Nu este diferit de diabet. Trebuie să înțelegeți opțiunile medicale și dietetice, impactul pe termen lung al bolii etc.”, a declarat Dr. Azziz. „Dacă un medic internist va ține pasul cu cea mai recentă literatură și va înțelege că domeniul se schimbă rapid și va înțelege cum să evalueze și să trateze boala, cred că poate avea grijă de SOPC.”