Secundaire postpartum bloeding: Risk factors, assessment, and intervention
Jayne Kennedy, een 35-jarige, gravida 2, para 2, wordt op de spoedeisende hulp opgenomen met hevige vaginale bloedingen. Twee weken eerder was ze bevallen van een kind via een herhaalde keizersnede. De verpleegkundige beoordeling toont een temperatuur van 38,8° C, een hartslag van 140 slagen per minuut en een bloeddruk van 88/42 mm Hg. Haar enige medische voorgeschiedenis is diabetes mellitus (GDM), die tijdens beide zwangerschappen voorkwam en onder controle werd gehouden door een dieet. Ze heeft nu een secundaire postpartum bloeding.
Scenario’s als deze komen vaker voor dan je zou denken. Ook wel late of uitgestelde bloeding genoemd, secundaire postpartum bloeding treedt op tussen 24 uur en 6 weken postpartum. Het treedt meestal op na ontslag en is de belangrijkste oorzaak van heropname bij postpartumpatiënten. Daarentegen treedt primaire (vroege) postpartumbloeding op binnen de eerste 24 uur na de bevalling.
De meeste postpartumpatiënten zijn zich niet bewust van de potentieel levensbedreigende complicaties die kunnen optreden als de bloeding onbehandeld blijft. In feite is postpartum bloeding (primaire en secundaire gecombineerd) de belangrijkste oorzaak van maternale morbiditeit in lage-inkomenslanden en is verantwoordelijk voor ongeveer 25% van de maternale sterfgevallen wereldwijd. Gelukkig kunnen met de juiste diagnose en behandeling catastrofale gevolgen worden voorkomen.
Postpartumbloeding verwijst naar een geschat bloedverlies van 500 mL of meer na de bevalling.Sommige deskundigen voegen een hematocrietdaling van 10% of meer aan de definitie toe.
Secundaire postpartumbloeding kan moeilijk te identificeren zijn. Een patiënt die een bloeding heeft, kan ervan uitgaan dat ze gewoon een zware, maar normale postpartum bloeding heeft.
Oorzaken
Infectie en ingehouden producten van de conceptie zijn de belangrijkste oorzaken van secundaire postpartum bloeding. Echografie van het bekken kan worden gedaan om vastgehouden placentafragmenten op te sporen. Bij een patiënt met vertraagde lactogenese moeten artsen vastgehouden fragmenten vermoeden.
Vastgehouden producten van de conceptie kunnen leiden tot atonie van de baarmoeder – het uitblijven van een effectieve samentrekking van de baarmoeder na de bevalling. Deze aandoening komt voor in 75% tot 80% van de gevallen van postpartum bloeding. Risicofactoren zijn onder meer:
- een te grote baarmoeder als gevolg van polyhydramnios, meerlingzwangerschap of macrosomie
- uitputting van de baarmoederspieren door snelle bevalling, langdurige bevalling of hoge pariteit
- intraamnionale infectie als gevolg van koorts of langdurige bevalling
- anatomische afwijkingen, zoals vleesbomen of placenta previa.
Baarmoederatonie kan gelokaliseerd zijn of de hele musculatuur aantasten.
Risicofactoren voor de bevalling
De eerste stap in het voorkomen van primaire en secundaire postpartumbloeding is het identificeren van risicopatiënten vóór de bevalling. Risicofactoren zijn onder meer:
- persoonlijke of familieanamnese van postpartum bloeding
- abnormale placentatie
- placentale abruptie
- preeclampsie
- meerlingdracht
- meerling pariteit
- precipitente bevalling
- chorioamnionitis
- polyhydramnios
- macrosomia
- uteriene infectie
- uteriene inversie
- sikkelcelanemie
- gestationele diabetes
- obesitas
- Aziatische of Hispanic etniciteit
- stollingsstoornissen. (Zie Rol van stollingsstoornissen bij postpartum bloeding).
In ons openingsscenario loopt patiënte Jayne Kennedy een verhoogd risico op een postpartum bloeding vanwege haar meerling pariteit en voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes.
Risicofactoren bij en na de bevalling
Het identificeren van bloedverlies tijdens en na de bevalling is van cruciaal belang. Het onderscheid tussen secundaire bloeding en hevige postpartum bloeding kan een uitdaging zijn. Bovendien kan visuele of geschatte beoordeling van bloedverlies onnauwkeurig zijn. Uit één onderzoek bleek dat zorgverleners postpartum bloedverlies tijdens de bevalling met 21% tot 28% onderschatten. Het implementeren van objectieve kwantitatieve metingen van bloedverlies kan leiden tot nauwkeurigere schattingen.
Tijdens arbeid en bevalling, trauma (met inbegrip van baarmoeder, cervicale, en vaginale laceratie) verhoogt postpartum bloeding risico en is een belangrijke oorzaak van secundaire bloeding. Trauma kan spontaan ontstaan of worden veroorzaakt door een ingreep (bijvoorbeeld een vaginale bevalling met een instrument als een tang of een vacuüm). Het kan ook het gevolg zijn van een te lage of niet goed gebogen baarmoederinsnijding.
Sommige vaginale bloeduitstortingen kunnen pas enkele dagen na de bevalling optreden. Vaginale hematomen of scheuringen die niet onmiddellijk na de bevalling worden gediagnosticeerd, zijn een belangrijke oorzaak van secundaire bloedingen. Wonddehiscentie bij een keizersnede of nonunion van de incisieplaats die niet onmiddellijk zichtbaar is, kan weken na de bevalling tot bloedingen leiden.
Een pseudoaneurysma van de baarmoeder is een minder vaak voorkomende, maar ondergediagnosticeerde oorzaak van secundaire bloedingen. Het veroorzaakt bloedingen die moeilijk onder controle te krijgen zijn en die door curettage geïrriteerd raken. Vaattrombi en hun gedeeltelijke occlusie kunnen de natuurlijke uteriene subinvolutie verstoren. Pseudoaneurysma kan leiden tot onnodige hysterectomie; clinici moeten deze aandoening overwegen bij postpartumpatiënten met hevige bloedingen.
Beoordeling
Zorgvuldige beoordeling van zwangere patiënten helpt bij het identificeren van het risico op postpartumbloedingen. De beoordeling moet een volledige anamnese en evaluatie van de bevalling voor potentiële risicofactoren omvatten. Een moerassige baarmoeder (wat wijst op een slechte baarmoedertonus) is een rode vlag, omdat uterusatonie de belangrijkste oorzaak van postpartumbloeding is.Zorg ervoor dat u de baarmoedertonus beoordeelt om atonie vroegtijdig op te sporen.Een moerassige, uitgezette baarmoeder kan wijzen op een grote hoeveelheid bloed.
Controleer ook op grote stolsels of hevige bloedingen. Geurige lochia, ernstige buikkrampen, baarmoedergevoeligheid en een verhoogde lichaamstemperatuur kunnen ook wijzen op een bloeding. Controleer de baarmoederhals op scheuren of hematomen en controleer de baarmoederholte op stolsels en achtergebleven weefsel. Andere mogelijke tekenen van een bloeding zijn hypovolemie, zoals een verlaagde bloeddruk of een verhoogde hartslag.
Behandeling
Als u een postpartumbloeding vermoedt, waarschuw dan al het beschikbare personeel, inclusief de verloskundige en extra verpleegkundigen, om deze kritieke situatie aan te pakken. Een massale bloeding, die bij ongeveer 10% van de patiënten met een secundaire postpartumbloeding optreedt, vraagt om reanimatie met ondersteuning van meerdere teams. De oorzaak van de bloeding moet zo snel mogelijk worden vastgesteld om de juiste behandeling te garanderen. (Zie Behandeling op basis van de onderliggende oorzaak.)
Neem de vitale functies van de patiënt op. Breng, zoals voorgeschreven, een infuuslijn met grote buis in en dien zuurstof toe met een gezichtsmasker zonder beademing. Verwacht dat de primaire zorgverlener vloeistofreanimatie met isotone kristalloïden voorschrijft. Neem, zoals voorgeschreven, bloed af voor laboratoriumanalyse, inclusief hemoglobine-, hematocriet- en bloedplaatjeswaarden, samen met een stollingsprofiel en bloedtypering en crossmatch ter voorbereiding op een bloedtransfusie.
Om de samentrekking van de baarmoeder te bevorderen, kan de patiënte uterotonische geneesmiddelen nodig hebben, zoals oxytocine, die in een startdosis van 1 milli-eenheid/minuut worden toegediend en niet vaker dan om de 30 tot 60 minuten in een gecontroleerde situatie met 1 tot 2 milli-eenheden/minuut worden verhoogd; als alternatief kunnen 10 eenheden oxytocine intramusculair worden geïnjecteerd. De patiënt kan ook misoprostol 800 tot 1000 mcg rectaal toegediend krijgen, methylergonovinemaleaat 0,2 mg I.M. om de 5 minuten gedurende maximaal vijf doses, of een prostaglandine F2a-analoog (zoals carboprost tromethamine) 0,25 mg I.M. om de 15 minuten gedurende maximaal acht doses. Tijdens een bloeding kunnen 20 eenheden in 1 L zoutoplossing I.V. worden toegediend (van 250 mL/uur tot 500 mL in 10 minuten). Weet dat methylergonovinemaleaat gecontra-indiceerd is bij patiënten met hypertensie en dat F2a-analogen gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met astma of bronchospasme.
Als de bloeding niet reageert op uterotonische middelen, verwacht de arts dat hij ballontamponade probeert. Bakri- en Rüsch-ballonnen hebben zowel primaire als secundaire postpartumbloeding met succes behandeld.
Preventie
Om postpartumbloeding tijdens en na de bevalling te helpen voorkomen, moeten artsen zelfs vóór de bevalling de juiste stappen nemen. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt aan om bij alle bevallingen 10 eenheden oxytocine I.V. of I.M. toe te dienen. Het afklemmen van de navelstreng is een optie voor het verwijderen van de placenta bij een keizersnede als er bekwame artsen aanwezig zijn. Weet dat het vroegtijdig afklemmen van de navelstreng gecontra-indiceerd is tenzij de arts vermoedt dat de pasgeborene onmiddellijk gereanimeerd moet worden. Ook kan fundale massage (manuele buikmassage) de baarmoeder helpen samentrekken.
Voorbereiding en patiëntenonderwijs
Om het succespercentage van de faciliteit bij de behandeling van postpartumbloeding te verbeteren, moeten clinici protocollen en beleid opstellen die specifiek zijn voor postpartumbloeding. Ook helpen bijscholingssimulaties het verloskundig personeel en het personeel van de spoedeisende hulp voor te bereiden op specifieke gebeurtenissen die zich kunnen voordoen.
In de meeste gevallen ontstaat een secundaire postpartumbloeding nadat de patiënt is ontslagen. Leer patiënten dus vóór ontslag over de mogelijk levensbedreigende complicaties van een bloeding, en over de tekenen en symptomen. Bespreek ook de bloedingsparameters, zodat de patiënt hevige postpartumbloeding kan onderscheiden van een bloeding. Instrueer hen onmiddellijk medische hulp in te schakelen als zij een perineum kompres in 15 minuten of minder met bloed verzadigen of als zich bloed onder hun billen verzamelt. Vertel hen dat het hechten van een perineaal kompres in minder dan 2 uur verdere beoordeling vereist. Geef informatie op vijfde- of zesde-graads niveau. Vertel patiënten ten slotte wanneer ze contact moeten opnemen met hun primaire zorgverleners.
Lauren Buettel is stafverpleegkundige bij het Hackensack University Medical Center in Hackensack, New Jersey, en klinisch instructeur aan het Ramapo College of New Jersey in Mahwah.
Geselecteerde referenties
Aiken CEM, Mehasseb MK, Prentice A. Secundaire postpartumbloeding. Fetal Matern Med Rev. 2012;23(1):1-14.
AWHONN. Special Issue: 2015 Convention Proceedings. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2015;44(suppl 1), s1-s86.
Belfort MA. Overzicht van postpartum bloedingen. UpToDate. 2016.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC Maternity Nursing: Herziene herdruk. 8e ed. St. Louis, Missouri; Mosby; 2013.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC, Alden KR. Maternity and Women’s Health Care. 10th ed. St. Louis, Missouri: Mosby; 2012.
Renee J. Kwantitatieve meting van bloedverlies tijdens de bevalling. AWHONN Practice Brief Number 1. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2014;00:1-3.
Schorn MN, Phillippi JC. Volume vervanging na ernstige postpartum bloeding. J Midwifery Womens Health. 2014;59(3):336-43.
Wereldgezondheidsorganisatie. WHO aanbevelingen voor de preventie en behandeling van postpartum hemorragie. Genève: Author; 2012.
Zubor P, Kajo K, Dokus K, et al. Recidiverende secundaire postpartum bloedingen als gevolg van subinvolutie van placenta-site vaten en lokale uteriene weefselcoagulopathie. BMC Zwangerschap Bevalling. 2014;14:80.