Övervakade injektionsställen står inför hinder, men det bör inte stoppa dem
Supervised injection facilities (SIF) är rena inomhusmiljöer där människor kan konsumera droger som de fått i förväg och där utbildad sjukvårdspersonal är närvarande för att garantera säkra injektionsmetoder, reagera i händelse av överdosering och tillhandahålla rådgivning och hänvisning till viktiga sociala tjänster och behandlingsalternativ. Mer än 100 inrättningar med formell rättslig sanktion finns i tio länder, även om inga sådana inrättningar finns lagligt i USA. Omfattande forskning har visat att övervakade injektionsställen minskar antalet dödsfall till följd av överdoser, ökar användningen av missbruksbehandling och minskar de sociala olägenheterna. Även om övervakade injektionsställen inte är det enda svaret på opioidkrisen överväger amerikanska städer och delstater att använda dem som ett sätt att fylla en enorm lucka i det nuvarande vårdsystemet och engagera en mycket sårbar och svårtillgänglig population – vilket i slutändan minskar folkhälsobelastningen och räddar liv.
Supervised injection facilities har funnits i Europa, Kanada och Australien i flera decennier, och det finns bevis för att de är effektiva. Dessa anläggningar ger patienterna tillgång till steril injektionsutrustning för att på ett säkert sätt använda olagliga droger som de tidigare fått tag på. Tanken är att ge utsatta människor en säker plats där de kan göra det de skulle göra ändå, men i en säker miljö under övervakning av yrkesverksamma som vid behov är beredda med Naloxon, motgiftet mot opioidöverdoser. Platserna länkar också människor som annars kan vara svåra att engagera till missbruksbehandling och tjänster.
I USA har säkra injektionsställen länge mött motstånd från allmänheten. I takt med att opioidepidemin fortsätter att störa beslutsfattare finns det dock ett förnyat intresse för dessa anläggningar som ett potentiellt livräddande ingrepp. Flera amerikanska städer visar vägen genom att förespråka övervakade injektionsställen som ett svar på opioidepidemin. I New York City, Philadelphia, Seattle och San Francisco hoppas tjänstemännen kunna öppna lagligt sanktionerade platser redan 2019 – men de kommer att behöva övervinna betydande juridiska hinder och ändra den allmänna opinionen om dessa planer ska bli verklighet. I Kalifornien lade guvernören just in sitt veto mot ett lagförslag som skulle ha tillåtit övervakade injektionsställen i San Francisco, och liknande lagförslag i Massachusetts och Colorado övervägs, men kommer troligen att stöta på det välbekanta hindret av den ogynnsamma allmänna opinionen. Seattle verkar ha kommit längst – tjänstemännen har gett grönt ljus för vad som kommer att bli landets första säkra injektionsanläggning (SIF), även om finansiering och anläggningar fortfarande måste erhållas och tidsplanen för öppnandet är obestämd. Eftersom det inte finns några lagliga SIF-anläggningar i USA och frågan fortfarande är mycket kontroversiell bland allmänheten och politiska tjänstemän är det dags att ompröva filosofin bakom detta ingrepp – och varför amerikanerna är så motståndare.
Varför SIF:er är kontroversiella
Hälsoexperter har länge rekommenderat skadereducerande metoder, som t.ex. program för utbyte av sprutor, som framgångsrika åtgärder för att bekämpa opioidepidemin och begränsa spridningen av vissa virusinfektioner, t.ex. hiv, hepatit B och hepatit C. Medan program för utbyte av sprutor har fått federala godkännanden och draghjälp i hela Förenta staterna (som nu är i drift i 33 delstater) är övervakade injektionsställen fortfarande mycket kontroversiella och stigmatiserade. De offentliga och politiska farhågorna är tydliga: övervakade injektionsställen främjar narkotikamissbruk, de kommer att locka narkotikamissbrukare till de områden där de ligger, det är moraliskt och juridiskt fel att uppmuntra och tillåta narkotikamissbruk, och så vidare. Denna strid belyser de samhälleliga konsekvenserna av kriget mot narkotika och ett land som kriminaliserar missbruk. Ur perspektivet av USA:s politik om ingen tolerans mot droger känns det kontraintuitivt att tillåta människor att använda droger i en säker och övervakad miljö. Men säkra injektionsställen utmanar status quo. Detta tillvägagångssätt, hävdar förespråkarna, handlar inte om att möjliggöra droganvändning, utan om att rädda livet på dem som redan är sårbara och beroende av droger. Och om målet är att rädda liv krävs ett mer medmänskligt tillvägagångssätt som inkluderar skadereduktion. Hur den här frågan utformas påverkar ingripanden och politiska alternativ, och förespråkare fortsätter att stödja att behandla drogmissbruk och beroende som en hälsofråga snarare än en brottsfråga.
Och även om det är en till synes omöjlig utmaning att be tjänstemän, tillsammans med allmänheten, att tyst acceptera olaglig narkotikaanvändning, har det aldrig funnits en starkare drivkraft att arbeta utanför det straffrättsliga systemet för att mildra narkotikamissbruket. Eftersom dödssiffrorna fortsätter att stiga på grund av opioidepidemin hävdar många att det är dags för ett nytt perspektiv som omfattar alla evidensbaserade tillvägagångssätt för att minska dödsfallen på grund av opioider – även om det utmanar våra instinkter att behandla narkotikamissbruk kriminellt. Eftersom det är uppenbart att de övervakade injektionsplatserna kommer att fortsätta att stå inför en svår kamp för att förändra den allmänna opinionen är det viktigt att låta forskningen tala för sig själv.
Möta människor där de är fungerar
Ramen bakom SIF:s har sina rötter i filosofin om att möta människor där de är. Individer kan komma in i ett rent, icke-dömande utrymme där de får en steril nål för att injicera förbeställda droger under överinseende av hälso- och sjukvårdspersonal, som är redo att ingripa om patienten överdoserar och ge råd till patienterna om deras behandlingsalternativ. Dessa anläggningar har konsekvent visat sig minska riskfyllda injektionsbeteenden, överföring av blodburna infektioner, dödsfall till följd av överdoser och olägenheter i samband med offentlig injektion (t.ex. injektion utomhus och bortskaffande av nålar i det omgivande grannskapet). Anläggningarna kan också skryta med att de har ökat antalet klienter som deltar i behandlingstjänster för missbruk, vilket visar att anläggningarna kan fungera som effektiva länkar till missbruksbehandling, rådgivning och andra tjänster. SIF:erna kan inte bara rädda liv, minska den allmänna olägenheten, stoppa spridningen av blodburna infektioner och få människor att komma i behandling, utan de kan också spara pengar och minska den offentliga hälsobörda som missbruket innebär. I en analys som gjorts i San Francisco uppskattas att för varje dollar som spenderas på övervakade injektionsställen sparas 2,33 dollar i kostnader för akutsjukvård, brottsbekämpning och andra kostnader, vilket ger en årlig besparing på 3,5 miljoner dollar. I en annan rapport från Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health konstaterades att öppnandet av bara en övervakad injektionsanläggning i Baltimore skulle spara staden 6 miljoner dollar per år. Dessa skattemässiga fördelar beror på lägre ambulans- och sjukhusanvändning, förebyggande av infektioner och möjligheten att behandla ett stort antal överdoser på plats. Dessutom uppskattar man i denna rapport att en SIF skulle kunna ta in över 100 nya personer i behandling varje år – vilket avsevärt minskar narkotikamissbruket, snarare än uppmuntrar det som den allmänna opinionen antyder.
De internationella framgångarna för övervakade injektionsställen står helt klart, och dessa studier som uppskattar den inverkan som SIF:erna skulle ha på amerikanska städer visar på liknande resultat. Forskningen tyder på att dessa utrymmen faktiskt inte uppmuntrar eller ökar olagligt beteende, utan snarare minskar de delning av nålar, osäkra injektionsmetoder och för in personer som är utsatta för våld och eventuell död när de injicerar sig på gatorna till säkra, rena och övervakade utrymmen. Genom att möta människor där de befinner sig, kan övervakade injektionsställen koppla människor till livräddande resurser, stävja olagliga och osäkra beteenden och i slutändan minska de offentliga kostnader som är förknippade med missbruk och överdoser.
Navigering av rättsliga hinder
Som den allmänna opinionen fortfarande är ett hinder för utvecklingen av säkra injektionsställen, är det i stor utsträckning tillåtet att tolka lagligheten av sådana ställen. Det finns inga lagar som uttryckligen tillåter eller förbjuder SIF, men utmaningen kvarstår i hur lokala, delstatliga och federala tjänstemän tolkar delstatliga och federala lagar om narkotikainnehav och underhåll av anläggningar för olaglig narkotikaanvändning. Experter menar att det politiska klimatet kommer att avgöra om godkännandet av en SIF skulle ifrågasättas lokalt eller federalt.
När man undersöker det politiska klimatet råder det ingen tvekan om att Trump-administrationen är en högljudd motståndare till övervakade injektionsställen, och att den har gått så långt som att hota med rättsliga åtgärder mot städer och delstater som tillåter dem. Vice justitieminister Rod Rosenstein har också kritiserat platserna och varnat tjänstemännen för att platserna är olagliga enligt federal lag. Två avsnitt i den federala Controlled Substances Act skulle kunna tolkas så att de hindrar en SIF: Avsnitt 844, som förbjuder narkotikainnehav, och avsnitt 856 (i vardagligt tal känt som ”Crack House Statute”), som förbjuder att medvetet upprätthålla en plats i syfte att olagligt använda en kontrollerad substans. Det bör dock noteras att den federala brottsbekämpningen sällan riktar in sig på enskildas enkla innehav, vilket skulle vara fallet för alla personer som använder en SIF, och att folkhälsoinsatser inte var den avsedda inriktningen på ”Crack House Statute”. Den tvetydiga karaktären av hur dessa lagar skulle verkställas anses göra det viktigaste rättsliga övervägandet till ett politiskt övervägande: skulle federala lagstiftare och brottsbekämpande myndigheter ignorera en statligt eller kommunalt godkänd SIF, om det inte är tillåtet att acceptera den? Det nuvarande politiska klimatet tyder på att Trump-administrationen inte planerar att titta åt andra hållet.
Så, vad ska tjänstemän göra som vill testa SIF:er som ett ingripande som svar på opioidkrisen, men som är rädda för repressalier från det amerikanska justitiedepartementet? Det finns några alternativ för att gå vidare.
- Statligt tillstånd att bedriva SIF-utveckling. Delstaternas lagstiftare har befogenhet att sanktionera driften av SIF, och de har en skyldighet att skydda och bevara sina medborgares välfärd. Ett uttryckligt tillstånd från staten är den idealiska vägen, eftersom det undanröjer osäkerheten kring SIF:s laglighet i hela landet och skyddar SIF:s kunder och personal från påtryckningar eller inblandning från polisen. Statlig auktorisation är också det starkaste alternativet för att klara en utmaning från den federala regeringen.
- Auktorisera SIF:er genom åtgärder från den verkställande makten i staten. Hälsovårdsmyndigheter och guvernörer i alla delstater har befogenhet att utfärda regler för att skydda folkhälsan – det är faktiskt så som vissa delstater, till exempel Indiana, införde sprututbyten från början. Delstaternas hälsokommissionärer och guvernörer skulle kunna anta förordningar eller dekret för att tillåta SIF-utbyten, även om dessa skulle kunna bli utsatta för rättsliga invändningar om de tolkas som att de ligger utanför den verkställande maktens befogenheter.
- Auktorisera SIF-utbyten på lokal nivå. Lokala myndigheter har möjlighet att genomföra program som har rimliga bevis på att de är effektiva när det gäller att bekämpa befintliga hälsoutmaningar. Precis som sprututbytesprogram som godkänts av lokala myndigheter har fungerat i städer runt om i landet utan statligt tillstånd, skulle SIF-tillstånd kunna komma från en borgmästare, en lokal hälsokommissionär eller ett stadsfullmäktige. Detta tillvägagångssätt skulle dock ha det svagaste stödet vid en federal eller statlig utmaning. Dessutom skulle en underförstådd överenskommelse mellan intressenterna vara avgörande om ett lokalt tillvägagångssätt användes för att säkerställa att personal och klienter i SIF inte skulle arresteras eller stängas ner.
Oavsett vilken väg tjänstemännen väljer, kommer under den nuvarande administrationen alla SIF-auktorisationer sannolikt att hamna framför en federal domare. Detta gör det ännu viktigare att gå vidare med SIF-lagstiftningen, eftersom ett officiellt beslut skulle klargöra en stor del av den juridiska tvetydigheten och eventuellt öppna en tydlig väg framåt för ett utbrett SIF-implementering.
Vad händer härnäst för SIF:er
De hinder som övervakade injektionsanläggningar står inför är skrämmande. Men med omfattande bevis för de livräddande och kostnadsbesparande fördelarna med SIF måste förespråkarna för en reform av narkotikapolitiken gå vidare med sina ansträngningar. På nationell nivå bör yrkesorganisationer bidra till att vända utvecklingen genom att offentligt stödja interventionen och fortsätta att bedriva forskning om dess effekter. Dessutom bör delstaternas lagstiftande församlingar föreslå lagförslag för att tillåta övervakade injektionsställen, och i delstater där detta inte är möjligt bör städerna ta på sig att lokalt tillåta sådana platser. Förespråkare, forskare och lagstiftare bör ägna stor uppmärksamhet åt städer som Seattle som banar väg.
Med tanke på att Trump-administrationen aktivt förkastar konceptet med SIF:er är det viktigt att komma ihåg att städer och delstater inte behöver något federalt godkännande för att inrätta dessa anläggningar. Opioidepidemin kommer inte att lösas av Trump-administrationens ”tuffa inställning till brottslighet” och vägran att erkänna effektiviteten hos skadebegränsande lösningar. Även om den allmänna opinionen och rättsliga utmaningar förblir betydande hinder, är det dags för beslutsfattare att ompröva övervakade injektionsställen som en avgörande evidensbaserad intervention för att mildra opioidepidemin.