Behandling av personer som hamstrar – vad som fungerar för klienter och familjer
Maj/Juni 2011 nummer
Behandling av personer som hamstrar – vad som fungerar för klienter och familjer
By Jennifer Van Pelt, MA
Social Work Today
Vol. 11 No. 3 S. 14
TV-realityshower kan hjälpa och skada personer som hamstrar. Ta reda på varför och vet vad som verkligen fungerar bäst för klienterna och de familjer som bryr sig om dem.
Populära ”interventions”-tv-program har börjat dramatisera den röra som förknippas med hamstring: tidningar staplade från golv till tak, kläder och sängkläder staplade på möblerna, grejer överallt med bara en smal väg att gå genom ett hus. Extrema fall – där herrelösa djur packas in i en liten lägenhet eller där så många saker har samlats att golven kollapsar – illustrerar allvaret i vissa fall av hamstring.
Omkring 3 till 5 % av den amerikanska befolkningen har en hamstringsstörning (Tompkins, 2011), men störningen drabbar många fler och förstör äktenskap och hemliv och alienerar familj och vänner.
”Medias uppmärksamhet på hamstring har fört ut det ur garderoben. Folk är mer benägna att prata om hamstring nu”, säger Terrence Daryl Shulman, JD, LMSW, ACSW, CAAC, CPC, grundare/direktör för The Shulman Center for Compulsive Theft & Spending och en rådgivare inom missbruksvården som arbetar med fall av hamstring samt med tvångsmässiga utgifter och stölder.
”TV-program som A&E:s Hoarders har uppmärksammat en mycket hemlighetsfull, skamlig störning och har därför uppmuntrat människor och deras familjer att få hjälp”, säger Gretchen H. Placzek, MBA, LCSW, MSW, psykoterapeut på East Bay Family Wellness i Kalifornien som specialiserar sig på behandling av ångest och arbetar med individer och familjer i fall som rör hamstring. I programmet Hoarders skildras uppföljning med gedigen terapeutisk hjälp och vägledning, säger hon och tillägger att medieuppmärksamheten möjligen till och med har uppmuntrat yrkesverksamma att forska om störningen och skaffa sig sakkunskap för att bättre kunna hjälpa personer som hamstrar och deras familjer.
Den skildring av hamstring som visas i TV har dock också bidragit till felaktig information om störningen och dess behandling.
”Den negativa aspekten är att programmen kan uppfattas som exploaterande, och de lyfter inte alltid fram den intensiva smärta och det intensiva lidande som följer med en hamstringsstörning”, förklarar Placzek.
En annan nackdel, enligt Shulman, är att hamstrare kan tänka att ”jag är inte så illa” när de ser de extrema, chockerande fallen på TV, vilket gör att de undviker eller motsätter sig behandling.
Det hårda arbete som krävs för att förändra ett hamstringsbeteende tonas ner genom att fokusera på sensationella fall, säger Gail Steketee, LCSW, MSW, PhD, professor och dekanus vid Boston University som har forskat om hamstring sedan mitten av 1990-talet och är medförfattare till ett flertal publikationer tillsammans med Randy O. Frost, PhD, psykolog och professor vid Smith College, inklusive deras senaste bok, Stuff: Compulsive Hoarding and the Meaning of Things.
Hennes kollega, Christiana Bratiotis, PhD, LCSW, postdoktoral forskare och chef för Compulsive Hoarding Research Project vid Boston University, tillägger: ”Tyvärr skildrar dessa program ofta en orealistisk intervention som minimerar den roll som mentalvårdsbehandling spelar och ställer upp orealistiska förväntningar på hamstrare och deras familjer.”
Hoarding är en kronisk störning som gradvis förvärras, ofta under flera decennier, säger Bratiotis. TV-programmen ger intryck av att lämpliga ingripanden kan ske på några dagar och utan längre kognitiv beteendeterapi (KBT).
”Professionella organisatörer och städföretag är användbara och nödvändiga partner i arbetet, men de börjar inte vara hela interventionen, och att framställa det som lösningen förminskar det smärtsamma och svåra arbete som krävs för att övervinna ett hamstringsproblem”, förklarar Bratiotis.
Acknowledging the Problem
Behandling av hamstring börjar med att en person erkänner de underliggande problem som ger bränsle åt hamstringsbeteendet. Orsakerna till hamstring skiljer sig åt beroende på person, och behandlingen är utmanande eftersom personer som hamstrar ofta inte inser att deras beteende är ett problem eller så är de socialt isolerade och skäms på grund av hemmets skick. Ibland motsätter de sig behandling eftersom de tror att det bara handlar om att rensa ut skräpet.
”Att bara rensa ut grejerna löser inte de underliggande psykologiska problemen”, säger Shulman. ”Det är inte ett problem med skräp, det är ett problem med perceptionen/tänkandet.”
Enligt Steketee finns det inget enskilt tillstånd som orsakar hamstring. Bidragande faktorer eller stressfaktorer kan vara följande:
– att växa upp i ett kaotiskt hem eller i ett hem med förvirrande familjekontext, eller att flytta ofta;
– kognitiva bearbetningsproblem som påverkar beslutsfattande och problemlösning;
– uppmärksamhetsstörning;
– ångest och/eller depression;
– överdriven skuldkänslor för slöseri; och
– genetik och familjehistoria, eftersom hamstringsbeteende finns i släkten.
”Hoarding kan också förekomma hos personer med demens, schizofreni och tvångssyndrom ,” säger Steketee, ”men det är inte klart att egenskaperna och orsakerna är desamma.”
För närvarande finns det en vanlig missuppfattning att hoarding i första hand orsakas av tvångssyndrom eller ångest. Men även om ångest eller tvång kan bidra till hamstringsbeteende anser forskarna nu att hamstring inte är en typ av tvångssyndrom och att ångest inte är den främsta drivkraften, förklarar Steketee.
En hamstrare kan till exempel uppleva ångest eller stress på grund av tvångstankar, till exempel sorg över någons död eller förlusten av viktiga saker i deras liv, eller perfektionistiskt tänkande. Hamstring bidrar till att förhindra att de upplever denna ångest eller minskar dess allvarlighetsgrad. Att ackumulera kan vara lugnande för hamstraren, säger Shulman.
”Att fokusera på ”saker” avleder fokus från de tankeprocesser som faktiskt orsakar ångest”, säger Shulman.
”Hoarding kan framkalla känslor av trygghet och säkerhet och/eller förstärka identiteten”, tillägger Steketee.
De exakta orsakerna till hamstring är fortfarande osäkra, och forskning om fysiologin och psykologin bakom hamstring pågår. Genetiker arbetar för att identifiera genetiska loci som är relaterade till hamstringsbeteende, säger Steketee. En avbildningsstudie visade att det cerebrala blodflödet hos en patient med tvångssyndrom och svår hamstring uppvisade ett visst mönster under de svåraste hamstringssymtomen, och att mönstret förändrades när patientens hamstringsbeteende förbättrades (Ohtsuchi, Matsuo, Akimoto, & Watanabe, 2010). I en genomgång av epidemiologiska, neurobiologiska och behandlingsstudier drogs slutsatsen att tvångsmässig hamstring kan vara en separat störning med egna diagnostiska kriterier (Pertusa et al., 2010).
För närvarande finns hamstring inte med som en separat störning i DSM-IV utan nämns som ett symtom/kriterium för OCD. I en revidering inför den femte upplagan, som ska släppas 2013, föreslås dock att hamstringsstörning ska listas som en separat störning under rubriken ”OC-spektrumstörningar”. Det är också troligt att det kommer att tas bort från kriterierna för OCD, säger Steketee.
Behandling av beteendet
Trots den pågående debatten om orsakerna till och de diagnostiska kriterierna för hamstring råder det ingen tvekan om att terapi är nödvändig. Hoarding leder vanligtvis till social isolering från familjemedlemmar, och att involvera familjen i den terapeutiska processen verkar bidra till att förbättra hoardingbeteendet.
Den första och viktigaste komponenten i familjeterapi är utbildning. ”Liksom alla beroenden är hamstring en familjesjukdom; alla påverkas och varje familjemedlem måste få utbildning om det”, säger Shulman. Familjerna måste förstå att hamstring är en sjukdom och att behandlingsprocessen är lång.
”Psykoedukation är nästan alltid det första steget i arbetet med familjerna till personer som hamstrar”, säger Placzek. Familjemedlemmar måste få utbildning om hamstring för att ha medkänsla och känna igen det som ett psykiskt problem. De måste förstå att varje ackumulerat föremål har en mening och ett värde för den som hamstrar, förklarar hon.
Att ge stöd och validering när det gäller den ilska och smärta som många familjemedlemmar känner är ett annat viktigt steg. Terapeuten måste se till att familjen förstår att utan deras stöd och hjälp kommer hamstern sannolikt inte att bli bättre, utan bara gradvis sämre, säger Placzek.
Det är dock inte alla hamstrar som bor ensamma och är socialt isolerade, och familjeterapi kan vara särskilt användbart när hamstern bor med familjen för att hantera dagliga interaktioner under tunna dessa situationer. Otålighet under den långvariga familjeterapiprocessen är vanligt förekommande, säger Shulman. Ofta bryter ”kontrolldramatik” ut mellan personen som hamstrar och andra familjemedlemmar, och detta måste lösas för att överbrygga kommunikationsklyftan mellan dem.
För gifta hamstrare krävs ofta ytterligare parterapi eftersom hamstrarens partner ofta är medberoende när det gäller hamstringsbeteendet, säger Placzek. Eller så kan partnern hindra framsteg för den hamstrare som genomgår individuell terapi, tillägger Shulman. När hamstern bor tillsammans med små barn, äldre eller personer med funktionshinder måste familjeterapin ta upp dessa speciella familjefrågor, säger Bratiotis.
”Särskilda skyddsåtgärder måste vidtas för att säkerställa att dessa familjemedlemmar är säkra och friska och att hamstringen inte skapar risker som påverkar dessa sårbara och skyddade personer”, påpekar hon.
Anekdotiska rapporter från yrkesverksamma tyder på att familjeterapi kan vara mycket framgångsrik när man tar itu med hamstringsbeteende, men för närvarande finns det ingen publicerad forskning om resultaten av familjeterapi för hamstringsbeteende. Opublicerad forskning har fokuserat på värdet av att involvera familjemedlemmar för att få den närstående som hamstrar i behandling när den personen är ovillig att söka terapi och/eller inte erkänner problemet, säger Steketee.
För övrigt stöder forskningen dock fördelarna med kognitiva och beteendemässiga metoder. Ungefär 70 procent av personer som hamstrar visar förbättring efter 26 behandlingssessioner, rapporterar Steketee. ”Familjeterapi verkar osannolikt att vara till hjälp om inte personen som hamstrar också får KBT för att hjälpa dem att lära sig nya färdigheter, ändra övertygelser och minska det obehag som hindrar dem från att göra sig av med hamstrade föremål”, tillägger hon.
Gemensamma tillvägagångssätt för individuell terapi för hamstrar innefattar motiverande samtal, KBT och uppbyggnad av färdigheter för beslutsfattande. ”Motiverande intervjuer är viktiga eftersom många människor inte har god insikt i omfattningen av det problem som orsakas av deras skräp- och samlingsbeteende. Vi tränar också färdigheter för att ta itu med kognitiva problem som beslutsfattande och organisering samt problemlösning. Vi hjälper människor att ändra felaktiga uppfattningar om ägodelar med hjälp av KBT, och vi använder oss av beteendeexponeringar mot att kasta och att inte förvärva för att minska obehaget med dessa aktiviteter”, förklarar Steketee.
CBT med hjälp av exponeringsterapi tycks vara den bästa metoden för behandling av hamstring, säger Placzek. Exponeringsterapi kräver att hamstraren möter sin ångest genom att organisera, sortera och fatta beslut om vad som ska kasseras och vad som ska behållas, samtidigt som han eller hon övervakar sin ångestnivå. Hamnaren måste gå igenom denna process för att förändra missanpassade tankar och i sin tur hamstringsbeteendet.
Familjeterapi är kompletterande och stödjande för dem som genomgår KBT för hamstring. ”Jag använder KBT för att vägleda klientens behandling och när jag har engagerat familjer har det skett genom ett familjesystemperspektiv. Ofta påverkas familjen avsevärt av problemet med hamstring, särskilt om de bor i hemmet, och är mycket engagerade i resultatet”, säger Bratiotis. Familjemedlemmar kan kanske fungera som beteendecoacher under hela KBT-processen, även om detta kan kräva betydande terapeutiskt arbete med familjemedlemmarna och hamstraren, tillägger hon.
Nyligen har forskare och psykologer föreslagit att man ska använda skadereducerande metoder i familjeterapi för att ta itu med hamstringsbeteende. Skadebegränsningsterapi fokuserar på att hjälpa familjemedlemmarna att utveckla en hanteringsplan för att förbättra säkerheten och komforten i en hamstrares hem. Exempelvis kan strukturella problem till följd av de samlade föremålens vikt, risken för brand, mögel och damm samt skadedjursangrepp utgöra betydande risker för den person som hamstrar, särskilt för äldre vuxna som bor ensamma.
Enligt de forskare som föreslår denna metod utgår skadereduktion från att det inte är nödvändigt att upphöra med allt tvångsmässigt förvärv eller att helt utrymma hamstrarens hem för att stoppa skadan. Denna terapiprocess innebär att man sätter upp små, uppnåeliga mål för att minska risken för skada i hemmet (Tompkins). I vissa fall kan det hjälpa familjen att ta hjälp av den lokala hälsovårdsavdelningen för att kommunicera faran med hamstring till sin älskade. När en hamstrare delar hemmet med andra familjemedlemmar kan metoder för skadereduktion användas för att kommunicera den potentiella skadan av hamstringsbeteenden för andra i hemmet.
Personer som hamstrar har störst sannolikhet att förbättras när familjeterapi kombineras med individuell KBT och andra interventioner, t.ex. mediciner för att behandla komorbida tillstånd (t.ex. depression) eller arbete med en professionell organisatör i hemmet. Familjens inverkan får dock inte underskattas.
”I slutändan beror framgången på hur stödjande, medkännande och tålmodiga familjemedlemmarna är med hammaren och på hur motiverad och engagerad hammaren är”, säger Placzek.
– Jennifer Van Pelt, MA, är en frilansskribent baserad i Reading, PA, med 15 års erfarenhet som skribent och forskningsanalytiker inom hälso- och sjukvården. Hon har skrivit om depression, uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning, schizofreni, psykiskt välbefinnande och åldrande.
Resurser
Webb
– Children of Hoarders: www.childrenofhoarders.com
– East Bay Family Wellness: www.eastbayfamilywellness.com/hoarding-ocd-too-much-stuff
– International OCD Foundation Hoarding Center: www.ocfoundation.org/hoarding
Böcker
– Buried in Treasures: Help for Compulsive Acquiring, Saving, and Hoarding av David F. Tolin, Randy O. Frost och Gail Steketee
– Compulsive Hoarding and Acquiring (therapist guide and client workbook) av Gail Steketee och Randy O. Frost. Frost
– Digging Out: Helping Your Loved One Manage Clutter, Hoarding, and Compulsive Acquiring av Michael A. Tompkins och Tamara L. Hartl
– Stuff: Compulsive Hoarding and the Meaning of Things av Randy O. Frost and Gail Steketee