Bookshelf
Det uppskattas att mer än 3 miljoner kilo antimikrobiella medel administrerades till patienter i USA under 2009.28 Även om de livräddande fördelarna med antimikrobiella medel är obestridliga måste man också ta hänsyn till konsekvenserna av användning och missbruk.29 Till skillnad från alla andra läkemedel påverkar användningen av antimikrobiella medel inte bara patienten som behandlas utan också det omgivande ekosystemet.30,31 Viktiga problem i samband med användningen av antimikrobiella medel är ökad mikrobiell resistens, högre förekomst av antimikrobiellt associerad Clostridium difficile-infektion (C. difficile), andra läkemedelsrelaterade toxiciteter och ökade vårdkostnader.29
Under det senaste decenniet har antalet bakterier som identifierats som resistenta mot antimikrobiella medel ökat, och vanligt förskrivna antimikrobiella behandlingar håller på att bli ineffektiva.32 En viktig faktor för uppkomsten av läkemedelsresistenta bakterier är bakteriell evolution med selektivt tryck som utövas via användning av antimikrobiella medel, inklusive val av antimikrobiell behandling, behandlingstid, administreringsväg och dosering.33,34 På patientnivå ökar behandling med ett antimikrobiellt medel risken för att patienten koloniseras eller infekteras med en resistent organism.31,34 På sjukhusnivå har ökad användning av antimikrobiella medel ökat förekomsten av resistenta bakterier på sjukhusen.31 Infektioner på grund av resistenta patogener, inklusive den epidemiska stammen av C. difficile och meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), är förknippade med ökad sjuklighet och dödlighet.35-37
Historiskt sett, när nya resistensmönster uppstod, utvecklades antimikrobiella medel med nya mål eller nya verkningsmekanismer och blev tillgängliga för användning. Detta tillvägagångssätt har bromsat upp dramatiskt till stor del på grund av ekonomiska och regleringsmässiga faktorer.28 Bland förslagen för att komma till rätta med denna försening i ”antibiotikapipelinen” finns nya tillvägagångssätt för att finansiera forskning och utveckling och en ändring av processen för läkemedelsgodkännande för att möjliggöra kliniska överlägsenhetsförsök.28
CDI är koncentrerad till sjukhus och inrättningar för kronisk vård. Patogenen är utbredd i en sjukhusmiljö, äldre befolkningar är mest sårbara och det finns en hög användning av fluorokinoloner i dessa inrättningar, vilket ger en selektiv fördel, särskilt för den epidemiska stammen av C. difficile.33,36 Åttiofem procent eller mer av patienterna med C. difficile-associerad sjukdom exponerades för antimikrobiella medel under de 28 dagarna före smittan.38,39
Kostnader i samband med användning av antimikrobiella medel omfattar inte bara läkemedelskostnader utan även kostnader i samband med biverkningar och kostnader i samband med antimikrobiell resistens.30 Flera studier har rapporterat om överförskrivning av antimikrobiella medel på intensivvårdsavdelningar (ICU). Längre kurer utan tydliga tecken på infektion eller kurer som sträcker sig längre än den normala varaktigheten har inga fördelar för patienterna när det gäller utfallet av infektionssjukdomar, men betydande nackdelar, bland annat ökad vistelsetid, ökade biverkningar och möjligen ökad dödlighet när man jämför patienter som behandlats i 3 eller 4 dagar med de som behandlats i så lång tid som 20 dagar.40,41 Ökad dödlighet, längre sjukhusvistelse och förlorad produktivitet måste också beaktas.29 Dessutom har det rapporterats om ökad risk för dödsfall på grund av kardiovaskulära orsaker hos patienter som tar erytromycin42 eller azitromycin.43 Av besöken på akutmottagningen för läkemedelsrelaterade biverkningar berodde över 19 % på användning av antimikrobiella medel, där allergiska reaktioner var vanligast.44
Olämplig användning av antimikrobiella medel innefattar förskrivning av antimikrobiella medel när de inte behövs, fortsatt användning av antimikrobiella medel när de inte längre behövs, förskrivning av fel dos, användning av medel med brett spektrum för bakterier som är mottagliga för medel med smalt spektrum, och val av fel antimikrobiella medel för en infektion.31 Förskrivningsbeslut som fattas av mindre erfaren personal (dvs. AT-läkare och ST-läkare), trycket på att minska sjukhusvistelsen och den alltmer komplexa kliniska presentationen är alla potentiella faktorer för olämplig förskrivning.30
Men även om mycket av tyngdpunkten ligger på överanvändning av antimikrobiella medel finns det belägg för att det finns en ökad dödlighet som är förknippad med otillräcklig antimikrobiell behandling.45-47 I ett försök att optimera användningen av antimikrobiella medel på sjukhus har därför antimikrobiella stewardship-program skapats.
ANTIMIKROBISKA STEWARDSHIP-PROGRAM
Ett antimikrobiellt stewardship-program (ASP) är ett fokuserat arbete som utförs av en sjukvårdsorganisation eller en del av en organisation (dvs, en intensivvårdsavdelning) för att optimera användningen av antimikrobiella medel i syfte att förbättra patientresultaten, minska de negativa konsekvenserna (toxicitet, selektion av patogena organismer eller uppkomst av resistens) och tillhandahålla kostnadseffektiv behandling.29,48-50 Tonvikten ligger på lämpligt val, dosering, väg och varaktighet av antimikrobiell behandling.49,50 Trots att man är medveten om det växande problemet med antimikrobiell resistens uppskattades det i en undersökning från 2008 att endast 48 % av sjukhusen i USA hade ett program för antimikrobiell stewardship.51
Föreslagna strategier för att förbättra antimikrobiell stewardship innefattar vanligen prospektiv revision och återkoppling, begränsning av formuläret, förhandstillstånd för förskrivningar, riktlinjer för att förskriva och/eller ändra terapi, samt utbildning.49,52 En omfattande ASP kan omfatta några eller alla av följande:30,49,52
-
ett multidisciplinärt team bestående av infektionsläkare, kliniska farmaceuter, kliniska mikrobiologer, specialister på informationssystem, smittskyddsspecialister och sjukhusepidemiologer
-
samarbete mellan ASP-teamet och sjukhusets smittskydds-, apoteks- och terapeutikakommittéer
-
stöd och samarbete med sjukhusets administratörer, ledningen för medicinsk personal, och lokala vårdgivare
-
Sjukhusets administrativa stöd för datasystem och andra resurser för att förbättra beslutsfattandet, mäta och spåra användningen av antimikrobiella medel, spåra resistensmönster och identifiera sjukhusinfektioner och läkemedelsbiverkningar
-
Ett mikrobiologiskt laboratorium för att tillhandahålla patientspecifika data för optimering av behandling, övervakning av resistenta organismer och utredning på molekylär nivå av utbrott.
REDOVISNINGENS SYFTE OCH OMRÅDE
Syftet med denna översikt är att sammanställa bevisen för effektiviteten av program för antimikrobiell styrning som genomförs på sjukhus. Rapporten har nominerats av Matthew Goetz, MD, Chief, Infectious Diseases, VA Greater Los Angeles Healthcare System, på uppdrag av VA Antimicrobial Stewardship Task Force, och är avsedd att ge en sammanfattning av bevisen för antimikrobiella stewardship-program för patienter i slutenvården för att vägleda klinisk praxis och politik inom Veterans Healthcare System. Vi fokuserar på vuxna sjukhuspatienter och begränsar vår granskning till randomiserade kontrollerade prövningar (RCT), kontrollerade kliniska prövningar (CCT), kontrollerade före- och efterstudier (CBA) och analyser av avbrutna tidsserier (ITS) med data för minst tre tidpunkter före och efter interventionen. Våra huvudsakliga resultat av intresse var patientcentrerade resultat. Vi rapporterar också förskrivningsresultat, mikrobiella resultat, kostnader, skador av stewardshipprogram, viktiga interventionskomponenter samt hinder för genomförande, hållbarhet och skalbarhet. I synnerhet, som beskrivits ovan, kan förbättringar i förskrivning av antimikrobiella läkemedel och mikrobiella resultat och kostnader anses vara meningsfulla på patient-, sjukhus- och ekosystemnivå. Därför kan bevis som visar att det finns en neutral eller ingen oönskad effekt på de kliniska resultaten vara tillräckliga för att genomföra praxispolicyn. Vi sammanfattar resultaten från en tidigare Cochrane-granskning som omfattade studier som publicerats fram till 200953 och fokuserar på studier som publicerats sedan den granskningen.
.