Clavicle
Anatomi
Clavicle är det första benet som förbenas under den femte veckan av dräktigheten, och det innehåller det sista förbeningscentrumet som smälter samman i människokroppen, den mediala physis som ligger i anslutning till sternoklavicularleden (Gardner, 1968). Under barndomen sker ungefär 80 % av klavikulära tillväxten vid det mediala ossifikationscentret, som i allmänhet stängs vid 23-25 års ålder (Jit & Kulkarni, 1976; Ogden et al, 1979). Den sena fusionen av den mediala fysen förklarar patofysiologin bakom fyseseparationsskador hos tonåringar.
Klavikeln har en S-formad morfologi med en främre spets medialt och en bakre spets lateralt (Gardner, 1968; Lewonowski & Bassett, 1992). Det långa benet breddas vid dess sternala och akromiala ändar och övergår i en smalare mellersta tredjedel (Fig. 13.1). Klavikeln är en subkutan struktur och innehåller flera fasciella och muskulära fästen som bidrar till att skapa den förutsägbara deformitet som ses vid frakturer.
Klavikelns mediala tredjedel har en platt övre gräns och artikulerar med bröstbenet genom starka kapsuloligamentära fästen. De omfattande ligamentstöden mellan SC-ledet och det första revbenet är delvis ansvariga för att de flesta mediala nyckelbensfrakturer inte är förskjutna. Musklerna sternocleidomastoid, pectoralis major och sternohyoid fäster vid den mediala tredjedelen av nyckelbenet. Vid förskjutna frakturer i mittskeppet dras det mediala fragmentet över- och bakåt av sternocleidomastoidmuskulaturen (Lazarus, 2002). Fastsatt på den laterala tredjedelen av nyckelbenet är de främre fibrerna av musklerna deltoideus och trapezius samt det klavikulära huvudet av pectoralis major. Pectoralis major och armens vikt utgör den huvudsakliga deformationskraften på det laterala nyckelbensfragmentet, vilket orsakar inferomedial och anterior förskjutning vid frakturer av nyckelbenets mellersta tredjedel (Neer, 1963).
Klavikeln vidgas längs dess akromiala ände och den laterala tredjedelen innehåller toppen av klavikelns översta båge. Det distala nyckelbenet är säkert förankrat i skulderbladet av det akromioklavikulära (AC) kapsuloligamentet och de korakoklavikulära (CC) ligamenten. Kapsuloligamentkomplexet sträcker sig över AC-leden och fäster vid det distala nyckelbenet ungefär 6 mm medial till AC-leden (Postacchini et al, 2002). AC-ligamentet och ledkapseln är de primära stabilisatorerna för rörelse i det horisontella planet (Fukuda et al, 1986). CC-ligamenten ger vertikal stabilitet och består av trapezoid- och konoidligamenten, som utgår från basen av coracoidprocessen och fäster på den nedre ytan av det distala nyckelbenet. Det trapezoida ligamentet har sitt ursprung ungefär 2 cm lateralt från AC-leden och det mer mediala konoidiska ligamentet fäster ungefär 4 cm från AC-leden (Renfree et al, 2003).
Sensoriska grenar av de supraklavikulära nerverna och platysma-muskeln genomkorsar det subkutana planet ytligt vid nyckelbenet. De supraklavikulära nerverna ligger djupt ner till platysma över den mediala och mellersta tredjedelen av nyckelbenet (Lazarus, 2002; Jupiter & Ring, 1999). Identifiering och skydd av dessa kutana nerver förespråkas för att minimera dysestesi eller bildandet av ett smärtsamt neurom vid kirurgisk fixering av nyckelbensfrakturer (Jupiter & Ring, 1999). Dessutom bör patienten varnas för risken för dysestesi eller domningar i denna nervdistribution.
Funktionellt fungerar nyckelbenet som en stötta som förbinder axelbältet med axialskelettet, och den scapulothorakala rörelsen är beroende av det stabila förhållandet mellan det distala nyckelbenet och scapula (Banerjee et al, 2011). Den funktionella betydelsen av att återställa och bibehålla den normala längden och rotationen hos denna strut efter en fraktur har visats i olika kliniska och biomekaniska studier (Basamania, 1999; Bosch et al, 1998; Chan et al, 1999; Kuhne, 1999; McKee et al, 2006). Dessutom resulterar förskjutning och förkortning av nyckelbenet i växlingar i scapulärt viloläge och kinematik och har förknippats med minskad muskelstyrka och missnöje hos patienten (Lazarides & Zafiropoulos 2006; Ledger et al, 2005). Klavikeln är också ett viktigt strukturellt stöd som skyddar neurovaskulära och luftvägsstrukturer. Plexus brachialis och de subklaviära kärlen tvärs över mot axillae under den mellersta tredjedelen av nyckelbenet, och karotis- och jugularkärlen skyddas av den intilliggande SC-leden (Rumball et al, 1991). På samma sätt ligger lungornas topp omedelbart under det mediala nyckelbenet och är i riskzonen vid förskjutna frakturer och bröstväggsskador.
Klavikeln genomgår en komplex tredimensionell rörelse som är intimt sammankopplad med axelgärdans rörelse genom dess artikulation med scapula. Under armelevation och abduktion fungerar SC-ledet som en stabil medial pivotpunkt som möjliggör clavicularelevation och -rotation. I förhållande till SC-leden genomgår nyckelbenet en elevation på 11 till 15 grader, en retraktion på 15 till 29 grader och en rotation i den bakre långa axeln på 15 till 31 grader (Ludewig et al., 2004). Andra menar att rotationen kan vara så hög som 50 grader och elevationen mer än 30 grader med varierande grad av omfattning (Simpson & Jupiter, 1996). Rotationen av nyckelbenet är relativt begränsad tills humeruselevationen överstiger 90 grader; därför kan undvikande av rörelse över axeln under tidig rehabilitering avsevärt begränsa rotationskrafterna över frakturfixeringen (Fung et al, 2001).