Contingency Management in Addiction Treatment
Principen bakom CM är att använda dessa och andra förstärkningsförfaranden systematiskt för att ändra beteenden hos missbrukare på ett positivt och stödjande sätt (Petry, 2000). I många CM-behandlingar lämnar till exempel patienterna urinprov flera gånger i veckan och får uttryckliga belöningar för varje prov som är negativt för droger. Dessa belöningar består ofta av kuponger som har en monetär grund och som kan bytas ut mot varor och tjänster i detaljhandeln, t.ex. presentkort till restauranger, kläder, sportutrustning, biografbiljetter och elektronik.
En rad studier har visat att CM är effektivt när det gäller att hålla kvar patienterna i behandlingen och att minska substansanvändningen. Higgins et al. (1993) tilldelade slumpmässigt kokainberoende polikliniska patienter till 12-stegsorienterad behandling eller en CM-behandling där de fick individuell beteendeterapi i samband med kuponger varje gång de lämnade ett drogfritt urinprov. Patienter som tilldelats CM-gruppen stannade i behandlingen betydligt längre och minskade sitt kokainanvändande i förhållande till patienterna i 12-stegsgruppen. I en senare studie utvärderades om det var tillhandahållandet av kupongerna, i motsats till beteendeterapin, som ledde till de förbättrade resultaten (Higgins et al., 1994). I denna studie erbjöds intensiv beteendeterapi till ett annat urval av kokainberoende polikliniska patienter, men en grupp fick kuponger som var beroende av drogabstinens medan den andra gruppen inte fick det. Tre fjärdedelar av patienterna i kupongtillståndet fullföljde behandlingen, jämfört med 40 % av patienterna som fick samma beteendeterapi utan kupongerna. Över hälften av patienterna som fick kuponger uppnådde minst 10 veckors kontinuerlig kokainabstinens jämfört med 15 % i villkoret utan kuponger.
För att ytterligare isolera effekterna av kupongerna jämförde Higgins et al. (2000) en grupp kokainberoende polikliniska patienter som fick kuponger beroende på negativa urinanalysresultat med en annan grupp som fick samma mängd kuponger oberoende av deras urinanalysresultat. Betydligt fler av patienterna i det villkorade läget kunde uppnå långa perioder av kokainabstinens under hela studien, och de positiva effekterna av det villkorade läget kvarstod under en ettårig uppföljningsperiod.
Dessa positiva effekter av CM-behandlingar sträcker sig längre än till kokainberoende polikliniker. Studier har visat på förbättrade resultat när CM-tekniker tillämpas på klienter som är beroende av marijuana (Budney et al., 2000), cigaretter (Roll et al., 1996), alkohol (Petry et al., 2000), opioider (Bickel et al., 1997), bensodiazepiner (Stitzer et al., 1992) och flera olika droger (Petry och Martin, i tryck; Piotrowski et al., 1999).
Det är inte bara abstinens som kan förstärkas med hjälp av dessa CM-tekniker, utan variationer av dessa förfaranden är effektiva när det gäller att ändra andra beteendemönster hos substansmissbrukare. Förstärkning kan ges för närvaro vid terapisessioner (Carey och Carey, 1990), för prosociala beteenden inom kliniken (Petry et al., 1998) eller för efterlevnad av målrelaterade aktiviteter (Bickel et al., 1997; Iguchi et al., 1997; Petry et al., 2000). När det gäller den sistnämnda kategorin kan klienterna besluta om tre diskreta aktiviteter varje vecka som är relaterade till deras behandlingsmål. Dessa kan vara att gå på ett läkarbesök om målet är att förbättra hälsan, att gå till biblioteket med sitt barn om målet är att förbättra föräldraskapet eller att fylla i en jobbansökan om målet är att få ett arbete. Om klienterna lyckades genomföra dessa aktiviteter och tillhandahöll en objektiv verifiering av att de hade genomförts genom kvitton (Petry et al., 2001b), fick de belöningar. I en studie på ett hiv drop-in center fann vi att om man gav förstärkning ökade deltagandet i grupperna från i genomsnitt mindre än en patient per vecka till över sju per vecka och att förstärkning av efterlevnaden av målrelaterade aktiviteter ökade graden av efterlevnad från mindre än 30 % till över 65 % (Petry et al., 2001a). På samma sätt beskrev Silverman et al. (2001) ett yrkesutbildningsprogram där missbrukare får betalda utbildningsmöjligheter som är beroende av att de är avhållsamma från droger, och Milby et al. (2000) har ett program som ger bostad åt hemlösa kokainmissbrukare som är beroende av att de är avhållsamma. Att fokusera på beteenden som kan få förstärkning från den naturliga miljön, vilket är uppenbart när det gäller boende och sysselsättning, kan leda till att beteendemönstret kvarstår även efter det att deltagandet i forskningsstudien har avslutats.
Dessa tekniker kan också användas för att uppmuntra till följsamhet till medicinering hos missbrukare. Preston et al. (1999) fann att tillhandahållande av kuponger avsevärt förbättrade följsamheten till naltrexon (ReVia) hos nyligen avgiftade heroinberoende patienter, och Rigsby et al. (2000) rapporterade liknande gynnsamma effekter av CM-tekniker med följsamhet till antiretrovirala läkemedel bland HIV-positiva patienter.
Trots CM:s effektivitet när det gäller att öka drogabstinensen och förbättra andra psykosociala problem har vissa logistiska problem hindrat dess spridning, varav den främsta är kostnaden. Kupongbeloppen eskalerar i takt med att antalet på varandra följande negativa urinprov ökar, så att det första negativa provet ger 2,50 dollar, det andra 3,75 dollar, det tredje 5 dollar och så vidare. Typiskt sett har framgångsrika kupongprogram (Higgins et al., 2000; 1994; 1993; Silverman et al., 1996) möjliggjort inkomster på över 1 000 dollar under en 12 veckors behandlingsperiod, och de genomsnittliga inkomsterna är cirka 600 dollar per patient.
Ett sätt att minska kostnaderna för CM är att ge endast en del av beteendena en påtaglig förstärkare. I ett program för öppenvårdsbehandling fick alkoholberoende patienter chansen att dra från en skål och vinna priser av varierande storlek för att lämna in negativa utandningsalkoholprover och fullfölja steg mot sina behandlingsmål (Petry et al., 2000). De priser som fanns tillgängliga varierade från priser för 1 dollar (val av en busskupong eller en snabbmatskupong), priser för 20 dollar (val av en personlig bandspelare, en klocka eller ett telefonkort) och priser för 100 dollar (val av en TV eller en stereoanläggning). Chansen att vinna var omvänt relaterad till priskostnaderna, så att chansen att vinna ett pris på 1 dollar var ungefär 1 på 2, medan chansen att vinna ett pris på 100 dollar var 1 på 250. Detta intermittenta schema för förstärkning kan vara en billig utvidgning av kupongerna, eftersom den genomsnittliga kostnaden per kund var under 200 dollar. De positiva effekterna av denna teknik upprepades hos kokainmissbrukande metadonpatienter (Petry och Martin, in press).
Den tid eller de pengar som är förknippade med att skaffa priser kan dock fortfarande överstiga de resurser som är tillgängliga för många behandlare. För att ytterligare minska kostnaderna kan klinikerna överväga att ha både monetära och icke-monetära priser tillgängliga (t.ex. luncher och särskilda parkeringsplatser under en vecka eller doser att ta med sig hem eller snabba doseringslinjer på metadonkliniker). Klinikerna kan be om donationer av vissa priser eller ansöka om små bidrag (5 000 US-dollar) som kan täcka kostnaderna för priserna under ett år. Om belöningarnas storlek blir för liten, eller om de priser som finns tillgängliga inte önskas av patienterna, är det dock osannolikt att förfarandet ger de önskade effekterna (Petry, 2000).
Förfaranden för hantering av oförutsedda händelser som ger någon form av penningbaserade incitament kommer helt klart att bli dyrare än standardbehandling. Kostnaderna för CM-metoden, som kan åtföljas av dramatiska minskningar av substansanvändningen, kan dock vara små i jämförelse med de kostnader som är förknippade med fortsatt narkotikamissbruk, inklusive besök på akutmottagningar, sjukhusvistelser eller medicinsk vård för en individ som smittas av hiv (Holder och Blose, 1991). Således kan CM-interventioner i slutändan spara pengar genom minskade sjukhusinläggningar, medicinsk vård, kostnader för straffrättsliga system och utbetalningar av offentligt stöd samt genom ökad produktivitet. Dessa behandlingar kan också ha direkta positiva effekter för behandlingsprogrammen, dvs. om klienterna stannar kvar längre i behandlingen kan de ersättningar som ges till kliniken öka. De potentiella kostnadsbesparande effekterna av CM ur såväl program- som samhällsperspektiv har ännu inte studerats. Om de visar sig vara kostnadseffektiva kan allmänna stödprogram och företag för administrerad vård finna att de initiala kostnaderna för CM-programmen är blygsamma i förhållande till den långsiktiga kostnadsutjämningen. En kreativ anpassning av dessa tekniker av lokala leverantörer kan bidra till att sprida CM-tekniker för att förbättra behandlingen av missbrukare.
Acknowledgment
Dr Petrys forskning stöds av National Institutes of Health (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 och M01-RR06192).
Bickel WK, Amass L, Higgins ST et al. (1997), The effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. J Consult Clin Psychol 65(5):803-810.
Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL (2000), Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. J Consult Clin Psychol 68(6):1051-1061.
Carey KB, Carey MP (1990), Enhancing the treatment attendance of mentally ill chemical abusers. J Behav Ther Exp Psychiatry 21(3):205-209.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1993), Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. Am J Psychiatry 150(5):763-769.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1994), Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576.
Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ et al. (2000), Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 68(1):64-72.
Holder HD, Blose JO (1991), Typiska mönster och kostnader för alkoholistbehandling i olika populationer och hos olika leverantörer. Alcohol Clin Exp Res 15(2):190-195.
Iguchi MY, Belding MA, Morral AR et al. (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 65(3):421-428.
Milby JB, Schumacher JE, McNamara C et al. (2000), Initiating abstinence in cocaine abusing dually diagnosed homeless persons. Drug Alcohol Depend 60(1):55-67.
Petry NM (2000), A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings. Drug Alcohol Depend 58(1-2):9-25.
Petry NM, Bickel WK, Tzanis E et al. (1998), A behavioral intervention for improving verbal behaviors of heroin addicts in a treatment clinic. J Appl Behav Anal 31(2):291-297.
Petry NM, Martin B (in press), Lower cost contingency management for treatment cocaine and opioid abusing methadone patients. J Consult Clin Psychol.
Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol 68(2):250-257.
Petry NM, Martin B, Finocche C (2001a), Contingency management in group treatment: a demonstration project in an HIV drop-in center. J Subst Abuse Treat 21(2):89-96.
Petry NM, Tedford J, Martin B (2001b), Reinforcing compliance with non-drug related activities. J Subst Abuse Treat 20(1):33-44.
Piotrowski NA, Tusel DJ, Sees KL et al. (1999), Contingency contracting with monetary reinforcers for abstinence from multiple drugs in a methadone program. Exp Clin Psychopharmacol 7(4):399-411.
Preston KL, Silverman K, Umbricht A et al. (1999), Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 54(2):127-135.
Rigsby MO, Rosen MI, Beauvais JE et al. (2000), Cue-dose training with monetary reinforcement: pilot study of an antiretroviral adherence intervention. J Gen Intern Med 15(12):841-847.
Roll JM, Higgins ST, Badger GJ (1996), An experimental comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. J Appl Behav Anal 29(4):495-504; quiz 504-505.
Silverman K, Higgins ST, Brooner RK et al. (1996), Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 53(5):409-415.