Diagnos och behandling av endometriecancer
Endometrialtumörer bildas i vävnaden som omger livmodern. National Cancer Institute uppskattar att cirka 52 000 nya fall av endometriecancer diagnostiseras varje år, och cirka 8 600 kvinnor dör varje år av sjukdomen. Idag talar vi med Emma Rossi, MD, biträdande professor i obstetrik och gynekologi vid Indiana University i Indianapolis, om diagnos och behandling av endometriecancer.
Intervjuad av Anna Azvolinsky, PhD
Cancer Network: Dr Rossi, är endometriecancer en tumörtyp som har tydliga symtom?
Dr Rossi: Det är det. De flesta endometriecancer, och med det menar jag 90 procent av kvinnorna med endometriecancer, presenterar sig med livmoderblödning som är onormal. För en kvinna som har slutat ha sin menstruation, vanligtvis för en kvinna som är 50 år eller äldre, innebär det att hon har en nytillkommen blödning som hon inte har haft på många år, och om det inträffar hos yngre kvinnor innebär det vanligtvis att deras regelbundna menstruationer vanligtvis är mycket mer onormala, antingen tyngre eller så kan de blöda mellan menstruationerna. Detta är det klassiska sättet som cancern vanligtvis diagnostiseras initialt, med onormal livmoderblödning eller ny uppkommen blödning efter klimakteriet. Mycket, mycket sällan diagnostiseras den i ett rutinmässigt Pap-utstryk, men Pap-utstryk är utformade för att upptäcka livmoderhalscancer och upptäcker inte livmodercancer eller endometriecancer på ett tillförlitligt sätt, även om de utgjutna livmodercancercellerna ibland kan dyka upp i Pap-utstryk.
Cancer Network: Finns det regelbundna screeningmetoder specifikt för endometriecancer? Och diagnostiseras de flesta kvinnor med ett tidigt stadium av sjukdomen?
Dr Rossi: Ja. Ungefär 70 procent av kvinnorna diagnostiseras med cancer som är begränsad till livmodern, vilket är cancer i stadium I och som är förknippat med god prognos. Anledningen till att de flesta kvinnor diagnostiseras i ett tidigt skede är att den här typen av cancer verkligen uppvisar symtom tidigt i sitt förlopp, och en kvinna som är medveten om dessa symtom kommunicerar vanligtvis detta med sin läkare. Det finns inga specifika screeningtester för endometriecancer, inte som ett paputstryk för livmoderhalscancer. Men vad vi som kliniker lär kvinnor är att förstå sina kroppar och sina normala symtom, särskilt onormal blödning hos en kvinna före klimakteriet, och att söka läkarens råd om det finns ett nytt blödningsmönster – blödning mellan perioderna och en begynnande kraftigare menstruationsblödning. Vi lär också kvinnor att meddela sin läkare om de har blödningar efter klimakteriet. Det finns vissa tester som har undersökts, t.ex. att använda ultraljud, men dessa måste vara interna ultraljud, eller att göra biopsier av livmoderslemhinnan, men dessa är båda ganska invasiva tester som vi inte tror kommer att vara användbara för den allmänna befolkningen. Vi reserverar dessa typer av tester endast för kvinnor som verkligen löper stor risk att utveckla livmoder- eller livmodercancer.
Cancer Network: Finns det några kända genetiska och livsstilsrelaterade riskfaktorer som gör att kvinnor riskerar att drabbas av endometriecancer?
Dr Rossi: Visst. Den främsta riskfaktorn för livmoder- eller endometriecancer är fetma. Och det är ett ökande problem i USA och i västvärlden i allmänhet. Som ett resultat av detta ser vi en ökande förekomst av endometriecancer. Fetma kan faktiskt orsaka livmodercancer eftersom den är förknippad med förändringar i en kvinnas hormoner. Fettcellerna producerar faktiskt hormonellt material som stimulerar livmoderslemhinnan och kan förvandla dessa celler till cancerceller. Andra medicinska tillstånd som på något sätt är förknippade med fetma, men inte alltid, är diabetes och högt blodtryck, som kan orsaka en ökad risk för endometriecancer. Det finns vissa mediciner som ökar en kvinnas risk, till exempel östrogenbehandling utan progesteronbehandling, som har en utjämnande effekt på östrogenbehandlingen. Enbart östrogenbehandling ökar risken. Mediciner som tamoxifen, som är ett vanligt läkemedel vid behandling av bröstcancer, och profylaxbehandling, som har en stimulerande effekt på livmoderslemhinnan, medför också en ökad risk för endometriecancer.
Den främsta genetiska eller ärftliga risken för endometriecancer är ett tillstånd som kallas Lynch syndrom. Ungefär 10-20 procent av kvinnorna med endometriecancer får denna cancer till följd av att de föds med ett anlag för cancer. Detta är Lynchs syndrom, som är ett tillstånd hos både män och kvinnor som orsakar en ökad risk för tjocktarmscancer hos män och för endometriecancer och tjocktarmscancer hos kvinnor, samt vissa andra cancerformer, t.ex. bröst-, äggstocks- och urinvägscancer. Dessa kvinnor är inte bara benägna att diagnostiseras vid en yngre ålder i allmänhet, utan löper ofta också en betydande risk att diagnostiseras med en annan cancer i en annan organtyp. När vi ser kvinnor som har utvecklat endometriecancer vid mycket ung ålder och som har en stark familjehistoria av tjock-, endometrie-, bröst- eller äggstockscancer, börjar vi oroa oss för förekomsten av Lynch syndrom i den familjen. Vi testar dem ofta för det och vet då att vi måste undersöka dem noga för andra cancerformer.
Cancer Network: Kan du tala om den roll som sentinel node biopsy spelar?
Dr Rossi: Just nu diagnostiseras endometriecancer vanligtvis med en biopsi av livmoderslemhinnan, vilket vanligtvis sker på ett kliniskt kontor. En läkare utför undersökningen, som är mycket lik ett paputstryk. De placerar ett mycket tunt rör i livmoderhålan och tar ut några celler, bland annat celler från livmoderslemhinnan som sedan undersöks i ett laboratorium. Samma test kan också göras i en operationssal om kvinnan inte kan tolerera undersökningen på kontoret. När endometriecancer väl har diagnostiserats måste cancern stadieindelas och det måste fastställas om den har spridit sig till andra organ. Vi gör det mindre med hjälp av skanningar (även om vi hos vissa patienter använder datortomografi för att se om det finns någon uppenbar spridning av cancern), det bästa och rekommenderade sättet att diagnostisera spridningen av cancern är i operationssalen. Vid operationen utför vi en fullständig hysterektomi och tar bort livmodern, rören, livmoderhalsen och äggstockarna samt utvärderar de lymfkörtlar som endometrie- eller livmodercancer vanligen sprids till. Tidigare gjordes bedömningen av lymfkörtlarna huvudsakligen med ett stort öppet snitt i buken, vilket är förknippat med ganska betydande postoperativa komplikationsfrekvenser eftersom de flesta patienter med endometriecancer är överviktiga, och övervikt i kombination med en stor öppen operation är särskilt riskfyllt för utveckling av komplikationer, särskilt sårkomplikationer.
Så vad som har utvecklats med tiden är en rad minimalt invasiva kirurgiska tekniker som i stora randomiserade studier har visat sig vara likvärdiga med den stora öppna operationen när det gäller att kunna avlägsna de relevanta vävnaderna och diagnostisera cancerspridning, men som har mycket färre kirurgiska komplikationer – särskilt, efter operationen, bättre och snabbare återhämtning, förbättrad livskvalitet, mindre infektion och mindre blodförlust. Vi gör dessa operationer genom små nyckelhålssnitt eller laproskopiskt med eller utan robotassistans – det är de två vanligaste sätten i USA att göra dessa operationer. Och patienterna stannar vanligtvis över natten på sjukhuset och återhämtar sig väl. Vi minskar giftigheten av operationen, och vi minskar också avlägsnandet av vävnader. Traditionellt sett skulle vi ta bort all lymfatisk vävnad i kroppen som potentiellt skulle kunna dränera cancern och titta på dessa i mikroskop, i vetskap om att minst 70 procent av patienterna kommer att få negativa resultat.
Nuförtiden försöker vi stratifiera de patienter som löper störst risk att drabbas av lymfkörtelsjukdom och endast utsätta dessa patienter för en lymfkörteldissektion, eller alternativt en teknik som kallas för sentinel node biopsy. Här injicerar vi ett färgämne i livmoderhalsen eller livmodern efter att patienten har fått bedövning så att de inte känner injektionen, och sedan kan vi under operationen se flödet av lymfvätska från livmodern, från cancern, till var cancercellerna skulle ha tagit vägen om de hade spridit sig till lymfkörtlarna. Vi kan se vilka enskilda lymfkörtlar som med största sannolikhet är involverade i cancer och ta bort dessa individuellt, i stället för att ta bort all lymfkörtelvävnad som potentiellt skulle kunna vara involverad i cancerns dränering. Detta är en teknik som nu används rutinmässigt vid bröstcancer i tidiga stadier och som nu undersöks för livmoder- och livmoderhalscancer. Och enligt preliminära studier ser det ut att vara en mycket exakt teknik för att diagnostisera cancerspridning utan att missa något viktigt, och den har potential att minska toxiciteten och komplikationerna i samband med kirurgi.
Cancer Network: Dr Rossi: Standardförfarandet skulle vara en diagnos som ställs genom en biopsi, vanligtvis på det kliniska kontoret. Vid den tidpunkten kan klinikern besluta att göra en preoperativ utvärdering. Beroende på patienten och biopsiresultaten kan detta vara en datortomografi eller ett blodprov. I slutändan, om cancern ser ut att vara begränsad till livmodern, behöver patienten vanligtvis opereras för att bekräfta diagnosen och ta bort det organ som har cancer. Patienten planeras för en operation, som nu vanligtvis är en minimalt invasiv hysterektomi och lymfkörtelbedömning.
Cancer Network: Tack så mycket för att du är med oss i dag, dr Rossi.
Dr Rossi: Du är varmt välkommen. Tack.