Diagnostik och tidig diagnostik av matstrupscancer

Diagnostik och tidig diagnostik av matstrupscancer

Sammanfattning

I matstrupen kan två olika typer av primära neoplasier uppkomma: squamocellulära karcinom (SCC) och matstrupsadenokarcinom (EAC). Även om båda typerna av karcinom är sällsynta sjukdomar har särskilt incidensen av EAC ökat under de senaste åren. Behandlingen av cancer i matstrupen är en utmaning. Det finns inga specifika symtom på tidig esofaguscancer. På grund av detta faktum upptäcks de flesta esofaguscancer oavsiktligt, och endast 12,5 % av esofagustumörerna är endoskopiskt resektibla. Gastroskopi är den gyllene standarden för diagnos av esofaguscancer. Känsligheten för att upptäcka cancer i ett tidigt stadium kan förbättras med hjälp av kompletterande tekniker som kromoendoskopi, virtuell kromoendoskopi, förstoringsendoskopi och andra avancerade endoskopiska bildbehandlingstekniker. Diagnosen esofaguscancer kan verifieras med riktade biopsier. Exakt information om stadieindelning är avgörande för att fastställa lämpliga behandlingsalternativ för esofaguscancer, medan tumörens djup avgör om behandlingen är genomförbar. När det gäller stadieindelning bör därför endosonografi, abdominellt ultraljud och datortomografiundersökning av thorax och abdomen utföras innan behandling inleds.

© 2015 S. Karger GmbH, Freiburg

Introduktion

I matstrupen kan två olika typer av primära neoplasier uppkomma: squamocellulära karcinom (SCC) och esofageala adenokarcinom (EAC). Medan utvecklingen av SCC är förknippad med tobaks- och alkoholmissbruk, n-nitrosaminer, alkali-bränning och achalasi, är de viktigaste riskfaktorerna för EAC refluxsjukdom och kroppsmasseindex (BMI). Även om SCC i allmänhet är vanligare än EAC, ökar förekomsten av EAC mycket snabbt i västländerna . Sammantaget visade den nationella cancerrapporten 2010 från Robert Koch-institutet en incidens på 5 200 fall av esofaguscancer i Tyskland – med en övervikt på 4:1 för manliga patienter. För 2014 beräknas till och med 5 400 manliga och 1 500 kvinnliga patienter .

Riskfaktorer för matstrupscancer

Adenokarcinom

I jämförelse med vanliga karcinom som koloncancer eller levercancer har matstrupscancer en lägre incidens i västländerna. Befolkningsbaserade studier i USA från 2003 till 2007 uppskattar incidensen av EAC till 5,31/100 000 . Män löper åtta gånger större risk än kvinnor att få diagnosen EAC.

(1) Hur utvecklas EAC? Det finns många bevis för att de flesta EAC utvecklas från progressiva dysplastiska förändringar inom Barretts epitel (BE). Utvecklingen av BE tros vara ett reparativt svar på refluxinducerad skada på det inhemska skivepitelet, med efterföljande ersättning med ett metaplastiskt tarmepitel, dvs. BE. Utvecklingen av BE är starkt förknippad med gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) och fetma. Metaplastisk BE är förknippat med ökad cellproliferation och omsättning som kan leda till utveckling till neoplasi. I tidiga studier rapporterades en 30-40 gånger ökad risk för utveckling av EAC . Uppskattningarna av risken för EAC i samband med BE har dock stadigt minskat i nyare, bättre kontrollerade studier. I en nyligen genomförd befolkningsbaserad kohortstudie gav förekomsten av BE en relativ risk för EAC på 11,3 jämfört med den allmänna befolkningen (95 % konfidensintervall (KI): 8,8-14,4) . Även om viss försiktighet bör iakttas vid tolkningen av denna analys på grund av dess retrospektiva karaktär och relativt korta genomsnittliga uppföljningsperiod på 5 år, stämmer dessa resultat överens med trenden med minskande riskbedömningar som observerats i flera andra studier under de senaste 5-10 åren , även om en optimal prospektiv studie ännu inte har genomförts.

(2) BE klassificeras histologiskt som icke-dysplastisk (NDBE), låggradig dysplasi (LGD), höggradig dysplasi (HGD) eller invasiv EAC . Endoskopiskt har BE ett karakteristiskt utseende som beskrivs som en lax- eller rosa färg i kontrast till det ljusgråa utseendet hos esofagusens skivepitelmucosa. Det bör dock betonas att histologisk undersökning av biopsiprover från esofagus krävs för att bekräfta diagnosen BE.

Viktiga riskfaktorer för BE och EAC är GERD, vit ras, rökning och fetma. Patienter med långvarig eller svår GERD har en mycket högre risk att utveckla EAC (oddskvot (OR) 43,5; 95 % CI: 18,3-103,5) än den allmänna befolkningen. Det finns ett starkt samband mellan GERD och fetma. Därför är det ingen överraskning att ett BMI på 25 kg/m2 också är förknippat med en OR på 1,52 (95 % KI: 1,15-2,01) för att utveckla EAC, och ett BMI > 30 kg/m2 ökar OR till 2,78 (95 % KI: 1,85-4,16) .

(3) Endoskopisk screening för BE är kontroversiell eftersom ingen randomiserad kontrollerad studie (RCT) har visat på en minskning av mortaliteten, vare sig generellt eller på grund av EAC, som en följd av screening . På grund av bristen på RCT-bevisning om screeningens effektivitet har vissa studier använt sig av modeller i ett försök att fastställa en motivering för screening för BE. En sådan kostnadseffektivitetsmodell för screening med esofagogastrisk duodenoskopi av 50-åriga vita män med GERD, med övervakning reserverad för dem med dysplastisk BE, visade att 10 440 US-dollar per kvalitetsjusterat levnadsår kunde sparas med screening jämfört med att inte göra någon screening eller övervakning .

Squamous Cell Carcinoma

SCC i matstrupen är den dominerande histologiska typen av e-sofaguscancer utanför västvärldens länder. Incidensen i Kina och vissa delar av Afrika beräknas vara så hög som 140 per 100 000 . I Förenta staterna och Europa är dock incidensen mycket lägre och ligger på cirka 3/100 000 med en nedåtgående trend . Män och kvinnor drabbas lika mycket i områden med hög incidens . Alkoholmissbruk är en känd riskfaktor för SCC när intaget överstiger 170 g/vecka. Risken ökar linjärt med ökande konsumtion. Rökare löper nio gånger större risk att utveckla SCC än icke-rökare (riskförhållande 9,3; 95 % KI: 4,0-21,3) . Andra riskfaktorer för SCC är en historia av aerodigestiv cancer, en historia av intag av kaustika och achalasi.

Diagnos

Hanteringen av matstrupscancer är en utmaning, inte bara när det gäller att identifiera patienter med hög risk, utan också på grund av sjukdomens generellt sett dåliga prognos. Även om cancer som diagnostiseras med hjälp av ett BE-övervakningsprogram eller genom tillfälliga fynd under en gastroskopi som utförs av en annan anledning kan vara i ett tidigt skede, diagnostiseras de flesta esofaguscancer efter att symtom som dysfagi utvecklas och tumörer är lokalt avancerade. Därför identifieras endast en av åtta esofaguscancrar i ett tidigt skede (T1). Typiska symtom på esofaguscancer är dysfagi (minskning av esofaguslumen till 50 %) , kräkningar, viktminskning och gastrointestinal blödning .

Gastroskopi avslöjar slemhinnans oegentligheter med högupplöst vitljusendoskopi. Om erosioner, sår, strikturer eller metaplasi påträffas måste endoskopisten avgöra om ursprunget till dessa förändringar är icke-neoplastiskt eller neoplastiskt. Dysplastiska tecken är missfärgningar, fina granulerade ytor (apelsinskalseffekt) samt små förhöjningar och sänkor i Barrett-skiktet. En landskapsform och diskreta erosioner såsom defekter är också typiska för HGD (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

Känsligheten för att upptäcka karcinom i tidiga stadier kan förbättras med hjälp av kompletterande tekniker som kromoendoskopi (ättiksyra 1.5-3 % för EAC, Lugol-lösning 0,5-1 % för SCC), virtuell kromoendoskopi (inga signifikanta skillnader mellan de båda grupperna när det gäller upptäckt av Barretts karcinom ), förstoringsendoskopi och andra avancerade endoskopiska avbildningstekniker. I en prospektivt utformad studie undersöktes i vilket sammanhang och med vilken metod tidiga neoplasier i BE diagnostiseras under rutinmässig endoskopi i öppenvården. De tre viktigaste resultaten var: i) hos patienter med Barretts esofagus med korta segment diagnostiseras nästan alla tidiga tumörer genom indexendoskopi och inte genom övervakning av Barretts, ii) cirka 40 % av alla tidiga neoplasier är endoskopiskt osynliga och diagnostiseras endast med hjälp av biopsier med fyra kvadranter, iii) den makroskopiska tumörtypen har ett väsentligt inflytande på upptäcktsfrekvensen för neoplasier .

Som motsvarar neoplasins ursprung kommer SCC att hittas mer sannolikt i den övre och mellersta delen av matstrupen medan EAC kommer att upptäckas i den nedre delen av matstrupen.

En riktad biopsi kan utföras i misstänkta områden för att säkerställa endoskopistens diagnos . På grund av att känsligheten för slemhinnebiopsier för att upptäcka esofaguskarcinom når 96 % när flera prover tas , bör minst åtta biopsier tas från marginalerna och mitten av lesionen. Ett alternativ är diagnostisk resektion av slemhinnan .

Staging of Esophageal Malignancies

Precis information om stadieindelning är avgörande för att fastställa lämpliga behandlingsalternativ för esofaguscancer. Tumörens djup avgör om endoskopisk behandling är möjlig eller om det är nödvändigt att fastställa tumörmarginaler och/eller lymfkörtelinblandning före eventuell kirurgisk resektion eller kemoradiering. En fullständig stadieindelning av esofaguscancer omfattar traditionellt endoskopiskt ultraljud (EUS) och finnålsaspiration (FNA) tillsammans med tvärsnittsbilder. Ett stort antal studier har visat att EUS är bättre än datortomografi (CT) när det gäller både lokal tumör (T) och nodal (N) stadieindelning. Noggrannheten för T-stadiering närmar sig 90 % vid ytlig och delvis obstruerande esofaguscancer; noggrannheten minskar dock vid helt obstruerande tumörer som hindrar ekoendoskopet från att korsa tumören . Endosonografiska kännetecken för maligna lymfkörtlar är storlek >10 mm, runda och släta drag, närhet till primärtumören och hypoechogenicitet. Noggrannheten hos EUS för nodal stadieindelning enbart baserat på dessa akustiska kriterier närmar sig 80 % . FNA av lymfkörtlar ökar noggrannheten vid nodal stadieindelning till 92-98 % genom att använda patologisk stadieindelning som kriteriestandard . Kontaminering av vävnadsprov kan förekomma när endoskopet passerar tumören, och man måste ta hänsyn till att falskt positiv FNA är möjlig när lossnade maligna celler som finns i mag-tarmlumen fångas upp av nålen .

Ett ultraljud i buken och en CT-skärning av thorax och buken med flera skikt krävs för att staga tumören innan behandling inleds.

Oppenbarhetsförklaring

Det finns inga konkurrerande intressen hos de anslutna författarna.

Author Contacts

Artikel/Publikationsuppgifter

Upphovsrätt / Läkemedelsdosering / Ansvarsfriskrivning

Upphovsrätt: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller utnyttjas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings- och informationssökningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att det val av läkemedel och den dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för tillagda varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.