Diagnostisera och hantera kronisk instabilitet i fotleden
Karaktäriseras av obehag, svullnad och ömhet; kronisk instabilitet i fotleden kan bero på att integriteten hos tillhörande ben, senor eller ligament är nedsatt.
Ankelleden består av många ben, ligament och senor som alla spelar en viktig roll för att bibehålla dess stabilitet. Alla dessa fungerar för att möjliggöra en mängd olika rörelser i fotleden. Följaktligen kan instabilitet i fotleden uppstå om något av de relaterade benen, senorna eller ligamenten äventyras. Skenbenet och vadbenet är intimt sammanfogade av de interosseösa membranen. Dessa två ben har också gemensamma förbindelser med fotens ligamentkomplex, så att en försträckning av ligamenten också potentiellt kan orsaka en distal fraktur i underbenets ben. Dessutom är senorna från musklerna i underbenet – främst akillessenan och peroneus longus och brevis – nära förknippade med fotens ben. Skador på dessa senor kommer sannolikt att leda till instabilitet i fotleden.
Anatomi och mekanik för fotledens rörelse
Ankelleden har ingen distinkt gräns på grund av dess intima förbindelser med underbenet och foten. Ankeln är en synovial, gångjärnslåda som består av tre ledben, tre grupper av ligament och tre stödjande senor. Underbenets ben är tibia och fibula. Deras distala ändar bildar en morse som omsluter talus, som är ett ben i foten (se figur 1). De spetsar av tibia och fibula som omger talus bildar mediala respektive laterala malleoli. En tänkt linje som förbinder malleolerna utgör ungefär den axel kring vilken fotleden rör sig under rörelsen.
Denna axel får en sned vinkel som pekar bakåt och nedåt. På grund av detta ger plantarflexion av fotleden också inre rotation eller inversion, medan dorsalflexion ger yttre rotation eller eversion.2
Ankelns ligament beskrivs bäst genom att kategorisera dem i det interosseösa ligamentkomplexet, det mediala ligamentkomplexet och det laterala ligamentkomplexet (se figur 2).
Tillsammantaget arbetar dessa ligament för att ge stabilitet åt fotleden under rörelse. Det interosseösa komplexet binder tätt tibia och fibula och tillåter samtidigt en liten rotation av tibia under fotledens rörelse. Det mediala komplexet fungerar för att begränsa överdriven extern rotation av talus i ledrummet. Dessa ligament kallas tillsammans för deltoidligamentet. Slutligen fungerar det laterala komplexet, som består av det bakre talofibulära ligamentet (PFL), det calcaneofibulära ligamentet (CFL) och det främre talofibulära ligamentet (AFL), för att förhindra extrem inre rotation av talus.
Ankelleden stöds ytterligare av senor från muskler i underbenet. Achillessenen, som förbinder musklerna gastrocnemius och soleus med calcaneusbenet i foten, är den viktigaste senan för att gå, springa, hoppa och stå på tå. Peroneus longus och peroneus brevis-senorna löper strax bakom den laterala malleolus och sätter sig på den laterala första metatarsalbenet och kilbenet i foten. Dessa senor möjliggör eversion av fotsulan och plantarflexion av fotleden (se figur 3).
Mekanism för fotledens instabilitet
På grund av fotledens komplexitet och de omgivande strukturerna kan varje skada på benen, senorna eller ligamenten leda till instabilitet. Frakturer eller dislokationer av tibia eller fibula kan orsaka ostadighet i fotleden. Till exempel ger en axial påverkan på fotens häl – som kan inträffa vid enkla handlingar som att hoppa från en högre till en lägre nivå – en kraftvektor som riktas in i distala tibia. Detta kan i sin tur orsaka en pilonfraktur, eller en fraktur av den horisontella ledytan på tibia.3 En sådan skada på tibia orsakar en ökning av kontaktspänningen mellan tibia och talus och är en viktig patomekanisk faktor i instabila leder.4 Dessutom kan fibula också ha en djupgående effekt på fotledens stabilitet.
Och även om stabil ambulation kan förekomma med en sektion av fibula borttagen, fann man att resektion av fibulasegmentet nära tibiofibularleden resulterade i betydande fotledens instabilitet. Genom att resektera delar av den distala fibulan skapas följaktligen en rörlig rest som orsakar en oförmåga att motstå belastningstryck. Denna instabilitet beror delvis på den äventyrade integriteten hos det interosseösa membranet mellan tibia och fibula.5 I en studie utförd av Thordarson et al. konstaterades att förskjutning av fibula genom en förkortning eller lateral förskjutning på två millimeter, tillsammans med fem graders extern rotation eller mer, ökar kontakttrycken i fotledsleden och orsakar fotledsinstabilitet.6
Skador på de senor som stöder fotleden kan också orsaka fotledsinstabilitet. Även en enkel seninflammation på grund av överanvändning av respektive muskel kan ge betydande instabilitet. Det har till exempel funnits ett samband mellan en spricka i peroneus brevis-senan och kronisk fotledsinstabilitet. Lateral fotledinstabilitet kan orsaka slapphet i det övre retinaculum som är ett ligament som omsluter den proximala fotledsleden. Denna slapphet kan orsaka en spricka i peroneus brevis och denna spricka leder i sin tur till kronisk fotledsinstabilitet.7 I en studie gjord av Kim et al. drog forskarna följaktligen slutsatsen att personer med kronisk fotledsinstabilitet också hade minskade spinalreflexer i peroneus senan och soleusmuskeln. De teoretiserade att denna förändrade reflex kan vara en potentiell mekanism för sensomotoriska brister som är förknippade med kronisk fotledsinstabilitet.8 Eftersom de peroneala senorna inte är de enda senorna som korsar fotleden bör dessutom patienter med akillestendinopati också undersökas med avseende på fotledsinstabilitet. Vid kronisk akillessendinopati rör sig området med svullnad och smärta vid plantar- eller dorsalflexion av fotleden. Denna smärta och svullnad begränsar ytterligare fotledens rörlighet och ökar instabiliteten.9
Diagnostik/Etiologi av fotledsinstabilitet
När en person presenterar sig med fotledsinstabilitet är det första steget att avgöra om skadan kräver akutvård eller inte. Ett kostnadseffektivt sätt att avgöra om etiologin för ankelförskjutningen är rent ligamentär eller om den kan innefatta benfrakturer är att använda Ottawa Ankle Rules (OAR) eftersom den har en känslighet på över 98 %.11 OAR anger att det finns en ökad sannolikhet för att ankelskadan åtföljs av en fraktur om personen upplever smärta i malleolar- eller mellanfotsregionen och uppfyller minst ett av de två kriterierna:
- 1) Benig ömhet vid palpation av den bakre kanten av de distala 6 cm av tibia eller fibula eller ömhet på den mediala eller laterala malleolus.
- 2) Oförmåga att bära någon vikt på den drabbade foten omedelbart efter skadan och under fyra steg till akutmottagningen.
Om OAR uppfylls ska läkaren gå vidare med röntgenbilder för att utesluta benfrakturer i fot eller underben. Det är viktigt att notera att en vanlig röntgenbild bör vara det primära testet eftersom magnetresonanstomografi inte har visat sig vara mer känsligt eller exakt som verktyg.12 Om OAR-kriterierna inte uppfylls kan läkaren med säkerhet utesluta frakturer och välja bort att använda röntgenbilder för diagnos. Läkaren måste dock komma ihåg att det fortfarande kan finnas allvarliga ligamentavbrott även om OAR-kriterierna inte uppfylls.
Med ligamentskador är det laterala ligamentkomplexet mer benäget att skadas på grund av fotledens anatomiska säkerhet när den befinner sig i dorsalflexion och eversion. På grund av detta inträffar de flesta stukningar när foten är plantarflexerad och inverterad. Eftersom en fotledsförvridning endast visar på skador på ligamenten men inte på skadans grad, kvantifieras skadan i form av en grad. Vid en skada av grad 1 antas AFL ha en partiell reva. De drabbade kan utföra normala aktiviteter med lätt smärta. Skador av grad 2 omfattar partiell eller fullständig rivning av AFL och med en möjlig partiell rivning av CFL. De som drabbas av en grad 2-reva uppvisar diffus svullnad, ömhet och måttlig funktionsnedsättning. En skada av grad 3 innebär en fullständig reva av AFL, CFL och PFL. Den uppvisar betydande funktionsförlust, markerad svullnad och ömhet.10
Andra orsaker till instabilitet i fotleden kan bero på problem med senan – oavsett om det beror på inneboende senpatologi, ett resultat av stigande ålder, försämrad kärlförsörjning eller extrinsika faktorer. Vanligtvis uppstår extrinsiska faktorer på grund av överbelastningsskador. En vanlig sena som skadas är akillessenan. Av denna anledning är personer som deltar i löpning eller hoppaktiviteter mer benägna att utveckla akillessenonit – särskilt om de inte sträcker ut musklerna på lämpligt sätt innan de deltar i aktiviteten.13 Olika anatomiska faktorer spelar också en roll i skadans etiologi, inklusive distinkta egenskaper hos en löpares touchdown-vinkel och plantarflexionens maximala vridmoment.14
Hantering av fotledsinstabilitet
När diagnosen av en fotledsförsträckning har ställts, är konservativ behandling alltid att föredra. I de tidiga stadierna av en lindrig stukning används vanligtvis RICE-protokollet (vila, immobilisering, kompression och elevation). Vid förstagångsförstötningar av grad 1 och grad 2 i fotleden ger en form av immobilisering med hjälp av en kombination av ett elastiskt omslag och en luftstrupig fotledsställning förmågan att gå och klättra i trappor tidigare än andra behandlingsmetoder. Dessa resultat har inte setts med grad 3-försträckningar.15 Om konservativa åtgärder inte ger tillräcklig läkning kan kirurgi övervägas. Följaktligen avgörs inte beslutet om operation till följd av röntgenbilder utan baseras på ett kliniskt beslut och tecken på undersökning under anestesi.16
För instabilitet i fotleden till följd av tibia- eller fibulafrakturer används konservativ behandling om frakturen är lindrig – t.ex. hårfina, slutna och/eller icke förskjutna frakturer. Behandlingen kan bestå av tolererad viktbäring på den drabbade extremiteten och/eller gipsning. Det finns dock inget samförstånd om behandlingen av milda frakturer.17 Vid mer komplicerade frakturer, t.ex. öppna frakturer, kommer läkarna att inrikta sig på kirurgiska alternativ. Vilket kirurgiskt ingrepp som väljs beror i hög grad på komplikationer och morbiditet. Det konstaterades till exempel att förband med subatmosfäriskt tryck före kirurgisk korrigering och mjukdelsrekonstruktion av en akut öppen tibiafraktur var förknippat med minskade totala komplikationer.18
När fotledens instabilitet beror på nedsatt integritet hos senorna är behandlingen inriktad på att korrigera orsaken till patologin. I fall där senans slapphet är en bidragande faktor har proloterapi med dextros visat sig förbättra resultaten.19 För intrinsikala tendinopatier har träningsterapi varit den viktigaste behandlingen.20 Det har visat sig att excentrisk träning är mest effektiv för att minska smärta samt möjliggöra en korrekt funktion.21 Vid extrinsikala orsaker kan tendonit minskas om de externa faktorerna avlägsnas. Exempelvis kan överbelastningsskador som orsakar tendinit undvikas om träningsregimen minskas eller korrekt stretchingteknik används.20
Slutsats
När det finns en skada är konservativ behandling alltid att föredra. Vid lindriga skador kan det visa sig vara den bästa behandlingen att helt enkelt vila den drabbade extremiteten. Om ytterligare ingrepp är nödvändigt kan träning eller bandage genomföras och om ligamentlaxitet är en faktor kan proloterapi vara användbart. Kirurgisk behandling kommer alltid att vara den sista utvägen på grund av dess invasiva karaktär och komplikationsrisker.