Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Abstract

Under en stor del av 1800-talet, till och med efter upptäckten av oftalmoskopet, var de diagnostiska kliniska tecknen och identiteten på primära sjukdomar i synnerven förvirrade och felaktiga. Bland de många bidrag som syftade till att klargöra denna förvirring var Wilhelm Uhthoffs och Edward Nettleships bidrag av utomordentlig betydelse och beskrivs här.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Den 11 november 1851 tillkännagav Helmholtz för första gången offentligt sitt Augenspiegel (oftalmoskop) vid Society for Scientific Medicine i Königsberg. Det publicerades snabbt. Före denna ovärderliga diagnostiska upptäckt1 förväxlades optikusneurit ofta med andra okulära och särskilt retinala patologier.

In 1823 hade George Frick (1793-1870) i den första amerikanska läroboken i oftalmologi (1823) beskrivit följande:

”En typ av blindhet som orsakas av någon omedelbar åkomma i synnerligen optikusnerven eller dess utbredning i näthinnan…. den kan ske plötsligt eller långsamt och vara övergående, permanent eller intermittent.”

Men före oftalmoskopi kunde Frick inte tydligt skilja optikusneurit från uveit, migrän, näthinneavlossning och orbitala sjukdomar. Saunders , 1821, beskrev liknande problem vid differentialdiagnostik. Både Hughlings Jackson (1835-1911) och Von Graefe (1828-1870), ”oftalmologins grundare”, som båda var entusiastiska användare av oftalmoskopet, gav bra beskrivningar, men de fick inte så stor uppmärksamhet. År 1871 klagade Thomas Clifford Allbutt (1836-1925): ”Antalet läkare som arbetar med oftalmoskopet i England kan, tror jag, räknas på en hand”. Och i denna banbrytande text erkände han de kliniska dragen hos optikusneurit och ”atrofisk amauros” och den frekventa förväxlingen med ischemisk optikusneuropati.

Edward Nettleship , ögonläkare vid St Thomas’ Hospital i London, betonade i den mest omfattande redogörelsen 1884 smärta vid ögonrörelser, skivornas utseende, förlust av färgseende och defekter i det centrala synfältet. Han karakteriserade noggrant egenskaperna hos optikusneurit på följande sätt:

”Synnedsättning begränsad till ett öga, ofta åtföljd av neuralgisk smärta vid tinningen och ögonhålan och smärta vid rörelse av ögat; många återhämtar sig, men permanenta skador och till och med total blindhet kan uppstå; till en början finns det små, ibland inga, oftalmoskopiska förändringar, men diskusskivan blir ofta mer eller mindre atrofisk inom några veckor… ’Synfelet beskrivs ofta först som en ”gasväv” eller en ”gul dimma” eller en ”mörk fläck” eller en ”fläck” som täcker det objekt man tittar på och ger en onaturlig färg, handen ser till exempel ut som om den vore täckt av en brun handske.’

På 1800-talet användes optikusneurit som en beskrivande term för papillödem. Dess vanligaste orsak ansågs allmänt vara en hjärntumör. Den erkändes också som en diskret sjukdom i synnerverna , även om dess etiologi ofta var osäker. Efter Nettleships banbrytande beskrivning rapporterade Thomas Buzzard i sin stora översikt från 1893 om fem patienter med en historia av spridd skleros som hade episoder av synfel med återhämtning, vilket stämde överens med optikusneurit . Men i likhet med den stora serie på 350 fall från 1897 som rapporterades av Gunn , förblev orsakerna och mekanismen för optikusneurit kontroversiella; syfilis var vanligt förekommande men inte nödvändigtvis orsaken, och många fall tillskrevs dåligt definierade infektioner, bihåleinflammation, tobaksamblyopi och hysteri.

Två läkare klargjorde förvirringen: Edward Nettleship och Wilhelm Uhthoff. Fram till deras studier var betydelsen av centrala visuella scotomata och det fenomen som Uhthoff beskrev 1890, inte erkända när det gällde att skilja optisk demyelinisering från andra intrakraniella och okulära sjukdomar.

Uhthoffs tecken

Uhthoff var 1890 Privatdocent für Augenheilkunde i Berlin. Han skildrade vid multipel skleros den övergående suddighet i det centrala synfältet som uppträder vid ansträngning och som har blivit känd som Uhthoffs tecken. Han beskrev patienter hos vilka ansträngning och trötthet orsakade en försämring av synen. Hans patient XVIII:s syn försämrades efter att ha gått runt i rummet från 6/200 och 1/6 på höger och vänster öga till 4/200 respektive 14/200. Uhthoff rapporterade:

”Till sist måste jag nämna ett fenomen som jag har observerat i fyra fall, där kroppslig ansträngning med trötthet orsakade en markant försämring av synen” (fig. 1).

Uhthoff förklarade både de fysiska tecknen och etiologierna för optikusneurit i en diskussion vid British Medical Association’s Ophthalmology section 1904:

”Jag tror också att formen av de kliniska synstörningarna vid retrobulbar neurit, deras början och förlopp, förmågan till återhämtning, smärtsamheten vid rörelser av ögongloben i nya fall, det sena uppträdandet av oftalmoskopiska fenomen efter det att synen har påverkats, avsaknaden av karakteristiska centrala förändringar i näthinnan, avsaknaden av positiva defekter i synfältet, osv., är symtom som talar för att störningen har sitt primära säte i synnerven. …’

’I mer än hälften av de 120 fallen kunde jag inte hitta den etiologiska orsaken; I de fall där jag lyckades hitta en sådan diagnostiserade jag syfilis 14 gånger, ärftlig tendens 11 gånger, disseminerad skleros 6 gånger, avvikelser i menstruationen 5 gånger, graviditet 6 gånger, bestämda effekter av kyla 5 gånger, akut blodförlust 3 gånger, störningar i de angränsande hålrummen 3 gånger, periostitis orbitae 3 gånger, trauma 2 gånger, influensa 2 gånger, tyfus 1 gång, malaria 1 gång, polyneurit 1 gång.

Med en detaljerad beskrivning av den optiska papillen och synfältet, drog han följande slutsats:

”Med undantag för hjärntumörer och tuberkulös hjärnhinneinflammation finns det ingen sjukdom i nervsystemet (till och med tabes inräknat) som så ofta åtföljs av oftalmoskopiska förändringar som disseminerad skleros.’

Men fenomenet är särskilt förknippat med en tillfällig försämring av optisk neurit, men trötthet och sensoriska symtom kan också förvärras hos vissa patienter. Uhthoffs tecken har också uppmärksammats vid andra optiska neuropatier, även om det oftast förknippas med optikusneurit , drabbade patienter har en ökad risk för MRT-avvikelser och för att utveckla multipel skleros .

I en tidigare välmående ung patient är symptomet nästan patognomoniskt för optikusneurit. Den vanliga anamnesen är övergående ”suddighet eller mörka fläckar” i det ena eller båda centrala synfältet under träning, i den varma duschen eller badet, som återhämtar sig inom några minuter. Symtomutvecklingen och den efterföljande prognosen för öppen multipel skleros beskrivs på annat håll.

Fysiologi för Uhthoffs tecken

Tecknet tyder på försämrat men fungerande myelin, som leder elektriska impulser långsammare när kroppstemperaturen är förhöjd ; detta ledde till ”testet med varmt bad” på 1950-talet. En temperaturhöjning på 1,6 °C fördröjer den centrala ledningstiden för visuellt framkallade potentialer (P2), både hos normala personer och hos patienter med demyeliniserade synnerver . Uhthoffs symtom som orsakas av träning åtföljs dock ofta av mindre eller försumbara temperaturhöjningar, vilket innebär att metaboliska förändringar i det axolemmala natriumflödet och mjölksyreos kan vara viktigare än enbart temperaturförändringar. I det motoriska systemet beror Uhthoffs fenomen på varierande ledningsblockering i samband med förlängd central motorisk ledningstid (CMCT). Till skillnad från ledningsblockering påverkas inte CMCT nämnvärt av temperaturen. Detta beror på att de spänningsberoende natriumkanalerna vid demyeliniseringen inaktiveras snabbare, vilket leder till att nervimpulser inte kan genereras . Ledningen i opåverkade delar av axonet är oförhindrad . Dessutom kan segmentell demyelinisering, även en blygsam utvidgning av nodal gap, orsaka en ledningsblockering. Det partiella återställandet av ledningen kompenserar för den förändrade neurala funktionen i samband med uppkomsten av natriumkanaler längs det demyeliniserade axolemma och antagandet av ett mer kontinuerligt (eller mikrosalutatoriskt) ledningsläge .

Wilhelm Uhthoff (1853-1927) (fig. 2)

Vid sekelskiftet 1900 innebar Wilhelm Uhthoffs, en berömd tysk ögonläkare, framgångar att den samtida neurooftalmologin inleddes. Uhthoff föddes i Warin i storhertigdömet Mecklenburg-Schwerin. Han inledde sina studier 1873 och studerade vid universiteten i Tübingen, Göttingen och Berlin. Han disputerade i Berlin 1877. Han var assistent till Heinrich Leopold Schoeler (1844-1918) och habiliterades i Berlin. År 1890 gick Uhthoff till Marburg som ordentlicher Professor och 1896 efterträdde han C.F.R. Förster (1825-1902) i Breslau, tills han gick i pension 1923. Bielschowsky beskrev honom som den verkliga grundaren av den kliniska neurooftalmologin.

Under första världskriget berättade Uhthoff för Gordon Holmes om sina observationer om näthinnans kopplingar till hjärnbarken, som baserades på att han undersökte soldater med granatsplitterskador i hjärnan. De föreslog en detaljerad projektion av näthinnan på hjärnbarken, där makula representeras i kalkarinregionen med successiva radiella zoner längs sprickornas gränser . Uhthoff presenterade ofta artiklar och diskussioner vid årsmöten för British Medical Associations oftalmologiska sektion. Och han publicerade en Stereoscopischer ophthalmolog, flera upplagor av Handbuch der Augenheilkunde (Leipzig, Engelmann), och många artiklar inklusive studier om cerebral tromboflebit, syfilis och konjunktivit, och 1915 publicerade han en avhandling där han gav en tidig beskrivning av den sjukdom som kom att bli känd som Foster Kennedys syndrom .

Edward Nettleship (1845-1913) (fig. 3)

Nettleship började sin utbildning vid Kettering Grammar School och övertalades sedan att utbilda sig inom jordbruk och veterinärmedicin innan han övergick till läkaryrket i vilket han kvalificerade sig vid London Society of Apothecaries 1867. Han avlade snabbt FRCS-examen 1870. På grund av sin barndoms passion för fågelskådning fick han smeknamnet ”Bird-bearing Ned”. Han arbetade på London Hospital under Jonathan Hutchinson (1828-1913), vars intresse för oftalmologi förmodligen ledde honom till den disciplinen. Han studerade vid Moorfields Eye Hospital, fortsatte sitt samarbete med Hutchinson och var nära vän med Waren Tay (1843-1927). Större delen av hans karriär var som ögonkirurg och föreläsare vid St Thomas’ Hospital, där han stannade från 1878 till 1895, och som kirurg vid Moorfields från 1882 till 898. Han hade en blomstrande privatpraktik. Hans samtida beskrev hans utomordentligt noggranna observationer och hans industri. Detta tillämpades särskilt på genealogin hos hans patienter med ärftliga ögonsjukdomar, vilket gav viktiga upptäckter bland annat om den ärftliga överföringen av medfödd nattblindhet. Efter pensioneringen valdes han till ledamot av Royal Society den 2 maj 1912 på förslag av Jonathan Hutchinson, Victor Horsley, David Ferrier, Hughlings Jackson och Henry Head. Han bidrog med många artiklar om ärftliga ögonsjukdomar, grå starr, giftig amblyopi och färgblindhet.

Ofthalmological Societys Nettleship-medalj hedrade hans arbete.

Författarkontakter

Artikel-/publikationsuppgifter

Upphovsrätt / Läkemedelsdosering / Ansvarsfriskrivning

Upphovsrätt: Alla rättigheter förbehålls. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller utnyttjas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något system för lagring och återvinning av information, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att se till att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för tillagda varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.