Echogenicitet
Endometrial Echogenicity: a Biomarker for Progesterone Action
Echogenicitet återspeglar de olika vävnadsinteraktionerna med ultraljud. Vävnadsechogeniciteten sträcker sig från nästan sonotransparent som förekommer i vissa beståndsdelar av kroppen, särskilt vatten, till den högsta ekogeniciteten, som produceras av luft (som förekommer i tarmen). Vid gråskalaavbildning visas låg ekogenicitet, som i vatten, vanligen i svart, medan hög ekogenicitet visas i vitt. Vanligtvis avbildas fasta vävnader med intermediära ekogena egenskaper med grader av grått, där den slutliga graden beror på vatten- och/eller luftinnehållet och antalet sådana interfaser. I livmodern förblir myometriumets ekogenicitet konstant under hela menstruationscykeln och efter olika hormonella behandlingar. Däremot varierar endometriums ekogenicitet mellan follikel- och lutealfasen i menstruationscykeln och som svar på exogena hormoner.
I en prospektiv studie på 80 infertila patienter visade Forrest och kollegor105 att endometriums ekogenicitet ökar efter ägglossning under påverkan av progesteron. Dessa författare var först med att känna igen de hypoekoiska egenskaperna hos endometriet i follikelfasen (fig. 35.4). Endometriet kännetecknas av ett hypoekoiskt funktionellt lager som gränsar till de hyperechoiska basala lagren med den centrala hyperechoiska linjen som produceras av interfasen i den virtuella endometrialhålan. Tillsammans ger det hypoekoiska funktionella lagret i endometriet och dess yttre gränser upphov till det typiska trelinjemönstret.
Förändringar i endometrial ekogenicitet ses strax efter ägglossning. Endometriet får successivt sina hyperechoiska egenskaper som är karakteristiska för lutealfasen, med början från endometrium basalis-skiktet och expanderar uppåt. Forrest och medarbetare105 observerade ett hyperechoiskt endometrium hos 78 % av de kvinnor som skannades under lutealfasen. Likaså identifierade Templetons grupp en liknande sekvens av förändringar från hypoekogent endometrium i follikelfasen till ett primärt hyperechogent mönster i lutealfasen i stimulerade cykler.68 De sonografiska förändringarna från follikelfasen till de som är karakteristiska för lutealfasen börjar bli synliga inom 48 timmar efter ägglossningen. Den hyperechoiska omvandlingen av det funktionella lagret av endometriet tar 4 till 7 dagar att slutföra.
Grunfeld och kollegor studerade de förändringar i endometrial ekogenicitet som ägde rum hos 18 kvinnor som fick sekventiell behandling med E2 (0,2 till 04 mg/dag, transdermalt) och progesteron (50 mg/dag IM) som förberedelse för IVF med donerade ägg.106 Vaginala ultraljud utfördes med början innan progesteronadministrationen inleddes och därefter var tredje dag fram till den åttonde progesterondagen, då en endometriebiopsi utfördes. Endometrial ekogenicitet poängsattes som mönster I, som visade ett mönster med tre linjer innan progesteronbehandlingen påbörjades, till mönster III, som visade fullständig hyperechoisk omvandling av skiktet fucntionalis från lamina basalis ända fram till endometriallumen (fig. 35.5). Dessa författare drog slutsatsen att endometrialtjocklek var en dålig diskriminator mellan avancerade och försenade stromförändringar på endometriala biopsier. Omvänt korrelerade graden av hyperechogena förändringar på ultraljud (fullständiga eller partiella) med graden av avancemang av luteala förändringar (kondensation, predecidualisering) i det endometriella stromat. Alla kvinnor vars endometriebiopsi avslöjade fördröjda sekretoriska förändringar i endometrialkörtlar och stroma hade ultraljud som visade delvis hypoechogena bilder (mönster II) (Fig. 35.6).
Analyserande endometrial ekogenicitet dagen efter hCG-administrering vid ART observerade Gonen och Casper ett typiskt hypoechogent trippellinjemönster hos 49 % (60/123) av försökspersonerna.107 I denna undergrupp av ART-deltagare var graviditetsfrekvensen 30 % (18/60), vilket var betydligt högre än den siffra som erhölls i hela kohorten (19,5 %). Omvänt hittades ett helt och delvis hyperechogent endometrium hos 33 % (41/123) och 18 % (22/123) av kvinnorna hos vilka graviditetsfrekvensen på 9 % respektive 9,1 % var markant lägre än hos deras hypoechogena motsvarigheter. De ursprungliga uppgifterna från Casper och Gonen om det dåliga prognosvärdet av ett hyperechoiskt endometrium i den sena follikelfasen av ART bekräftades till stor del i andra publikationer,108-113 medan andra inte lyckades hitta detta samband.114-115
I ett försök att analysera hur ultraljudsdata, nämligen ekogenicitet, skulle kunna återspegla endometriell receptivitet, studerade vi endometriellas utseende på ultraljud på dagen för hCG-administrering i 228 på varandra följande COH-cykler.116 Vi inkluderade endast kvinnor som var yngre än 38 år och vars livmoder var morfologiskt normal, och i ett läge som erbjöd optimal visualisering på ultraljudet. Ultraljudsbilderna digitaliserades och analyserades med hjälp av ett datorstödt system som är utformat för att mäta graden av endometriell ekogenicitet (Fig. 35.7). Specifikt studerade vi graden av de hyperekogena förändringar som utvecklas från det basala endometriet uppåt under den follikulära-luteala övergången, som beskrivs i E2- och progesteroncykler,106 men som ibland rapporterats i ART före exponering för progesteron, vid tidpunkten för hCG-administrationen.107 Våra resultat visade att i den utvalda populationen av IVF-kandidater hade 34/228 (14 %) en helt hypoekoisk trippellinjers endometrium (mindre än 30 % hyperechoisk vid basen av endometriet) medan 28/228 (12 %) hade en helt hyperechoisk endometrium (mer än 70 % hyperechoisk invasion av funktionalis-skiktet).116 De återstående 166 kvinnorna hade 4 grader av progressiva hyperechoiska förändringar som sträckte sig från 31 % till 40 % till 61 % till 70 % av det fullständiga funktionalis-skiktet. Demografiska, hormonella och biologiska egenskaper hos var och en av dessa grupper var likartade, inklusive endometrialtjocklek och plasmaprogesteronnivåer, som förblev mindre än 1 ng/mL i varje grupp. Denna sistnämnda observation tyder på att den förtida ökningen av ekogeniciteten som ses hos vissa IVF-patienter inte är resultatet av en för tidig luteinisering med ökad progesteronproduktion. Slutligen var antalet överförda embryon också liknande i alla sex grupper; i varje fall överfördes två till fyra embryon (vilket var vanligt på 1990-talet). Graviditets- och embryoimplantationsfrekvensen varierade dock kraftigt mellan de olika ekogenitetsbaserade grupperna. Från ett högsta värde på 59 % respektive 16 % för den hypoekogena gruppen sjönk det till 23 % respektive 3 % för den hyperechoiska gruppen, med progressivt minskande resultat för ökande ekogenicitet i mellangrupperna (fig. 35.8).
I en annan studie bedömde vi endometriell ekogenicitet på dagen för hCG-administrering, ägguttag och embryoöverföring (dag 2) hos patienter vars plasmaprogesteron låg under eller över gränsvärdet på 0,9 ng/mL.117 På hCG-dagen var den genomsnittliga hyperechoiska omvandlingen av endometriums funktionalisskikt likartad i de två grupperna, 40 % respektive 41 %. Under de fyra dagar som följde på hCG-administrationen var den hyperechoiska transformationen dock mycket snabbare i gruppen med högt progesteron, med värden på 70 % jämfört med 63 % vid oocytuttagningen respektive 90 % jämfört med 79 % vid tidpunkten för embryoöverföring (ET).
Den histologiska grunden för den förtida hyperechoiska transformationen som ses hos vissa IVF-kvinnor är fortfarande oklar. Under den follikulära-luteala övergången har man antagit att utvecklingen av spiralartärer och upprullningen av körtlarna som sker under påverkan av progesteron orsakar ökningen av ekogeniciteten. Det faktum att progesteronet var lågt (mindre än 1 ng/mL) hos de kvinnor som uppvisade för tidig ekogenicitet utesluter denna enkla förklaring. Arbete från Devroneys grupp som utförde endometriebiopsier på dagen för oocytuttagningen i cykeln för embryoöverföring bekräftade att för tidig lutenisering inte förklarade den tidiga hyperekogena omvandlingen 118,119 . Detta lämnar oss utan förklaring till den ökning av ekogeniteten som konstaterats hos vissa kvinnor på dagen för hCG-administrering vid ART, en observation som har ett olycksbådande prediktivt värde för ART-resultatet.
Det finns avsevärda skillnader mellan olika studier när det gäller det prediktiva värdet av olika ekogena mönster på dagen för hCG, oocytuttag och embryoöverföring, för vilka det inte finns några förklaringar som är lätta att få fram.120 Vi tror att en del av variabiliteten i de rapporterade ultraljudsmönstren beror på metodologiska problem. Det är till exempel troligt att endometriet hos kvinnor vars uterus befinner sig i ett mellanläge felaktigt kommer att framstå som hyperechoiskt på grund av att ultraljudsstrålen tenderar att träffa endometriekörtlarna i en vinkel i stället för att vara parallell med körtlarna när livmodern befinner sig i ett utpräglat anteverterat eller retroverterat läge. I ett opublicerat försök utförde vi manuella rotationer av nyligen avlägsnade uterier före en ultraljudssondering. Detta bekräftade att det hypoekoiska mönster som erhålls när livmodern hålls i antevert eller retrovert läge före sonderingen blir hyperechoiskt när det intermediära läget efterliknas.73 Nyligen angav Dietterich och kollegor att transabdominal screening sannolikt begränsar möjligheten till falsk interpetation.101