Effektiv hantering av svår strålningsdermatit efter strålbehandling av huvud och hals
Huvud- och halscancer är en av de vanligaste cancerformerna i utvecklingsländerna.1 De flesta av patienterna i utvecklingsländerna befinner sig i ett lokalt avancerat skede, och radikal strålbehandling med samtidig kemoterapi är standardbehandling.1 Strålbehandling är förknippad med strålningsdermatit, som orsakar svåra symtom hos patienten och kan leda till avbrott i behandlingen, minskad grad av sjukdomskontroll och försämrad livskvalitet hos patienten.2 Hanteringen av avancerad strålningsdermatit är svår och kan orsaka följdriktig sen morbiditet hos patienterna.2 Vi rapporterar här det sällsynta fallet av en patient med lokalt avancerad tonsillcancer som utvecklade grad 3 strålningsdermatit medan han fick radikal kemoradioterapi. Patientens strålningsdermatit hanterades effektivt med hjälp av ett silverinnehållande antimikrobiellt förband som gav anmärkningsvärda resultat, så patienten kunde återuppta och fullfölja strålbehandlingen.
Fallpresentation och sammanfattning
En 48-årig man diagnostiserades med skivepitelcancer i den högra tonsillen, med bilaterala nackkörtlar (stadium T4a N2c M0; The American Joint Committee on Cancer staging manual, 7th edition). Med tanke på sjukdomens lokalt avancerade status planerades patienten för radikal strålbehandling med 70 Gy i 35 fraktioner under 7 veckor tillsammans med veckovis kemoterapi (cisplatin 40 mg/m2). Under strålbehandlingens gång övervakades patienten två gånger i veckan och symtomatisk vård gjordes för strålbehandlingsinducerade toxiciteter.
Patienten uppvisade strålningsdermatit av grad 3 efter att ha fått 58 Gy i 29 fraktioner under 5 veckor (grad 0, ingen förändring; graderna 3 och 4, allvarlig förändring). Strålningsdermatitet omfattade den främre och bilaterala halsen med fuktig avsvällning av huden (figur 1).
Det var förknippat med svår smärta, sväljningssvårigheter och oral mukosit. Patienten togs därefter in på sjukhus; strålbehandlingen avbröts och behandling inleddes för att lindra effekterna av strålningsdermatitet. Analgetika gavs mot smärtan, och adekvat hydrering och näringsstöd gavs genom en nasogastrisk sond. Patientens poäng på Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) för övervakning av sårstatus var 44, vilket faller i extrem allvarlighetsstatus.
Med tanke på strålningsdermatitets extrema allvarlighetsstatus täckte vi, efter att ha rengjort såret med sterilt vatten, det med ett antimikrobiellt förband som innehöll silversalt (Mepilex AG; Mölnlycke Health Care, Norcross, GA). Förbandet byttes regelbundet var fjärde dag. Det skedde en gradvis förbättring av strålningsdermatitet (figur 2).
För dagen 10 hade såret läkt betydligt, och på dag 16 var det nästan helt läkt. Bates-Jensen sårpoäng och smärtpoäng (visuell analog skala) visas i tabell 1.
Strålebehandling avbröts i 5 dagar och återupptogs efter att strålningsdermatitet förbättrats på dag 5 (figur 2), varefter patienten fullföljde sina schemalagda strålbehandlingsdoser på 70 Gy i 35 fraktioner under 7 veckor med ett uppehåll på 5 dagar.
Diskussion
Huvud- och halscancer är en av de vanligaste cancerformerna i utvecklingsländerna.1 De flesta patienterna uppvisar lokalt avancerad sjukdom, så kemoradiation är standardbehandlingen i dessa patent. Strålbehandling är förknippad med akuta och kroniska toxiciteter. De vanligaste strålbehandlingstoxiciteterna är riktade mot hud och slemhinnor, vilket leder till strålningsdermatit respektive strålningsmucosit.2 Dessa toxiciteter graderas enligt RTOG-kriterierna (Radiation Therapy Oncology Group) (tabell 2).3
Akut strålningsdermatit är strålbehandlingsdosisberoende och manifesterar sig inom några dagar till veckor efter det att man börjat med extern strålbehandling. Dess presentation varierar i svårighetsgrad och visar sig gradvis som erytem, torr eller fuktig avsvällning och ulceration när den är allvarlig. Dessa kan orsaka svåra symtom hos patienten, vilket leder till frekventa avbrott i behandlingen, minskad grad av sjukdomskontroll och försämrad livskvalitet för patienten.2 Förutom RTOG-klassificering kan strålningsdermatit också poängsättas med hjälp av BWAT. Detta verktyg har validerats i många studier för att poängsätta initial sårstatus och övervaka den efterföljande statusen numeriskt.4 Strålningsdermatit i indexfallet poängsattes och övervakades med både RTOG- och BWAT-poäng. hanteringen av avancerad strålningsdermatit är svår och den orsakar följdriktig sen morbiditet hos patienterna. En rad olika topiska medel och förband används för att behandla strålningsdermatit, men det finns minimala bevis för att stödja deras användning.5 Multinational Association for Supportive Care in Cancer behandlingsriktlinjer för förebyggande och behandling av strålningsdermatit har också dragit slutsatsen att det saknas tillräckliga bevis i litteraturen för att stödja överlägsenheten för någon specifik intervention.6 Hanteringen av strålningsdermatit varierar mellan behandlare på grund av den oklara evidensen för tillgängliga behandlingsalternativ.
Användningen av silverbaserade antimikrobiella förband har rapporterats i litteraturen i förebyggande och behandling av strålningsdermatit, men med blandade resultat.7 Sådana förband absorberar exsudat, upprätthåller en fuktig miljö som främjar sårläkning, bekämpar infektioner och minimerar risken för maceration, enligt produktinformationsbladet.8 Resultaten från kliniska studier har visat att silver är effektivt för att bekämpa många olika typer av patogener, inklusive meticillinresistenta Staphylococcus aureus och andra läkemedelsresistenta bakterier.
Aquino-Parsons och kollegor har studerat 196 patienter med bröstcancer som genomgick strålbehandling av hela bröstet.9 De visade att det inte fanns någon fördel med silverinnehållande skumförband för att förebygga akut strålningsdermatit av grad 3 jämfört med patienter som fick standard hudvård (med fuktgivande kräm, topiska steroider, saltkompress och silversulfadiazin-kräm). Förekomsten av klåda under den sista strålningsveckan och 1 vecka efter avslutad behandling var dock lägre bland de patienter som använde förbanden.
Diggelmann och medarbetare studerade 24 patienter med bröstcancer som genomgick strålbehandling.10 Var och en av de erythematösa områdena (n = 34) delades slumpmässigt upp i 2 grupper; 1 grupp behandlades med Mepilex Lite-förband och den andra med vanlig vattenhaltig kräm. Det fanns en signifikant minskning av svårighetsgraden av akut strålningsdermatit i de områden på vilka Mepilex Lite-förband användes jämfört med de områden på vilka standardvattenkräm användes.
Patienten i det aktuella fallet hade allvarlig akut strålningsdermatit av grad 3 med en BWAT-poäng som indikerade extrem svårighetsgrad. Efter att ha rengjort såret med sterilt vatten använde vi i stället för att använda standardvattenkräm på såren Mepilex AG, ett antimikrobiellt förband som innehåller silversalt. Resultaten var anmärkningsvärda (figur 2 och tabell 2). Patienten kunde återuppta strålbehandlingen och han fullföljde sina planerade doser.
Detta fall belyser effektiviteten av ett silverbaserat antimikrobiellt förband vid behandling av avancerad och svår strålningsdermatit. Ytterligare stora och randomiserade studier behövs för att testa rutinmässig användning av förbandet vid behandling av strålningsdermatit.