Godartade tumörer i vulvan | GLOWM

Godartade tumörer i vulvan | GLOWM

Condyloma Acuminatum

Human papillomavirus (HPV)-infektioner i vulvan är vanliga kliniska händelser. HPV-infektioner klassificeras som antingen kliniska eller subkliniska, beroende på virusets infektionsförmåga och svaret från det drabbade epitelet. Det typiska uttrycket är en mjuk, rosa-vit, papillär epitelförändring. Dessa lesioner kan uppträda enskilt eller i grupper som kan bli sammanflytande (fig. 1). De vanliga vulvarställena är prepuce, vestibulum och perinealkroppen. Perianala och anala loci ses också ofta.

Och även om det finns mer än 60 subtyper av HPV är det relativt få som påverkar vulvan.1 De HPV-subtyper som oftast påträffas på vulvan är HPV 6 och HPV 11. HPV 2, det virus som förknippas med vanliga epitelvårtor, ses också i vulvas skivepitel.2 HPV-subtyper som förknippas med en högre incidens av malign omvandling på livmoderhalsen, särskilt HPV 16, 18, 31 och 35, kan förekomma i vulvaförändringar.1 Förekomsten av diagnosen av vulva-, vaginala och cervikala HPV-lesioner har ökat betydligt under de senaste tre decennierna.3 Denna ökning kan delvis tillskrivas framsteg inom diagnostiska tekniker, t.ex. polymeraskedjereaktion och DNA-hybridiseringstekniker. Även om det är svårt att uppskatta incidensen eller prevalensen av infektionen, överstiger den uppskattade procentandelen patienter med klinisk och subklinisk HPV-infektion i vissa collegepopulationer 40 %.1 Det finns ingen tillförlitlig metod för att identifiera subklinisk eller vilande infektion. Även om endast kliniskt uttryckt HPV beaktas är det numera en av de vanligaste sexuellt överförbara sjukdomarna. Vissa HPV-infektioner kan utvecklas till vulvainneoplasi (VIN) och ett ännu mindre segment kan utvecklas vidare till öppet invasivt skivepitelcancer i vulvan, men majoriteten av lesionerna är begränsade till HPV-kutaneusuttrycket som är känt som venereal vårta eller kondylom. Immunosupprimerade tillstånd och graviditet är associerade med förstoring och progression av kondylomala lesioner (fig. 2).3

Histologiskt sett framträder kondylomata som epiteliala papillom med akantos och parakeratos (fig. 3). Vissa epitelceller uppvisar atypiska kärnor och perinukleära halos som tros vara en manifestation av HPV-infektion.2 Dessa celler kallas koilocyter. Det underliggande stroma uppvisar vanligen en mild inflammatorisk reaktion. Biopsier av kondylomatösa lesioner som är resistenta mot behandling eller som har ett onormalt utseende bör utföras för histologisk bekräftelse av diagnosen. Differentiering mellan kondylomata och vulvapillomatos eller andra vulvarlesioner kan då göras.

Behandlingen består av destruktion av HPV-infektionens kutana manifestationer. Utrotning av viruset från epitelet är inte kliniskt möjligt. Kontroll av epiteliala virusuttryck kan åstadkommas med topiska medel som t.ex. triklorättiksyra, bichlorättiksyra, podofyllin eller dess derivat eller topiskt 5-fluorouracil (5-FU). Kryoterapi, laserförångning och elektroexcision eller uttorkning är andra behandlingsmetoder. Intralesional eller systemisk administrering av interferon är ett annat terapeutiskt alternativ som vanligtvis reserveras för recalcitrerande lesioner. Återkommande virala kutana uttryck hanteras vanligen med alternativa behandlingar eller kombinationer av behandlingar.

Verrucous carcinoma of the vulva framträder som ett stort kondylom eller en lesion som är misstänkt för invasivt karcinom. Läsionen, som först beskrevs av Buschke och Lowenstein som ett jättekondylom,2 är associerad med virussubtypen HPV 6.1 Verrucous carcinoma kan omfatta stora områden av vulvan, och den har en skjutande snarare än en infiltrativ gräns. Karaktäristiskt är det lokaliserat till vulvan. Hanteringen sker bäst genom bred excision och noggrann postoperativ utvärdering.

Vulvar intraepitelial neoplasi

Vulvar intraepitelial neoplasi är en hyperplastisk skivepitelskadaverlesion med atypier som är begränsad till epitelet. VIN delas histologiskt in i tre kategorier: VIN I (mild dysplasi), VIN II (måttlig dysplasi) och VIN III (svår dysplasi och carcinoma in situ). VIN-lesioner är tillräckligt atypiska för att betraktas som premaligna. Incidensen av progression till en malign invasiv process är relativt låg (10-15 %), och tidsramen för progressionen kan sträcka sig över flera år.4

Bowens sjukdom, VIN III och carcinoma in situ är kliniskt sett synonyma termer. Dessa lesioner framträder som hyperkeratotiska, upphöjda och ofta pigmenterade epitelförtjockningar (fig. 4). De förekommer vanligen hos kvinnor som är i det sjätte decenniet eller äldre; en yngre ålder utesluter dock inte diagnosen. Biopsifynd visar epitelatypi och mitotisk aktivitet i hela tjockleken (fig. 5). De drabbade områdena kan vara asymtomatiska eller exkorierade vid skrapning. Varje förtjockad, upphöjd eller hyperkeratotisk lesion som observeras vid gynekologisk undersökning bör övervägas för biopsi, oavsett associerade symtom. Vulvaförändringar kan vara multifokala och därför föreslås flera biopsier. Förbättring av lesioner med färgämnen som toluidinblått har rekommenderats för att åtgärda den multifokala karaktären hos dessa lesioner. Toluidinblått bör färga de områden med kärnkoncentration som är förknippade med VIN III. De flesta lesioner är dock hyperkeratotiska och keratinytan hindrar färgämnet från att tränga in i epitelkärnorna. Ett effektivare tillvägagångssätt är att applicera en utspädd ättiksyrelösning på vulvan. Områden med VIN- och HPV-uttryck blir acetovita efter att ha legat i blöt i flera minuter.4 Vulvan kan sedan undersökas med en förstoringslins eller ett kolposkop. På detta sätt kan subtila epitelförändringar lättare identifieras.

Bowens sjukdom eller VIN III bör behandlas med kirurgisk, laser- eller elektrisk excision.4 Det är att föredra att avlägsna lesionen med en teknik som ger vävnad för vidare histologisk undersökning. Användningen av 5-FU eller systemisk interferon har haft marginell följsamhet och framgång.3,5 Kirurgisk excision med bedömning av marginalerna förblir det föredragna behandlingsalternativet. Noggrann uppföljning för att bedöma återfall föreslås.

Bowenoid papillos har en klinisk och patologisk presentation som liknar den för VIN III. Den förekommer hos patienter i det andra, tredje och fjärde decenniet av livet. Den uttrycks som multipla papillomatösa lesioner som kan involvera mer än ett område av vulvan.3,4 Dessa lesioner är associerade med HPV-infektioner. Biopsifynd visar epitelatypi med koilocytotiska förändringar av HPV. Progression till en invasiv malignitet förekommer i sällsynta fall, till exempel hos immunsupprimerade eller immunsupprimerade patienter. Behandlingen är konservativ om inte premaligna förändringar föreligger. Premaligna lesioner behandlas på liknande sätt som VIN.

Basalcellskarcinom

Basalcellskarcinom är vanligen symtomfria tills de är tillräckligt stora för att patienten ska märka dem eller tills ulceration och blödning utvecklas. Tumören är fast med rullade gränser och hittas oftast på de stora blygdläpparna hos postmenopausala kvinnor. Metastasering är sällsynt. Behandlingen består av bred excision av tumören med adekvata marginaler. Utvärdering för metastaser bör övervägas om det exciderade provet visar invasion av subkutant fett, tumörtjocklek större än 1 cm eller involvering av urinröret eller vagina. Basalcellskarcinom utgör 2 % till 4 % av godartade neoplasier i vulvan.6

Histologiskt sett har dessa tumörer perifer palisading av basalcellerna vid epitelgränserna. Resten av tumören har tätt packade, enhetliga celler med basofila kärnor och sparsamt cytoplasma. Mitotiska figurer är frekventa. Dessa tumörer är lokalt invasiva; därför är det nödvändigt med en grundlig undersökning av hela lesionen. Särskilt marginalerna bör utvärderas och rapporteras om de är adekvata. Marginaler på mindre än 4 mm har högre risk för recidiv.

Acrochordon

Fibroepithelialpolyper är vanliga i vulvaepitelet. De kallas för skin tags. Det finns ingen malign potential för denna lesion. De är mjuka, köttfärgade, polypoida strukturer. Hudtillbehör och hår är inte karakteristiska för akrokordon. Terapi är lokal excision av symptomatiska lesioner.

Histologiskt beskrivs acrochordon som en fibrovaskulär stjälk med moget hyperkeratotiskt skivepitel. Epidermala tillägg är sällsynta och det vaskulära mönstret kan vara förstärkt.

Hidradenom

Hidradenom är tumörer i de apokrina svettkörtlarna. Vissa kan ha sitt ursprung i de ekkrina svettkörtlarna. De är vanligen mindre än 1 cm i diameter och förekommer på den mediala sidan av de stora blygdläpparna (fig. 6). Lesionerna är fasta och fritt rörliga. Ulceration och smärta kan utvecklas om lesionen ansluter till epitelytan. Behandlingen är kirurgisk excision.

Histologiskt sett har hidradenomet cystiska utrymmen som är fodrade med kolumna celler. Läsionen kännetecknas vidare av många komplexa veck, papillära strukturer och uttalad körtelproliferation (fig. 7). Denna lesion kan förväxlas med adenokarcinom. De utmärkande egenskaperna hos hidradenom är avsaknaden av pleomorfism, cellstapling och kärnkonformitet.

Syringom

Syringom är små, godartade hamartom av de ekkrina svettkörtlarna. Vanligtvis förekommer flera lesioner och de kan förekomma på mer än ett ställe på kroppen. Läsionerna är asymtomatiska och ingen behandling behövs om inte smärta eller pruritus utvecklas.7

Mikroskopiskt sett är detta tumörer av dilaterade svettkörtelkanaler och cystor som är fodrade med godartade kuboidala celler (fig. 8). Ett minimalt inflammatoriskt svar förekommer om inte cystorna spricker.

Pigmenterade vulvartumörer

Pigmenterade vulvarlesioner förekommer hos 10 till 12 % av alla kvinnor. Två procent har pigmentförändringar med premaligna egenskaper. Godartade pigmentförändringar klassificeras som lentiginer, vulvarmelanos och nevi.

Lentiginer är små (1 till 4 mm), väl omskrivna makulaturer. De förekommer hos 3 till 6 procent av kvinnorna. Lentiginer ingår också i flera syndrom som inkluderar förmaksmyxom och andra struktur- och ledningsfel i hjärtat (LAMB-syndromet, LEOPARD-syndromet).8 Ingen behandling är nödvändig.

Histologiskt liknar lentiginer junctional nevi. Det finns hyperplasi i epidermis och ökat melanin i det basala hudlagret. Kärnatypi ses inte i den hyperplastiska vävnaden.

Vulvarmelanos är en lesion som är större än lentigo och har en oregelbunden gräns. Histologiskt finns ett ökat antal melanocyter och dermala melanofager. Melaninavlagring i de basala och suprabasala epidermala lagren förekommer. Vulvamelanos och lentiginer ingår i ett spektrum av pigmentförändringar i vulvan. Det är viktigt att skilja dem från melanom genom att utföra biopsi av ett representativt område.

Vulvar nevi förekommer hos 2 % av kvinnorna. Nevi klassificeras som intradermala, junctionella och sammansatta. Det intradermala nevus uppstår inom dermis (fig. 9) och det junctionella nevus uppstår från det basala epidermala lagret (fig. 10). Det sammansatta nevus har egenskaper från både intradermala och junctionella nevi (fig. 11). Histologisk utvärdering av melanocyterna med avseende på atypisk arkitektur och cytologiska förändringar skiljer pigmenterade nevi från melanom. Irriterade eller blödande nevi bör avlägsnas. Ett högt index för misstanke och liberal användning av excision bör ingå i behandlingsschemat.

.