Handens anatomi
Nerv- och senorsår (dvs. djupa skärsår) i handen är en relativt vanlig skada. Att behandla dessa skador på lämpligt sätt är viktigt för att bibehålla den skadade handens känsel och motoriska funktioner på lång sikt.
Det finns tre huvudnerver i handen: radialnerven, ulnarnerven och medianusnerven.
- Radialnerven, som ligger i höjd med händerna, är en ren sensorisk nerv. Den ger känsel till baksidan (dorsum) av tummen pekfingret och handen.
- Medianusnerven är en blandad nerv. Den ger känsel till handflatsidan av tummen, pekfingret, lillfingret och halva ringfingret. Den ger också motorisk kraft till thenarmusklerna, eller musklerna i tummen.
- Ulnarnerven är också en blandad nerv. Den ger känsel till handflatan (dorsum) på lillfingret och halva ringfingret. Nervus ulnaris levererar också motorisk kraft till muskulaturen i lillfingret (hypothenarmuskulaturen) och de små intrinsiska musklerna i handen.
Symtomen på skada
Symtomen på en nervskada är mycket varierande, särskilt i handen.
- Det kan förekomma känselbortfall eller domningar (som kan vara totala eller partiella).
- Det kan finnas nervirritation med överkänslighet för beröring.
- Det kan finnas stickningar över nervens utbredning.
- Det kan finnas en partiell rivning av nerven som till en början läker, vilket ger upphov till ett smärtsamt nervärr (neurom) och skapar ett smärtsamt känsligt område.
- Motorisk eller muskelsvaghet kan också uppstå (antingen helt eller delvis).
- Det kan förekomma förfall (atrofi) av de drabbade musklerna. Detta kan resultera i ett svagt grepp.
- Kronisk svaghet i vissa muskler kan resultera i en obalans av muskelkrafter och gett upphov till en kronisk deformitet av fingrarna, t.ex. en deformitet av klövfingret (som kan uppstå på grund av den intrinsikala svaghet som ses vid en laceration av ulnarisnerven).
Observera att efter en laceration av nerverna börjar den distala delen (änden mot fingrarna) att degenereras som en del av en process som kallas walleriansk degeneration. När detta sker kan nervändarna dra sig tillbaka från varandra, särskilt vid fullständig laceration. Så småningom bildas ärrvävnad vid båda ändarna.
I motoriska nerver och den motoriska ändplattan kan nervens fäste vid muskeln också degenerera efter en tid.
Alla dessa faktorer kan motverka en fullständig återgång av nervfunktionen efter reparation.
Typerna av skador
Det är viktigt för oss att förstå arten av en laceration när vi gör en behandlingsplan.
- Smutsiga, tandade, slitsande skador (t.ex. kedjesågsskador) skadar ett mycket större segment av nerven än en ren, skarp skåra från glas eller en vass kniv.
- En rivnings- eller avulsionsskada – där ett nervsegment slits av – skadar en mycket större del än en enkel laceration.
- Vävnadens tillstånd kring nerven (nervbädden) och eventuell kontaminering av området påverkar också nervläkningen.
- För det sista är patientens ålder och allmänna hälsotillstånd viktigt. Flera studier har visat att resultat av nervreparationer över 50 år inte går att jämföra med nervreparationer hos yngre vuxna. Dessutom kan rökning och nikotinanvändning försämra mikrocirkulationen, vilket påverkar resultaten av nervreparation. Undernäring och alkoholism kan också påverka resultaten.
Behandlingen
Behandling av nervsår i handen kräver en detaljerad och fullständig bedömning av nervfunktionen och handfunktionen.
- I fall av partiell känselförlust kan patienterna behöva sensorisk kartläggning med tvåpunktsdiskriminering (ett verktyg för att avgöra hur mycket känsel som återstår) för att avgöra om skyddande känsel fortfarande är närvarande.
- Elektrodiagnostiska undersökningar kan krävas i kroniska fall för att fastställa exakt vilka muskler som är påverkade vid partiell nervsår
Dessa undersökningar (och andra vid behov), samt en mycket detaljerad handundersökning, bidrar till att ge en fullständig bild av den funktionsförlust som orsakats av handens nervsår.
När vi behandlar patienter måste vi också ta hänsyn till nivån på deras ursprungliga skada. Lacerationer som skadar små små nerver och lacerationer i blandade nerver (de med både sensoriska och motoriska nervgrenar) är svårare att behandla.
Vår bedömning är i slutändan kopplad till beslutet om hur mycket funktionsförlust som kan tolereras väl för att skapa en plan för att återställa funktionen.
- Till exempel kan domningar ibland tolereras på den inre sidan av flera fingrar. Det kan vanligtvis inte tolereras på tummen eller den yttre aspekten av pekfingret och lillfingret på grund av risken för brännskador eller skador på dessa fingrar.
- Stumhet tolereras bättre än domningar och smärta och överkänslighet.
- Delvis svaghet, motorisk förlust eller brist på koordination tolereras också bättre hos vissa patienter än hos andra (tänk på behoven hos en pianist, kirurg, konstnär etc.).
Främre behandling
Främre behandling av lacerationer kommer att bestå av:
- Rengöring av eventuellt skräp i lacerationens närområde.
- reparera eventuella andra strukturer som skadats.
- reparera nerverna direkt med mikrokirurgiska tekniker.
En tidig behandling kan utföras omedelbart efter en skada eller cirka två veckor senare. Ibland har såren innan de kommer till oss rengjorts och huden reparerats av akutmottagningen. Resultaten i sådana fall är ungefär desamma.
Vid operation för tidig behandling används ett operationsmikroskop eller en förstoring med lupp för att noggrant trimma nervändarna och reparera nerven med flera suturer som är mindre än ett människohår. Om ett stort nervsegment har skadats och måste reseceras eller saknas, kan ett nervtransplantat (avsnitt av matchande nerv som tagits från ett annat donatorområde) användas för att överbrygga gapet mellan nervändarna.
En nyare kirurgisk teknik innebär att man använder ett neuralt rör (ett litet rör av kollagen) som omger båda ändarna av nervreparationen och låter nerven läka ner längs röret och överbrygga gapet.
Båda kirurgiska teknikerna kan göra det möjligt för funktionen att återgå när det har saknats ett nervsegment eller skadats en nerv. Resultaten av det nyare förfarandet är dock inte lika bra som en direkt primär reparation av nervändarna.
Delayed Treatment
För en fördröjd reparation av en nervsår måste båda nervändarna hittas i ärrvävnaden i ett redan läkt sår och frigöras; sedan måste nervändarna trimmas tillbaka till den livskraftiga sektionsnerven.
- I dessa fall har ofta nervändarna dragit sig tillbaka och kan inte åter närma sig varandra. I dessa fall används ofta ett nervtransplantat eller ett nervrör.
- I de fall där en partiell nervsår har läkt och gett upphov till ett smärtsamt neurom och smärtsam känsel (dysetesi) finns det fortfarande en partiell nervfunktion. Ett beslut fattas vid operationstillfället om man ska dela nerven helt och hållet, ta ut avsnittet med ärrvävnad och reparera det, eller om man helt enkelt ska ta ut en kil av den sjuka nervvävnaden och reparera den (och lämna den mer normalt verkande nerven intakt).
- Finalt, i kroniska fall med kronisk svaghet eller deformitet (och där nervreparation inte anses vara möjlig) används andra kirurgiska ingrepp som mikrovaskulär nervöverföring, senöverföring eller ledfusioner för att återställa hennes handfunktion.
Varje fall av nervsår och patientens behov är individuella och unika och kräver ett annat tillvägagångssätt.
Nervreparationskirurgi utförs vanligen under allmänbedövning för att undvika att patienten rör sig. Patienten placeras ofta i en skyddande skena efter operationen för att undvika spänningar på nervreparationen.
Det tar 4 till 6 veckor för själva nervreparationsplatsen att läka och undvika att den slits sönder. Mobiliseringsövningar av handen påbörjas sedan för att återfå rörelse. Återgång till arbete och normala aktiviteter tillåts vanligtvis när nervreparationsplatsen är läkt och funktion och styrka är inom acceptabla gränser.
Omkring 2 veckor efter nervreparation påbörjar nerven den långsamma processen av regeneration med en hastighet av ungefär en tum per månad. Denna process kan ske snabbare hos yngre friskare patienter. Regenereringen är också snabbare vid primära nervreparationer än vid nervtransplantat.
Det kan dröja månader innan känselåtergång noteras. Återgång av muskelfunktionen tar ofta längre tid. I slutändan är det viktigt att komma ihåg att trots våra bästa ansträngningar och avancerad mikrokirurgisk teknik återkommer inte all nervfunktion hos alla patienter.