Hantering av bukbråck
ABSTRACT: Ett bukbråck är ett utskjutande av tarmen genom bukväggen. Bråck i buken kan klassificeras som inre eller yttre och/eller kompletta eller ofullständiga. Det finns olika typer av bukbråck beroende på var de är placerade. Förekomsten av var och en av dessa varierar i befolkningen, liksom risken för komplikationer och behandlingssättet. Bukbråck hanteras vanligen kirurgiskt, men under vissa omständigheter kan man använda sig av binderier. I de flesta fall kan bältena mätas, levereras och monteras i öppenvården eller på apoteket. Kirurgisk behandling innebär i allmänhet att en protes används, även om det i vissa fall kan krävas suturering. Hos patienter som har genomgått en operation kan apotekare ge användbara råd om eftervård av såret.
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Bukhärvor är utskjutningar av tarmen genom en försvagad del av bukmuskelväggen.1 Bråket kan klassificeras som externt när det sträcker sig utanför bukhålan och är synligt på kroppsytan; det klassificeras som internt när utskjutningen är begränsad till peritonealfickorna.2 Beroende på storleken på utskjutningen kan bråket vara komplett eller ofullständigt, och baserat på dess bildning kan det klassificeras som ett medfött eller förvärvat bråck.2 Bråck kan också delas in beroende på var de uppträder, till exempel bukbråck, diafragmatiskt bråck, perinealt bråck eller ländryggsbråck.3 Den här artikeln kommer att fokusera på tre typer av bukbråck: inguinalbråck, navelbråck och femoralt bråck.
Inguinalbråck: Den vanligaste typen av bråck hos båda könen, inguinalbråck utgör 75 % av bråcken.2,4 Det har visat sig att av den miljon bråckreparationer av bukväggsbråck som utförs varje år i USA utgör inguinalbråckreparationer nästan 770 000 av dessa fall.5 De kan förekomma hos personer i alla åldrar, från spädbarn (särskilt hos för tidigt födda barn) till äldre personer. Inguinalbråck bör repareras tidigt för att minska risken för strypning och för att minimera sträckning av bukväggsmuskulaturen och därmed minska risken för återfall. Strangulering sägs inträffa om blodflödet till bråket avbryts på grund av inkarceration – det vill säga när bråket fastnar i bukväggen.4
Umbilikala bråck: Navelbråck kan utvecklas i vilken ålder som helst i navelns naturliga öppning. De utgör cirka 14 % av bråcken och är den tredje vanligaste sjukdomen hos barn efter hydroceles och inguinalbråck.2,5 De flesta navelbråck hos barn är asymtomatiska, även om de kan verka fula. Navelbråck som uppstår hos spädbarn försvinner vid 2 års ålder i 90 % av fallen. Dessutom förekommer komplikationer som strypning av omentum eller tarm och evisceration endast i cirka 4 % av fallen. Kirurgisk reparation av sådana bråck är endast indicerad hos patienter som har klagomål eller komplikationer, eller om bråcket kvarstår efter 2 års ålder.2
Inom vuxna är navelbråck emellertid indirekta bråck genom navelkanalen som har en hög tendens till inkarceration och strangulering och som inte försvinner spontant. De flesta av dessa patienter är kvinnor eller överviktiga vuxna.1,2 Kirurgi rekommenderas hos dessa patienter eftersom risken för inkarceration är så hög som 30 %.2
Femoralbråck: Femoralbråck utgör endast 3 % till 5 % av bråcken och innebär att peritoneum tränger ut i det potentiella utrymmet i femoralkanalen.4 Upp till 75 % av fallen av femoralbråck förekommer hos kvinnor; inguinalbråck ses främst hos män (80 % till 90 % hos män och 10 % hos kvinnor).2 Dessutom är femoralbråck vanligare hos kvinnor som har flera par och är sällsynta hos barn.4
Då lårbenskanalen är liten, stryps lårbensbråck lätt. Även om de flesta patienterna uppvisar tecken och symtom på tunntarmsobstruktion, bör man åtgärda bråcket så snart som möjligt, även hos asymtomatiska patienter.4 Behandling av femoralbråck innebär operativ behandling, företrädesvis med användning av ett nät.2
PATHOGENESE
Hernior kan bero på ett antal faktorer; baserat på deras uppkomst kan de klassificeras som:
Kongenitala hernior: Medfödda bråck: Medfödda bråck är förformade öppningar och uppstår på grund av ofullständig stängning av bukväggen.
Förvärvade bråck: Bråck är en form av bråck som uppstår på grund av ofullständig stängning av bukväggen: Förvärvade bråck utvecklas med tiden, särskilt på platser där större blodkärl ligger eller där tidigare snitt har gjorts. Dessa är ett resultat av ökad dehiscens av fasciella strukturer med åtföljande förlust av bukväggens styrka.2
Flera faktorer har identifierats som bidragande till patogenesen för bråck. Dessa inkluderar ökat intraabdominellt tryck, vilket kan uppstå under graviditet, eller på grund av intraabdominella tumörer, kronisk obstruktiv lungsjukdom, ascites, kronisk tarmobstruktion och adipositet, eller patologiska förändringar i bukväggens bindväv.2 Även om försvagningen vanligen utvecklas med tiden kan bråcket i vissa fall plötsligt uppkomma på grund av en hostattack, lyftning av tunga vikter, tungt manuellt arbete eller ansträngning för att avföra avföring.1
DIAGNOSIS
Vidare vissa bråck kan vara asymtomatiska, andra kan endast diagnostiseras vid presentation av en komplikation i samband med bråcket.
Externa bråck uppvisar vanligtvis en utbuktning som kan upptäckas vid en fysisk undersökning. Utbuktningen noteras när patienten står och spänner sig neråt (så kallad Valsalva-manöver). Bilddiagnostik behövs sällan för att diagnostisera ett bråck, men kan vara särskilt användbart vid inre bråck eller andra situationer som återkommande bråck, osäker diagnos, kirurgiska komplikationer eller förekomst av kronisk smärta. I sådana fall kan röntgen, ultraljud, datortomografi eller magnetisk resonanstomografi användas för att upptäcka bråcket. Laboratorieundersökningar kan krävas för att utesluta en differentialdiagnos och kan omfatta färgning eller odling av nodalvävnad, en komplett blodstatus, elektrolyter, blodureakväve-, kreatinin- och laktatnivåer samt en urinanalys.5
Brytning
Hernier korrigeras normalt kirurgiskt; i vissa fall är detta ett brådskande krav, särskilt när det finns risk för strypning.1 Det finns dock tillfällen då ett mekaniskt hjälpmedel för att hålla bråket inne, ett så kallat truss, kan vara det föredragna alternativet. Truss är särskilt användbara som en långsiktig åtgärd hos patienter som är för gamla eller sjuka för att klara en operation, eller som en tillfällig åtgärd i intervallet mellan diagnos och kirurgisk korrigering.1
Reducering av ett bråck
För att en truss ska kunna monteras måste vårdpersonalen försäkra sig om att bråket kan reduceras, dvs. att den utskjutande bukmassan kan föras tillbaka genom den försvagade muskeln in i bukhålan. Det är bra att notera att det inte är farmaceutens roll att reducera ett bråck. I ett enkelt scenario innebär reducton att bråket manipuleras uppåt med en hand och bakåt med den andra handen för att återföra massan till bukhålan. Om bråket inte kan reduceras får en truss inte monteras eller tillhandahållas eftersom detta ökar risken för strypning. Om reduktionen utförs på akutmottagningen bör en kirurg finnas tillgänglig om bråcket inte kan reduceras, om det finns risk för strypning eller om det finns komorbida risker för sedering.6-8
Trussar
Trussar kan i de flesta fall mätas, tillhandahållas och monteras i en öppenvårdsmiljö på sjukhus- eller samhällsapotek.
En truss består av en kudde som placeras över det reducerade bråcket och ett bälte som håller kudden på plats. Bältet kan vara tillverkat av en styv fjäder eller flexibel resår och är konstruerat för att hjälpa kudden att utöva en kraft uppåt och bakåt.1
Truss-kuddar finns i en mängd olika former och storlekar, beroende på vilken typ av bråck de används för. Till exempel är kudden i en truss för ett ljumskbråck oval med den smalare änden placerad högst upp i ljumskkanalen. Kuddar för femoralbråck är en blandning av inguinal- och scrotalkuddar och kan kräva extra stöd för att hålla dem på plats. Bråckkuddar för navelbråck hos vuxna har en vadderad platta med en central upphöjd kon som sitter över naveln när den är korrekt monterad. Hos barn räcker det med ett poröst naturgummibälte och en central kon behövs inte. Ett nätbälte kan användas för barn som är känsliga för gummi.
Bryggan kan stödjas av antingen ett elastiskt band eller en fjäder, där det sistnämnda ger mer stöd till bråckbrickan än det elastiska bältet. Ett elastikbandsbälte kräver ett underband för att hålla det på plats, medan ett fjäderbälte vanligtvis inte kräver något underband. Elastiska band tenderar dock att vara mer populära eftersom de är mindre påträngande under kläderna och känns bekvämare. Elastiska band behöver vanligtvis bytas ut efter mindre än 12 månader, medan ett fjäderband kan hålla i upp till 2-3 år.1
När man mäter för ett band är det viktigt att måttbandet är korrekt placerat. Det ska placeras runt kroppen strax ovanför skinkorna på baksidan och mellan den övre kanten av höftbenen (iliac crests) och höftlederna (great trochanters) på varje sida. Måttet för bandet tas där bandet korsar pubis. För en perfekt passform kan det krävas mindre ändringar av vissa mått. Överviktiga patienter kan till exempel behöva en snävare passform än vad som mäts för att se till att bältet inte är för stort. Å andra sidan kan tunna patienter kräva en liten övermätning för att förhindra att huden slits över beniga utsprång.1
Passning av trusset
Omedelbart innan trusset sätts på måste bråcket minskas, med patienten liggande. Om ett elastiskt band används kan det placeras direkt runt midjan med kudden placerad över det reducerade bråket. Patienten ombeds sedan att resa sig upp innan kroppsbandet dras åt och underbanden fästs vid bandet på varje sida. Ett fjäderband måste hanteras med större fingerfärdighet och manipulation för att passa korrekt och får inte öppnas med våld eftersom detta skadar fjädern. För att montera spännbandet ska det föras runt knäna och skjutas uppåt över skinkorna så att det sitter precis under höftkammarna. Om trusset är korrekt monterat ska bråket hållas kvar när patienten hostar.1
Kirurgisk behandling
De kirurgiska alternativ som finns för behandling av bråck varierar och valet beror på bråckets typ och läge.5 Reparationsproceduren innebär nästan alltid att man använder någon typ av protesmaterial (t.ex, Eftersom återfallsfrekvensen är låg vid användning av protesmaterial blir dessa allt vanligare.9,10 I vissa fall kan ett nät undvikas; till exempel kan nät undvikas hos kvinnor i barnafödande ålder eftersom sträckning av vävnader under graviditeten kan resultera i ett återkommande bråck.10 I sådana fall kan defekten stängas med hjälp av suturer, även om dessa ingrepp generellt sett är förknippade med höga återfallsfrekvenser.
I samband med de framgångsfrekvenser som är förknippade med användningen av nät finns det ett ökande antal av dessa på marknaden. Dessa kan delas in i tre typer:
– Lätta kompositnät utan barriär, t.ex. Vypro ii och Ultrapro, som är särskilt utformade för att förstärka svaga vävnader vid öppen reparation av ljumskbråck
– Absorberbara kompositnät med barriär, t.ex. Sepramesh och Proceed
– Icke-absorberbara kompositnät med barriär, t.ex. Bard, Gore-Tex9
När man väljer nätstorlek är det viktigt att nätet är tillräckligt brett för att täcka defekten i alla riktningar, eftersom en mindre storlek kan leda till att nätet tränger in i defekten och resulterar i ett återfall.9
POSTOPERATIV VÅRD
De vanligaste komplikationerna vid bråckreparationskirurgi är hematom, serom och sårinfektion.5 Postoperativ vård innebär i allmänhet vård av såret för att förhindra infektioner. Längden av inaktivitet efter operationen varierar med typen av sår samt kirurgens önskemål.11,12
Farmaceutens roll
Farmaceuter har en viktig roll att spela i hanteringen av patienter med bråck samt i stödet till patienter som har genomgått behandling. Inom öppenvården kan apotekare ge råd om val av träns, och de kan mätas och monteras på apoteket. Apotekare i alla miljöer är väl lämpade att ge råd om användningen av smärtstillande läkemedel före och efter bråckoperationer. Apotekare kan instruera patienter som tar receptfria eller receptbelagda läkemedel att informera kirurgen om detta minst en vecka före operationen. För patienter som har genomgått en operation kan farmaceuterna se till att patienterna har de produkter som behövs för att vårda såret på lämpligt sätt och ge tips om sårvård (beroende på typ av sår och operationsmetod) och annan användbar information (tabell 1).
KONKLUSION
Abdominella bråck är vanligt förekommande, kan uppkomma i alla åldrar och hanteras vanligen kirurgiskt, vanligen med hjälp av ett protesnät. I vissa fall kan trussar användas efter det att bråcket reducerats hos patienter som inte klarar av operation eller för hantering före operation. Apotekare kan ge värdefullt stöd för att se till att bråck behandlas effektivt och att patienterna får ut så mycket som möjligt av sin särskilda behandling.
1. Harman RJ. Patientvård i samhällspraktik: A Handbook of Non-Medicinal Healthcare. London: Pharmaceutical Press; 1989.
2. J Conze UK, V Schumpelick. Kirurgisk behandling: Evidensbaserad och problemorienterad. München, Tyskland: Zuckschwerdt; 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/. Besökt den 4 april 2017.
3. Wagner JH. Hernias: Typer, symtom och behandling. New York, NY: Nova Science; 2011.
4. Pollard B. Handbook of Clinical Anaesthesia. 3rd edition: Boca Raton, FL: CRC Press; 2011.
5. Rather A. Abdominalbråck. Medscape. 2016. http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. Tillgänglig 5 april 2017.
6. Ginsburg BY, Sharma AN. Spontan ruptur av ett navelbråck med evisceration. J Emerg Med. 2006;30(2):155-157.
7. Levine BJ, Nabha S, Bouzoukis JK. Kroniskt inguinalbråck. J Emerg Med. 1999;17(3):515-516.
8. Sabiston DC, Lyerly HK. Lärobok i kirurgi: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 15th ed: Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997.
9. Doktor HG. Utvärdering av olika protesmaterial och nyare nät för bråckreparationer. J Minim Access Surg. 2006;2(3):110-116.
10. LeBlanc KE, LeBlanc LL, LeBlanc KA. Inguinalbråck: diagnos och behandling. Am Fam Physician. 2013;87(12):844-848.
11. Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC. Postoperativt förlopp efter inguinal herniorrhaphy. En fallkontrollerad jämförelse mellan patienter som får arbetsskadeersättning och patienter med kommersiell försäkring. Arch Surg. 1995;130(1):29-32.
12. Barkun JS, Keyser EJ, Wexler MJ, et al. Short-term outcomes in open vs. laparoscopic herniorrhaphy: confounding impact of worker’s compensation on convalescence. J Gastrointest Surg. 1999;3(6):575-582.
13. MedlinePlus. Reparation av bråck vid inguinalbråck – utskrivning. 11 februari 2017.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Tillgänglig 12 juli 2017.
För att kommentera denna artikel, kontakta [email protected].
.