Hjärnskanningar avslöjar varför det är så svårt att återhämta sig från tvångssyndrom – och ger en fingervisning om hur man kan gå vidare
Vi kallar ofta människor som är extremt prydliga eller organiserade för ”lite tvångssyndrom”. Men verkligheten att leva med tvångssyndrom är en helt annan och allvarlig sak.
Personer med hjärnstörningen kämpar mycket med återkommande, påträngande tankar (tvångstankar) och oönskade begär att upprepa säkerhetssökande beteenden om och om igen (tvångstankar). Vanliga exempel är överdriven rädsla för att smitta eller skada sig – vilket leder till överdriven tvätt eller kontroll. Det är lätt att förstå varför detta orsakar extremt lidande och stör vardagen.
I vissa fall plågas personer med tvångssyndrom av plågsamma tabutankar, till exempel rädslan för att de ska begå sexuella övergrepp mot ett barn trots att de inte har någon som helst lust att göra det. Detta är kopplat till ett tvång att söka trygghet, till exempel genom att undvika barn eller kolla tidningar för att se om de har blivit anklagade. Sådana personer skäms ofta för mycket för att avslöja sina symtom, eftersom de är oroliga för att bli straffade eller bedömda som ”galna”. När man lyssnar på sådana patienter är det tydligt att deras plågor är verkliga, med dag efter dag som går åt till att uthärda irrationella rädslor och upprepa till synes meningslösa beteenden.
En standardbehandling för OCD omfattar exponering och responsprevention (ERP). Detta innebär att patienten konfronterar sina värsta rädslor samtidigt som han eller hon lär sig att inte utföra sina tvångshandlingar. Det kan till exempel handla om att röra vid en toalettsits och att inte få tvätta händerna. Denna behandling kombineras ofta med jämförelsevis höga doser av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) – vanligtvis tre gånger högre än vad som krävs för att behandla depression. Tillsammans kan detta hjälpa många patienter med tvångssyndrom, men långt ifrån alla. Så varför är OCD en sådan försvagande sjukdom och varför kan den vara så svår att behandla? Vår nya forskning ger en ledtråd – och lite hopp för dem som kämpar.
Naomi Fineberg, som leder en specialistklinik för patienter med tvångssyndrom, träffar många för vilka det dagliga livet är svårt och som fortsätter att kämpa med sin störning trots behandling. Enligt henne misslyckas cirka 40 procent av patienterna med att svara på individuellt anpassade behandlingar. Dessutom har många kvar kvarstående besvärliga symtom, t.ex. fortsatta tvångstankar eller återfall.
Dessa patienter kan fortfarande hamna i depression och självmordsbeteende efter behandlingen och bli så överväldigade av sina tvångsbeteenden att de till slut försummar sin familj, sitt arbete, sina vänner och sin hälsa. OCD i sin allvarligaste form stör till och med de mest grundläggande egenvårdsaktiviteterna, som att äta eller dricka – vilket ibland resulterar i ett behov av långvarig sjukhusvård eller boende.
OCD på hjärnan
Den nya studien från vårt team här vid University of Cambridge, som har publicerats i Proceedings of the National Academy of Sciences, börjar nu visa varför det förhåller sig så. Vi jämförde 43 OCD-patienter med 35 friska kontrolldeltagare i ett experiment som syftade till att undersöka varför patienter med OCD har svårt att lära sig att det faktiskt är ”säkert” att inte utföra sina säkerhetsbeteenden. Vi gjorde detta genom att undersöka deras förmåga att flexibelt anpassa sina reaktioner till förändringar i hotet medan de befann sig i en fMRI-skanner, som mäter hjärnaktiviteten genom att spåra förändringar i blodflödet, vid Wolfson Brain Imaging Centre.
Vi visade deltagarna två arga ansikten, varav det ena ibland var parat med en mild elchock i handleden, vilket gjorde det hotfullt. Registreringar av små förändringar i svetten visade när deltagarna förväntade sig en chock. För att testa flexibel uppdatering av hotet vände vi också på stimuli så att det ”säkra” ansiktet blev det hotfulla och vice versa. Experimentet testar individens förmåga att lära sig när ett stimulus är säkert och därmed att inte förvänta sig en chock. Genom att vända på stimuli införde vi tvetydighet eftersom båda ansiktena vid det laget hade förknippats med möjligheten till en chock.
Patienter med tvångssyndrom kunde inledningsvis lära sig vilket ansikte som förutsade hot. Men när detta väl var omvänt kunde de inte skilja mellan det nya och det gamla hotfulla stimulus – de behandlade båda som hotfulla. Vi tror att detta beror på att de aldrig riktigt lärt sig att ett av ansiktena verkligen var säkert – något som återspeglades i deras hjärnaktivitet. Till skillnad från de friska deltagarna fanns det ingen signal från OCD-patienternas ventromediala prefrontala cortex, ett hjärnområde som normalt signalerar säkerhet.
Resultaten tyder på att OCD-patienter sannolikt har svårt att lära sig när situationer är säkra i vardagen – och att detta har att göra med skillnader i hjärnan. Detta har stor betydelse för den nuvarande psykologiska behandlingen av tvångssyndrom, där patienterna förväntas lära sig att det faktiskt är ”säkert” och därför onödigt att inte utföra överdrivna och tvångsmässiga säkerhetsbeteenden. Nuvarande exponeringsterapier kanske bara lär patienterna hur de ska hantera sina tvångstankar snarare än att de verkligen lär sig att de situationer som de är så rädda för faktiskt inte är farliga. Detta innebär att tvångstankar kan kvarstå och att det är möjligt att tvångsbeteendet återkommer i framtida stressiga situationer.
Forskningen följer på en annan studie som nyligen publicerades i Biological Psychiatry, där man upptäckte bristande kommunikation mellan specifika hjärnområden hos patienter med tvångssyndrom. I synnerhet fann man störd konnektivitet mellan neurala banor som förbinder hjärnans främre del med basala ganglier, som är avgörande för flexibelt tänkande och målinriktade beteenden som vi vet är nedsatta hos OCD-patienter och som sannolikt bidrar till svårigheten att övervinna drivkraften att utföra onödiga tvångshandlingar.
En väg för att förbättra framtida behandling av OCD skulle vara att utforska bättre inlärning hos patienterna om att det är verkligt säkert att inte utföra tvångsbeteenden för säkerhet. Detta skulle kunna uppnås genom att öka belöningarna i terapin för att inte utföra säkerhetsbeteenden eller möjligen med hjälp av vissa läkemedel som kan förstärka den positiva upplevelsen av att inte behöva utföra tvångshandlingarna.