Hur man upptäcker och behandlar pruritus
Pruritus är ett symtomkomplex snarare än ett dermatologiskt tillstånd. Det är en mycket vanlig manifestation av hudsjukdomar som beskrivs som en klåda som får en person att vilja klia sig. Det kan vara frustrerande och orsaka vissa patienter svårt obehag. Kronisk klåda kan leda till sömnlöshet, ångest, depression och beteendestörningar (särskilt hos små barn). Symtom på pruritus kan vara ett resultat av hudtillstånd som torr hud (xeros), atopisk dermatit, eksem och kontaktdermatit. Pruritus kan också förekomma vid vissa inre störningar eller kan bero på en förändrad bearbetning av klådkänslan i nervsystemet.
Pruritus är inte helt klarlagt och anses vara en komplex process som involverar nerver som reagerar på vissa kemikalier, t.ex. histamin, som frigörs i huden. Behandlingen av ospecifik pruritus är främst inriktad på att förebygga torr hud medan behandlingen av sjukdomsspecifik pruritus är inriktad på hantering av det systemiska tillståndet samt pruritus.
När det gäller patofysiologin kan varierande mekaniska stimuli, t.ex. mjuk beröring, tryck, vibrationer och kontakt med irriterande ämnen, t.ex. ullfibrer, framkalla pruritus. Värme och elektriska stimuli kan också ge upphov till klåda. Ospecificerade fria nervändar i huden tar emot klådkänslan. Fram till nyligen trodde man att samma banor överförde både klåda och smärta. Spekulationen var att stimulering med låg intensitet av icke-myeliniserade C-fibrer orsakade klåda och att stimulering med hög intensitet av dessa fibrer orsakade smärta. Detta koncept har nu ifrågasatts på grund av skillnaderna mellan smärta och klåda, nämligen att smärta ger upphov till ett tillbakadragande och klåda ger upphov till en önskan att gnugga och klia.
Avlägsnande av epidermis och övre dermis upphäver pruritus men inte smärta. Dessutom lindrar morfin smärta men gör klåda mycket värre. Klåda och smärta kan också uppfattas separat på samma plats samtidigt. Man anser nu att pruritus och smärta är olika och oberoende sensoriska modaliteter. För närvarande har dock ett morfologiskt separat slutorgan för pruritus inte erkänts positivt.
Understanding The Main Causes Of Pruritus
Olika författare har beskrivit flera typer av klåda, bland annat sådana som är relaterade till dermatologiska tillstånd, systemiska sjukdomar, direkta skador på nervfibrer och psykologiska störningar. Man kan vidare klassificera pruritus efter dess tre huvudorsaker:
– de predisponerande orsakerna, såsom genetiska och allergiska faktorer, förutom endogena och exogena förgiftningar;
– de tillfälliga orsakerna på grund av känslomässiga händelser och miljöfaktorer såsom temperatur, luftfuktighet och vind; och
– de bestämmande orsakerna såsom kemiska agenser, fysiska agenser, infektioner och angrepp.
Det är viktigt att skilja lokaliserad pruritus från generaliserad pruritus. Man kan ytterligare dela upp dessa tillstånd i klåda som beror på sjukdomar i huden, där olika mediatorer verkar på de fria nervändarna, klåda som är associerad med inre sjukdomar och klåda av okänt ursprung eller ”idiopatisk pruritus”. Observera att patienter vid varje given tidpunkt kan ha pruritus som orsakas av mer än en av de orsaker eller tillstånd som diskuteras.
Vad orsakar klåda-klåda-cykeln?
Klåda-klåda-cykeln är välkänd men inte väldefinierad. En mycket enkel modell visar processen från ett primärt stimulus som orsakar pruritus genom övergången till att klia eller gnugga, vilket i sin tur orsakar en irritation (inflammation) i huden och fortsätter cykeln. Att förstå de olika orsakerna till pruritus är viktigt för att hantera tillståndet.
Lokaliserade orsaker. Vissa delar av kroppen kan ha en förkärlek för specifika sjukdomsprocesser som kan visa sig som lokaliserad pruritus. Några viktiga exempel på lokaliserad pruritus är eksematös dermatit, särskilt seborrheisk och kontakt, neurodermatit, psoriasis i hårbotten; luftburna irriterande ämnen eller allergener och allergiska reaktioner på ögonens smink; irriterande ämnen och föroreningar i näsan; eksem, kontakteksem, skabb och kvalsterangrepp på händerna; gravitations- och nummulärt eksem, asteatos (vinterklåda), svampinfektion och kontakteksem i ben och fötter.
Allmän pruritus. Klimatet spelar en viktig roll för hudens allmänna fuktighet och kondition. Låg luftfuktighet, oavsett om det beror på kallt väder eller centralvärme, kan göra huden torr och spröd. Detta gör att mindre irriterande ämnen som t.ex. tvål kan tränga in och orsaka mild inflammation och pruritus. Den torra huden (xeros) hos äldre personer orsakar i allmänhet klåda. Överdrivet torr hud i samband med atopiskt eksem leder också till pruritus. Å andra sidan kan hög luftfuktighet också orsaka pruritus sekundärt till svettretention hos vissa personer.
Partiklar, såsom främmande kroppar, hår, glasfiber och industriell exponering för pulveriserade partiklar eller glasfiber, kan orsaka intensiv pruritus. Kemikalier och vissa rengöringsmedel (ljusare som används i vissa rengöringspulver) kan orsaka pruritiska dermatoser. Parasitkontakt eller angrepp med skabb eller kvalster hos husdjur kan orsaka uttalad pruritus.
Aquagenisk pruritus, som man kan se vid exponering för varmt eller hett vatten, kan vara ett föregångssymptom till polycytemia vera. Överdriven badning kan däremot också orsaka att huden blir torr och leda till klåda.
Hudsjukdomar. Pruritus är ett kännetecken för en mängd olika hudsjukdomar. Generaliserad pruritus, såsom pemfigoid och lokaliserad klåda, kan föregå vissa hudsjukdomar och kan vara ett förstadium till herpesinfektion. För en förteckning över vanliga hudsjukdomar som orsakar klåda, se ”Guide till vanliga hudsjukdomar som kan orsaka pruritus” nedan.
Vad du bör veta om möjliga systemiska orsaker
En mängd olika systemiska sjukdomar kan orsaka generaliserad pruritus utan diagnostiska hudlesioner. Frekvensen av associeringen av generaliserad pruritus med betydande intern sjukdom är svår att bedöma, men den har uppskattats till att variera från så lite som 10 procent till så mycket som 50 procent.
Infektiösa orsaker (inklusive tropiska och intestinala parasiter). Dessa orsaker omfattar rubella, varicella, trikinos, onchocerciasis, schistosomiasis och svampinfektioner. Både lokaliserad och generaliserad pruritus har förknippats med lokaliserad svampinfektion.
Endokrina sjukdomar. Diabetes kan orsaka generaliserad klåda men pruritus är vanligtvis lokaliserad. Exempel på detta är klåda i genitalierna eller det perianala området på grund av candidiasis och pruritus i hårbotten. Många patienter med diabetes klagar också över lokaliserad pruritus i nedre extremiteterna. Andra tillstånd som kan vara förknippade med pruritus är hypertyreoidism, hypotyreoidism (på grund av torrhet i huden) samt störningar i bisköldkörteln och karcinoidsyndrom.
Njursjukdom. Pruritus är vanligt bland patienter med kronisk njursvikt. Hos patienter med underhållsdialys drabbas över 80 procent av kliande hud.
Hematologiska sjukdomar (inklusive lymfoproliferativa sjukdomar). Sådana sjukdomar inkluderar polycytemia vera, där pruritus kan uppstå efter kontakt med vatten eller efter ett varmt bad. Pruritus efter en varm dusch är varken känsligt eller specifikt för polycytemi. Den kan förekomma vid Hodgkins sjukdom, myeloisk metaplasi eller andra sjukdomar för att inte tala om att vasodilatation som produceras av värme kan förstärka klåda av nästan alla orsaker. Vatteninducerad klåda kan föregå utvecklingen av polycytemia vera med många år.
Järnbrist har upprepade gånger anförts som en orsak till svårhanterlig pruritus i avsaknad av synlig hudsjukdom eller till och med i avsaknad av anemi. Ungefär 30 procent av patienterna med Hodgkins sjukdom klagar över kliande hud. Pruritus kan vara det tidiga eller framträdande klagomålet. Den kan vara svår, vilket kan innebära en sämre prognos. Excoriationer, papler och prurigoknölar från kontinuerligt kliande kan också förekomma. Mycosis fungoides, lymfosarkom, kronisk leukemi, myleomatos, paraproteinemi och mastcellsjukdom har alla rapporterats ha pruritus som ett framträdande fynd.
Ockult malignitet. Hematologiska och lymfoproliferativa sjukdomar visar pruritus som en viktig men ovanlig manifestation av karcinom. Bland de tumörer som rapporterats presentera generaliserad pruritus är adenokarcinom och skivepitelcancer vanligast. Även om klådan är generaliserad kan den vara mer uttalad på ben och fötter, övre delen av bålen och de övre lemmarnas extensorytor.
Psykiatriska/psykogena orsaker. Känslomässig stress och psykologiska trauman intensifierar alla former av pruritus och själva neurosen kan vara orsaken till pruritus. Vansinnig parasitos och hypokondrisk psykos kan vara orsaker till att en patient klagar över pruritus. För att ställa diagnosen pruritus, oavsett om den är lokaliserad eller generaliserad, som psykogen eller psykiatrisk i sitt ursprung, måste man utesluta kutana och systemiska orsaker.
Läkemedel eller behandling. Pruritus kan vara en biverkan av en mängd olika mediciner och terapeutiska medel. Hit hör opiumalkaloid, CNS-stimulerande/depressiva medel, antibiotika (särskilt penicillin och erytromycin), niacinamid, cimetidin, aspirin, kinidin och klorokin. Läkemedel kan också orsaka pruritus via mekanismen hepatisk kolestasis. Subklinisk känslighet för något läkemedel kan orsaka pruritus.
Andra orsaker är leversjukdom, graviditet med intrahepatisk kolestas, obstruktiv gulsot, primär biliär cirros, läkemedelsinducerad kolestas som intrahepatisk biliär obstruktion på grund av klorpromazin, p-piller och testosteron.
Vilka topiska behandlingar är effektiva?
Ett topiskt tillvägagångssätt för att lindra klåda är särskilt användbart för pruritus till följd av hudskador eller utslag, inflammation, insektsbett eller torrhet. Läkemedlen kan komma i många olika former. De vanligaste är krämer, lotioner, salvor och geler. Valet beror ofta på var pruritusen är lokaliserad och på patientens preferenser.
Vanligt förekommande topiska behandlingar inkluderar mjukgörande medel, rengöringsmedel med lågt pH-värde och fuktighetsbevarande medel, som återställer och bevarar hudens barriärfunktion. Det finns flera ytterligare topiska tillämpningar som inkluderar kylmedel, topiska bedövningsmedel, topiska antihistaminer, capsaicin, topiska kortikosteroider och topiska immunomodulatorer.
Topiska krämer är halvfasta emulsioner som är suspenderade i en vattenbas. De är ofta vita och inte feta. Man bör förvara dem på svala platser och stänga behållarna tätt för att förhindra avdunstning.
Topiska salvor är emulsioner av vattendroppar suspenderade i olja som inte absorberar. De är oljebaserade och ser feta och klara ut. Även om de är kladdiga ger de ett ocklusivt förband och möjliggör maximal penetration av läkemedlet.
Topiska lotioner är suspensioner av pulver i vatten. De kan behöva skakas före applicering. När patienten har applicerat lotionen avdunstar vattnet och lämnar ett fint pulver på huden. Omedelbar klådlindring uppstår när vattnet avdunstar och huden kyls.
Topiska geler är halvfasta emulsioner, klara och ofta klibbiga. Vissa geler är alkoholbaserade och kan orsaka torrhet.
Mjukgörande medel är den första behandlingslinjen för patienter med kronisk klåda. Även om mjukgörande medel i allmänhet inte betraktas som antipruritiska medel kan de bidra till att minska klåda, särskilt hos patienter med xeros. Xeros är den vanligaste orsaken till pruritus utan tillhörande utslag och kan kopplas till inflammatoriska hudsjukdomar som man ser vid normalt åldrande, systemiska sjukdomar som hypotyreos samt atopisk dermatit. Förändringar i den torra hudens barriärfunktion, t.ex. stratum corneum-avvikelser i ytans lipidinnehåll, keratinisering och vatteninnehåll, kan bidra till känslan av klåda. Mjukgörande ämnen hjälper till att återställa denna förändrade syramantelfunktion. Vatten avdunstar normalt snabbt från hudytan, men mjukgörande ämnen innehåller lipider och andra ämnen som förseglar fukten. Patienterna bör applicera mjukgörande medel direkt efter badet för att främja hudens återfuktning genom att förhindra transepidermal vattenförlust.
Vägledning för användning av lokala bedövningsmedel, antihistaminer och kortikosteroider
Lokala bedövningsmedel, inklusive pramoxin 1 % kräm och en eutektisk blandning av lidokain och prilokain 2.5 % kräm (EMLA®, AstraZeneca Pharmaceuticals), har en dokumenterad antipruritisk effekt, liksom lidokain 3 % (LidaMantle®, Doak Dermatologics) i en kräm och lotion för sura mantlar. Dessa topiska anestetika är mest användbara för mild till måttlig lokaliserad pruritus och man kan kombinera dem med kylande medel för att öka effektiviteten.
Topiska antihistaminer, som blockerar H1-receptorer, är framgångsrika som antipruritiska medel, särskilt när man använder dem vid lokaliserad urtikaria och insektsbett. Doxepin, ett tricykliskt antidepressivt medel, är kanske den mest effektiva topiska antihistaminen och finns som en 5 % kräm (Zonalon®, Doak Dermatologics). Det är till nytta för många patienter med atopisk dermatit, lichen simplex chronicus och kronisk lokaliserad pruritus. Den topiska antihistaminen är dock i allmänhet inte lämplig för användning hos barn.
Patienten skulle applicera doxepin tre eller fyra gånger om dagen på högst 10 procent av kroppsytan och aldrig täcka det behandlade området. I genomsnitt minskar klådans intensitet med ungefär hälften. Ibland är den första nyttan uppenbar efter 15 minuter och vanligtvis finns det en ökande nytta under den första veckan.
Ungefär 15 procent av patienterna klagar initialt över lokaliserat stickande eller brännande vid applicering. Dessa symtom minskar i allmänhet med tiden. Muntorrhet kan förekomma hos vissa patienter. Liksom med alla tricykliska antidepressiva ska man avbryta monoaminoxidashämmare minst två veckor innan man påbörjar behandling med topiskt doxepin. Patienter som använder förskrivet doxepin ska också undvika samtidig användning av läkemedel som hämmar cytokrom P450. Dessa läkemedel inkluderar cimetidin, imidazoler, svampmedel och makrolidantibiotika.
Capsaicin är användbart för att lindra klåda i samband med många tillstånd, särskilt svårhanterlig pruritus på en lokaliserad plats. Det har den potenta komponenten i cayennepeppar eller röd paprika och verkar genom att desensibilisera nervändar som är ansvariga för klåda och smärta. Den kan orsaka lokaliserad brännande och stickande, vilket begränsar dess användning som antipruritus. Denna irritation avtar vid upprepad användning av capsaicin, men patienterna kan ha svårt att upprätthålla följsamheten. Om patienterna till en början använder capsaicin fyra gånger om dagen för att få bukt med irritationen kan antalet dagliga tillämpningar minskas. Man kan använda det topiska bedövningsmedlet EMLA-kräm tillsammans med capsaicin för att minska den initiala irritationen.
Topiska kortikosteroider kan indirekt ge lindring av klåda i samband med inflammatoriska hudsjukdomar som lokaliserad kontaktdermatit och atopisk dermatit. Man bör dock inte använda dessa modaliteter för att behandla generaliserad klåda. Dessa antiinflammatoriska medel finns i olika styrkor från milda till potenta. När man rör sig uppåt i styrkan på medlet finns det en större chans att medlet fungerar, men det finns också en större risk för biverkningar.
När det gäller kortikosteroider är det bäst att använda dem för att få ett akut tillstånd som t.ex. giftig murgröna eller kontaktdermatit under kontroll eller för att behandla mindre lokala dermatoser som nummulärt eller lokaliserat eksem. Biverkningarna av långvarig steroidanvändning är bland annat atrofi av huden, vilket kan leda till hudbristfällighet, telangiektasier, lätta blåmärken och sträckmärken.
Lidokain 3 % och hydrokortison 0,5 % (LidaMantle-HC®, Doak Dermatologics) i en syremantelkräm eller lotion, ger en kombination av ett lokalbedövningsmedel och en mild kortikosteroid. Denna blandning är mycket effektiv vid behandling av pruritus vid lokaliserade tillstånd.
Topiska immunomodulatorer hämmar aktiveringen av T-lymfocyter. Följaktligen minskar de inflammationen och i slutändan minskar pruritus. Pimecrolimuskräm (Elidel®, Novartis) och tacrolimussalva (Protopic®, Astellas Pharma) minskar avsevärt inflammation och pruritus hos patienter med måttlig till svår atopisk dermatit med liten resulterande toxicitet. Tänk på att användning av dessa medel över ett stort område ofta orsakar en brännande eller stickande känsla vid de första en eller två appliceringarna. Det är oklart vilken roll dessa topiska immunmodulerare spelar som antipruritiska medel vid andra pruritiska tillstånd. Man bör reservera dem för behandling av mild lokaliserad pruritus.
Andra topiska alternativ som kan ha betydelse
Rengöringsmedel och fuktighetskräm med lågt pH är användbara för att återställa och bibehålla hudens sura pH-värde, vilket bidrar till att bevara barriärfunktionen. Den sura hudytan är viktig för att minska hudirritation, vilket i slutändan bidrar till att minska pruritus. Förhöjt pH-värde på hudytan har noterats vid xeros, atopisk dermatit och uremi.
Kylmedel är traditionella, topiska antipruritiska receptfria preparat som vanligtvis innehåller mentol, kamfer eller fenol. Dessa ämnen stimulerar de nervfibrer som överför känslan av kyla och maskerar därmed den kliande känslan. Man kan tillsätta dessa medel till vattenhaltig kräm för att göra en 1 till 2 % sammansatt kräm, och patienten kan applicera krämen lokalt flera gånger om dagen. Alla kylmedel är relativt säkra. Applicering av stora mängder alkoholhaltiga preparat kan dock orsaka sveda och kan också irritera huden.
Användning av våtförband till patienter med refraktär atopisk dermatit och lokaliserat eksem kan minska klåda och främja läkning. Man kan applicera mjukgörande medel eller kortikosteroidförtunningar på den drabbade huden och sedan täcka dem med svala, ocklusiva, våta förband. Patienterna kan använda is för att massera området med intensiv pruritus för att få den under kontroll. Biverkningarna är minimala och denna behandling ger ytterligare ett alternativ för att hantera denna sjukdom.
Badmedel som risgrynsbuljong, varmt vatten för psoriasis, blandbara badoljor eller vegetabiliska oljor, kolloidala havregrynsbad, tjärbad och natriumbikarbonatbad kan också hjälpa till att lindra känslan av klåda. Milda rengöringsmedel och/eller rengöringsmedel med lågt pH-värde och fuktighetskrämer rekommenderas. Kliniker bör varna patienterna för att undvika rengöringsmedel som innehåller alkohol och applicera fuktkräm omedelbart efter badet för att förhindra att fukten avdunstar.
Vilka orala alternativ finns tillgängliga?
Antihistaminer. De tre klasserna av antihistaminer är H1, H2 och H3. Antihistaminer av typen H1 kan behandla urtikaria och vissa typer av allergiska sjukdomar som hösnuva och allergisk rinit. H1-antihistaminer kan delas in i tre kategorier: första generationens antihistaminer (klassiska, tydligt sederande och antikolinerga verkningar), andra generationens antihistaminer (låg sedering) och tredje generationens antihistaminer (minimal eller ingen sedering).
Sederande antihistaminer, såsom hydroxyzin (Vistaril®, Pfizer) 25 till 50 mg PO och difenhydramin (Benadryl®, Warner Lambert) 25 mg PO, är till hjälp för att bryta klåda-klåda-cykeln. Patienterna bör helst ta dem vid sänggåendet. Dessa läkemedel är till hjälp för patienter vars klåda hindrar sömnen eller bland patienter som kliar sig under natten på grund av tillstånd som atopisk dermatit och lichen simplex chronicus. Flera nyare minimalt sederande antihistaminer har blivit tillgängliga, bland annat loratadin (Claritin®, Schering-Plough) 10 mg tablett och cetirizin (Zyrtec®, Pfizer) 5- till 10 mg tablett. Patienterna kan ta båda dessa under dagen eller bara på natten.
Kortikosteroider. Systemiska kortikosteroider är starka antiinflammatoriska läkemedel som kliniker kan använda för att behandla akuta former av kontaktdermatit, fototoxisk/fotoallergisk dermatit och atopisk dermatit. Ibland kan man använda kortikosteroider för att behandla eksem och förskriva dem för en kortvarig period på mindre än fyra veckor. Patienten skulle normalt ta ett oralt medel som prednison med en mellanliggande verkningstid i en daglig engångsdos. När det gäller svåra dermatoser kan man dela upp dosen på två till fyra doser per dag för bättre initial kontroll. Den dagliga dosen prednison beror på sjukdomens svårighetsgrad, intensiteten av pruritus och patientens kroppsvikt. Den dagliga dosen kan initialt ligga mellan 40 och 60 mg. Om det finns ett behov av att minska kortikosteroideffekterna kan metylprednisolon (Medrol®, Pfizer) 2 till 4 mg två gånger dagligen vara att föredra.
Intramuskulär administrering av kortikosteroider är också möjlig vid mycket svåra former av eksem. Man bör inte ge långverkande intramuskulära medel som triamcinolonacetonid oftare än cirka fyra till sex gånger per år. Intravenös administrering är vanligtvis inte nödvändig vid behandling av pruritus hos eksempatienter och dess användning är begränsad endast till mycket svåra former. Vanligast är att oral administrering av kortikosteroider fortsätter på underhållsbasis efter intravenös applicering.
Biverkningar är vanligtvis inte vanliga vid korttidsbehandling. När de inträffar kan patienterna uppvisa gastrointestinal intolerans, svaghet, muskeleffekter, ökad aptit, viktökning, humörförändringar, nervositet, akneformiga utbrott, ökade infektioner, urspårad diabetes och försämrad sårläkning. Systemisk kortikosteroidanvändning är kontraindicerad hos patienter med aktiva peptiska sår, aktiv tuberkulos, svår depression eller psykos och känd överkänslighet mot en beståndsdel.
Tricykliska antidepressiva medel. Tricykliska antidepressiva medel som doxepin har antihistaminaktivitet utöver centrala effekter och är användbara vid kroniska, svåra pruritiska tillstånd. Det verkar som om lågdos doxepin (10 till 25 mg PO vid sänggåendet) är ett potentiellt effektivt och väl tolererat alternativ hos patienter som inte svarar på konventionella antihistaminer. Denna framgång kan delvis bero på de mer potenta H1- och H2-blockerande egenskaperna i samband med doxepin.
Ibland förskriver kliniker framgångsrikt amitriptylin för pruritus, särskilt när det är av neuropatiskt ursprung. Amitriptylin har en viss antihistaminisk H1-blockerande aktivitet och kan vara användbart vid behandling av urtikaria även när konventionella antihistaminer har misslyckats. Patienterna skulle ta en dos på 5 till 10 mg vid sänggåendet.
Andra behandlingar man kan överväga vid pruritus
Kosttillskott av lipider. Kosttillskott som primroseolja (linolsyra och alfa-linolensyra) och fiskolja (eikosapentaensyra eller omega-3-fettsyra) kan vara till hjälp för vissa patienter med pruritus sekundärt till xeros. Detta tillskott har dock inte visat någon fördel vid behandling av atopisk dermatit.
Fototerapi. Vissa tillstånd kan gynnas av naturligt solljus. Dessa tillstånd kan omfatta atopisk dermatit, nummulärt eksem, dyshidrotiskt eksem och hyperkeratotiskt fissurerat eksem. Andra tillstånd, t.ex. akut kontaktdermatit och seborroiskt eksem, kan dock förvärras om man utsätts för naturligt solljus.
Befintlig fototerapi består av UVB, UVA, kombinerad UVA/UVB, UVA-1 med lång våglängd, UVB med smalt band och fotokemoterapi med psoralener (PUVA) som appliceras systemiskt, lokalt eller som bad. Fototerapi är fördelaktigt för lämpliga patienter utöver topisk behandling. Den terapeutiska framgången beror på ett korrekt val av fototerapi för lämpliga indikationer.
Psykologiska metoder. Det har blivit allt tydligare att psykologiska faktorer kan påverka förloppet av alla fysiska sjukdomsprocesser. Grupppsykoterapi, stödgrupper och biofeedback bidrar till att förbättra livskvaliteten vid olika former av hudsjukdomar som atopisk dermatit, psoriasis och kronisk pruritus.
Syntetiska opioidantagonister. Naloxon (Narcan®, DuPont) är ett specifikt antipruritusläkemedel som kan vara användbart vid behandling av svårhanterlig pruritus. Generellt sett är det svårt för kontrollerade studier att utvärdera behandling av pruritus på grund av den subjektiva karaktären hos detta besvär. Även om naloxon kan vara effektivt för att minska pruritus finns det tre viktiga begränsningar för långvarig användning. Naloxon har en kort halveringstid och kräver därför frekvent dosering. Naloxon har också en betydande förstapassmetabolism och patienterna måste ta det parenteralt eftersom det inte är oralt biotillgängligt. Potentiell takyfylaxi är möjlig vid långtidsbehandling.
Hur kan patienterna minimera pruritus?
-Begränsad tid i duschen eller badkaret.
-Bada i kallt eller ljummet vatten hellre än i varmt vatten, som kan vara uttorkande.
Använd milda rengöringsmedel.
Använd rengöringsmedel och fuktighetskrämer med lågt pH.
-undvik rengöringsmedel som innehåller alkohol.
-Skölj bort tvålfilmen helt och hållet och klappa huden lätt för att torka.
-Använd fuktighetskräm omedelbart efter badet för att hjälpa till att behålla fukten från duschen/badet.
-Använd en luftfuktare i hemmet, särskilt på vintern.
-Bär lätta och lösa kläder.
-undvik att bära ull eller tajta kläder.
-Håller hemmet svalt.
-Använd svala fuktiga omslag eller is vid behov.
-undvik snabba förändringar i omgivningens luftfuktighet.
-undvik varm eller kryddig mat.
-Minimera koffein och alkoholhaltiga drycker.
I slutsatsen
Pruritus är ett symtomkomplex snarare än ett dermatologiskt tillstånd och kan orsakas av allt från torr hud till malignitet. Följaktligen är det viktigt att leta efter det underliggande problemet och behandla detta tillstånd när det är möjligt. Att bibehålla en frisk hud kan lindra pruritus och god hudvård innefattar adekvat näring och dagligt vätskeintag, skydd mot miljön och rengöringsmetoder som inte torkar ut huden.
Utöver hudvårdsfaktorerna kan det vara nödvändigt att använda aktuella eller orala läkemedel för att behandla pruritus. Antibiotika eller svampmedel kan lindra klåda orsakad av infektion. Antihistaminer, lugnande medel, lugnande medel och antidepressiva medel kan vara användbara i vissa fall av pruritus. Aspirin verkar underlätta minskad klåda hos några få patienter men ökar klådan hos andra. Att kombinera aspirin med cimetidin kan vara effektivt för patienter med Hodgkins sjukdom eller polycytemia vera.
Att avbryta klåda-klåda-klåda-klåda-cykeln vid någon punkt i cykeln kan också bidra till att lindra pruritus. Cykeln kan brytas när man applicerar en kall tvättlapp eller is över det drabbade området. Att gnugga huden försiktigt och tillämpa akupressur eller elektriska vibrationer på huden kan också hjälpa. Andra metoder som kan vara användbara för att lindra symtomen är distraktion, musikterapi, avslappning och bildtekniker. Liksom vid andra tillstånd kan det krävas en kombination av flera olika tekniker för att kontrollera pruritus effektivt hos vissa patienter.
Dr Dockery är medlem i American College of Foot and Ankle Surgeons. Han är medlem i American Society of Podiatric Dermatology och medlem i American College of Foot and Ankle Pediatrics. Han är certifierad av American Board of Podiatric Surgery. Dockery är författare till Cutaneous Disorders of the Lower Extremity (Saunders, 1997). Han är styrelseordförande och chef för vetenskapliga frågor vid Northwest Podiatric Foundation for Education and Research, USA i Seattle.
Redaktörens anmärkning: För relaterade artiklar, se ”How To Identify And Treat Pruritic Conditions In Athletes” i april 2005 års nummer av Podiatry Today eller kolla in arkivet på www.podiatrytoday.com.
1. Barham KL, Yosipovitch G: It’s a wrap: användning av våta pyjamasar i våtförband för atopisk dermatit. Dermatol. Nursing. 17(5):365-367, 2005. 2. Caselli MA: Hur man identifierar och behandlar pruritiska tillstånd hos idrottare. Podiatry Today 18(4):84-90, 2005. 3. Dockery GL: Flödesschema för dermatologi. Clin Podiatr Med Surg 3:391-397, 1986. 4. Dockery GL: An algorithmic approach for the diagnosis of common lower extremity skin conditions. Lower Extremity. 2:253-261, 1995. 5. Dockery GL: Cutaneous Disorders of the Lower Extremity, WB Saunders, Philadelphia, 1997. 6. Dockery G L: How to Detect and Treat Granuloma Annulare. Podiatry Today. 17 (12):42-50, december 2004. 7. Dockery GL: Vad du bör veta om atopisk dermatit. Podiatry Today. 18 (9):46-54, 2005. 8. Dockery GL, Crawford ME: Color Atlas of Foot and Ankle Dermatology, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1999. 9. Ekblom A: Vissa neurofysiologiska aspekter av klåda. Semin Dermatol. 14:262-270, 1995. 10. Goodyear HM, Harper JI: ”Wet-wrap”-förband för eksem: En effektiv behandling men får inte missbrukas. British Journal of Dermatology, 146(1):159-161, 2002. 11. Hagermark O, Wahlgren C: Behandling av klåda. Seminars in Dermatology, 14(4), 320- 325, 1995 . 12. Hansen RC: Atopisk dermatit: att tämja ”The itch that rashes”. Contemp Pediatr 20:79-87, 2003. 13. Ikoma A, Rukweid R, Stander S, Steinhoff M. Miyachi Y, Schmelz M: Neurophysiology of pruritus: interaction of itch and pain. Arch Dermatol. 139:1475-1478, 2003. 14. Ingber A: Breaking the rules of topical skin therapeutics. SKINmed 2:181-2, 2003. 15. Levy LA: Pruritus in the Podiatric Medical Patient, In, Levy LA, Hetherington VJ (eds): Principles and Practice of Podiatric Medicine, 2nd Edition, Data Trace, Maryland, kap. 7, 2006. 16. Moses S: Pruritus, Am Family Physician, 68:1135-1142, 2003. 17. Paus R, Schmelz M, Biro T, Steinhoff M: Frontiers in pruritus research: skrapa hjärnan för effektivare behandling av klåda. J. Clin. Invest. 116:1174-1185, 2006. 18. Sabroe RA, Kennedy CTC, Archer CB. Effekterna av aktuellt doxepin på reaktioner på histamin, substans P och prostaglandin E2 i mänsklig hud. Br J Dermatol. 137:386-90, 1997. 19. Sood A, Taylor JS: Pruritus. The Cleveland Clinic Disease Management Project, 13 augusti 2002. Tillgänglig online: http://www.clevelandclinicmeded.com. 20. Yosipovitch G. Pruritus: en uppdatering. Curr Probl Dermatol, 15:143-164, 2003.