Icke-kirurgisk akut kolecystit: 2 fall av gallblåseruptur efter intern endoskopisk eller perkutan diversion
Introduktion
Gallblåseruptur är en sällsynt men allvarlig komplikation vid akut kolecystit (AC) . Den uppträder vanligen som en följd av en lokal okontrollerad inflammation och har aldrig rapporterats inträffa efter gallblåsedränering. Vi beskriver två fall av AC med kontraindikation för kirurgi som genomgick intern galldränering med perkutan respektive endoskopisk metod. Båda drabbades av ruptur av gallblåsan vid uppföljningen efter behandlingen. Komplikationen hanterades konservativt i fallet med den perkutana behandlingen, medan gallblåseruptur som inträffade efter endoskopisk behandling krävde ett externt perkutant tillvägagångssätt.
Fallbeskrivning 1
En 84-årig kvinna med tidigare lithiasis av den gemensamma gallan som behandlats med endoskopisk sfinkterotomi togs in på akutmottagningen för akut smärta i höger flank. Laboratorie-, kliniska och bilddiagnostiska fynd tydde på akut kalkhaltig kolecystit (figur 1). På grund av den icke-kirurgiska profilen (ASA-poäng = 4) genomgick hon en perkutan intern dränering av gallblåsan via cystisk och vanlig gallgång till duodenum. Kolangiografi visade opakifiering av gallträdet utan lithiasis i den cystiska kanalen. En 26 cm 8F dubbel J-ureteral stent fördes sedan fram tills den distala spetsen låg i den II delen av duodenum (figur 1c). Efter neddragning till 6F avlägsnades det externa dränaget med den obevakade rekommendationen att genomgå ett endoskopiskt byte senast inom 3-4 månader. Patienten kom återigen till vår kännedom efter 8 månader med feber och smärta i hypogastriet. Kontrastförstärkt datortomografi avslöjade inte gallblåsan utan endast hypertäta stenar i peritonealhålan (figur 1d). En medicinsk behandling stabiliserade patienten och undvek ytterligare komplikationer. Patienten skrevs ut några dagar senare till ett vårdhem där hon höll sig frisk fram till skrivande stund.
Figur 1: CT-mönster av lithiasisk akut kolecystit (A). Perkutan kolecystostomiplacering (B) med en mild infundibulmförträngning men ett regelbundet inslag i huvudgallgången. Intern diversion (C) med en DJ ureteral 8 F stent. Fullständig gallblåslöshet med radioaktiva stenar i det retroperitoneala utrymmet (D).
Fallrapport 2
En 85-årig kvinna togs in på akuten för övre buksmärta, gulsot och feber. Hon hade tidigare haft en litiasis i den gemensamma gallgången som behandlades med endoskopisk sfinkterotomi och stenborttagning. Hon genomgick en kontrastförstärkt datortomografi som visade att gallblåsan var utspänd med förtjockade, förstärkta väggar och hypertätat material i både den gemensamma gallan och cystiska kanalen (figur 2a). En endoskopisk rengöring av den gemensamma gallgången genomfördes och vid samma tillfälle placerades ett endoskopiskt ultraljudsstyrt internt gallblåsedränage (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) med avsikt att minska gallblåsans distension genom att avleda gallan in i tolvfingertarmen. Fem veckor senare återinlogerades patienten på grund av en svullnad och smärta i höger flank. Kontrastförstärkt datortomografi i stället för gallblåsan visade en samling med luft och vätska som kommunicerade med duodenum (figur 2c). På grund av risken för en extern fistulisering placerades ett perkutant dränage. För att ockludera avledningen till mag-tarmkanalen fördes en 12 mm Amplatzer plug II (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) in i AXIOS. Ett externt dränage lämnades på plats tills eventuella vätskeutsöndringar upphörde. En månad senare avlägsnades det externa dränaget och en kontrastförstärkt datortomografi bekräftade den lyckade diversionsocklusionen och att samlingen hade försvunnit (figur 2e). Gastroskopi utfördes så småningom för att bedöma duodenalväggarna runt AXIOS-systemet och den levererade Amplatzer-pluggen, vilket bekräftade att inga förändringar i slemhinneskiktet förelåg.
Figur 2: Akut kolecystit med förtjockning av gallblåsans vägg och överdimensionering före (A) och efter AXIOS-placering (B). Gallblåsan omvandlas till en inhomogen samling som fortfarande är kopplad till duodenum (C). Amplazerplugg II placerad för att ockludera AXIOS under ingreppet (D) och vid den slutliga konstråle-CT-kontrollen (E). Fullständig upplösning av samlingen efter perkutan eliminering av dränering (G).
Diskussion
Vi har beskrivit två fall av AC som behandlats med perkutan eller endoskopisk metod. Den olikartade terapeutiska strategin berodde på de olika jourhavande läkarna. I båda fallen genomgick dock gallblåsan en fullständig ruptur i den sena postoperativa perioden.
Gallblåseperforation är en välkänd komplikation till kronisk kolecystit och beror vanligen på obstruktion av cystisk kanal som startar en kaskadreaktion . Retention av intraluminalt sekret gör att gallblåsan blir utspänd tills det intraluminala trycket stiger och hindrar venöst och lymfatiskt dränage. Det vaskulära problemet leder slutligen till ischemi, nekros och perforering. Spontan perforering av gallblåsan och andra orsaker till icke-traumatiska perforeringar av gallblåsan har också rapporterats.
Den endoskopiska och perkutana interna galldräneringen har beskrivits vid behandling av AC och utgör etablerade tillvägagångssätt i icke-kirurgiska kandidater . Jatrogen perforering av gallblåsan under kirurgi har också beskrivits, men perforering efter icke-kirurgisk behandling av AC har hittills sällan rapporterats.
Hypomotilitet har erkänts som en viktig riskfaktor för gallstenslitiasis och AC. Fördröjningen i tömningen av lumen gynnar stasis med slambildning och utgör en riskfaktor för kronisering av inflammationen även i närvaro av en patenterad cystisk ductus . Kronisk inflammation är en välkänd riskfaktor för perforering av gallblåsan . Vi antar att hypomotilitet är den ansvariga mekanismen för utvecklingen av de beskrivna fallen, även som en möjlig orsak till stentobstruktion, oavsett teknik. För att ett inre galldränage, som utförs antingen perkutant (fall 1) eller endoskopiskt (fall 2), skall lyckas, krävs det att gallblåsan har en inneboende förmåga att tömma sig i tolvfingertarmen.
I detta avseende kan ett externt perkutant dränage stå som valfri terapeutisk strategi hos icke-kirurgiska patienter, eftersom det övervinner gallblåsans hypomotilitet och möjliggör tvättning och tömning av lumen. Även om dessa operationer kan utföras även efter att ett endoskopiskt dränage har placerats, är de faktiskt mer praktiska och bättre tolererade när de utförs genom ett perkutant dränage än genom en nasoduodenal kateter, som knappt tolereras och vars lilla kaliber kan försvåra tvätt- och tömningsmanövrer. Dessutom undviker ett perkutant externt tillvägagångssätt invasiva ingrepp som sfinkterotomi, vars komplikationer som pankreatit och lokala infektioner knappt kan tolereras av kritiskt sjuka patienter.
En ny metod för att avbryta den biliära-duodenala diversionen utfördes i fall nr 2. Såvitt vi vet har användningen av en Amplatzer kärlplugg aldrig beskrivits i denna situation och resulterade i ett framgångsrikt terapeutiskt val. Amplatzers kärlplugg passar perfekt in i AXIOS-systemet, vilket är bekant för de flesta interventionella kärlradiologer. Operatörerna bör känna till denna inneboende egenskap och dess användning i denna situation måste inkluderas bland de möjliga off-label- och icke-rutinmässiga användningsområdena.
Slutsatsen är att gallblåseruptur är en möjlig komplikation vid AC som behandlas med en intern galldiversion, oavsett om den utförs antingen med ett endoskopiskt eller perkutant tillvägagångssätt. Med erkännande av hypomotilitet som en riskfaktor för AC-kronisering, står extern perkutan dränering som den elektiva terapeutiska strategin hos icke-kirurgiska patienter med hydropisk AC. Amplatzer kärlplugg kan användas för att blockera en biliär-duodenal diversion som åstadkommits med AXIOS-systemet.
Autorskapets bidragsdeklaration
Första författaren: Författare: Data curation, Formal analysis, Writing – original draft, review & editing.
Second third Authors: Data curation, Formal analysis, Writing – original draft, review & editing: Metodik, Skrivning – originalutkast, råd om inlämning.
Fjärde författaren:
Fjärde författaren:
Konceptualisering, handledning, klinisk inställning.
Etiskt godkännande: Denna studie lämnades inte in till etikkommittén utan endast skriftligt informerat samtycke inhämtades från de två deltagarna.
Kompletterande intressen: Den här studien har inte lämnats in till etikkommittén utan endast skriftligt informerat samtycke inhämtades från de två deltagarna: Inga fördelar i någon form har erhållits eller kommer att erhållas från en kommersiell part med direkt eller indirekt anknytning till ämnet för denna artikel.
Journalens relevans: Icke-kirurgisk akut kolecystit är en öppen fråga för kirurger. Denna korta rapport understryker IR:s ökande roll i hanteringen, främst i fall där gallblåsans motilitet kan äventyras och ett perkutant tillvägagångssätt kan vara värt mer än ett endoskopiskt
Tack för att ni tagit emot vårt manuskript och beaktat det för peer review-processen. Vi uppskattar din tid och ser fram emot att få höra av dig.