Invasiv candidiasis/kandidemi
Tabell I.
| Sjukdom | Läkemedel | Dos | Alternativ |
|---|---|---|---|
| Candidemi | Flukonazol i en miljö där C. glabrata inte är vanligt förekommande och hos en patient som inte har haft tidigare azolbehandling | 12mg/kg (800mg) IV laddningsdos, följt av 6mg/kg (400mg) IV dagligen; oral dosering kan användas om patienten kan ta oral medicin | Echinokandiner (Micafungin, anidulafungin, caspofungin)ELLERlipidformulering av amfotericin B (AmBisome, Abelcet) |
| Kandidemi | Echinokandin i en miljö där C. glabrata är vanlig och för patienter som har haft tidigare azolbehandling. Företrädesvis för svårt sjuka patienter | Micafungin 100 mg IV dagligen; Anidulafungin 200 mg laddningsdos, därefter 100 mg IV dagligen;Caspofungin 70 mg laddningsdos, därefter 50 mg IV dagligen | FlukonazolORlipidformulering amfotericin B (AmBisome, Abelcet) |
| Urinvägsinfektion | Flukonazol | 200 mg oralt dagligen för cystit; 400 mg dagligen oralt vid pyelonefrit | Amphotericin B deoxycholat |
| Abdominal abscess | Flukonazol i en situation där C. glabrata inte är vanligt förekommande och hos en patient som inte har haft tidigare azolbehandling;Echinocandin i en miljö där C. glabrata är vanligt förekommande och för patienter som har haft tidigare azolbehandling. Företrädesvis för svårt sjuka patienter | 12mg/kg (800mg) IV laddningsdos, följt av 6mg/kg (400mg) IV dagligen; oral dosering kan användas om patienten kan ta orala läkemedel Micafungin 100mg IV dagligen; Anidulafungin 200mg laddningsdos, därefter 100mg IV dagligen;Caspofungin 70 mg laddningsdos, sedan 50 mg IV dagligen | Lipidformulering av amfotericin B (AmBisome, Abelcet) |
| Hepatosplenisk candidiasis | Flukonazol för stabila patienterLipidformulering av amfotericin B för svår sjukdom, därefter flukonazol vid stabilitet | 6mg/kg (400mg) oralt dagligen 3-5mg/kg IV dagligen | Echinokandiner (Micafungin, anidulafungin, caspofungin) |
2. Ange därefter andra viktiga terapeutiska modaliteter.
-
För patienter som har candidemi och har en central kateter som sitter kvar i kroppen ska katetern avlägsnas och spetsen skickas för odling. Ytterligare en central kateter bör inte placeras förrän det har dokumenterats att blododlingarna inte längre ger Candida.
-
Abscesser bör dräneras genom ett interventionellt radiologiskt eller kirurgiskt ingrepp.
-
I immunsupprimerade värdar som har invasiv candidainfektion kan en minskning av immunsuppressionen, om möjligt, vara till hjälp.
Hur får man invasiv candidiasis/kandidemi och hur frekvent är denna sjukdom?
Epidemiologi
Candida-arter är en del av människans normala mikrobiotia, och infektioner beror vanligen på Candidasträngar som koloniserar mag-tarmkanalen, de genitourinära kanalerna eller huden. I nästan alla fall är Candidakolonisering en förutsättning för efterföljande infektion.
I en landsomfattande undersökning som utfördes på amerikanska sjukhus (nu för nästan tio år sedan) var Candida-arter den fjärde vanligaste orsaken till blodströmsinfektioner hos sjukhuspatienter och stod för cirka 10 % av alla blodströmsinfektioner. Det är troligt att dessa siffror är lägre nu med ökad tidig användning av empirisk behandling av candidiasis. Historiskt sett har candidemi varit vanligt förekommande bland immunsupprimerade patienter och på cancersjukhus. På grund av rutinmässig profylax för dem som löper störst risk, inklusive patienter med hematologiska maligniteter, särskilt när de är neutropeniska, mottagare av hematopoietiska celltransplantat samt mottagare av lever-, bukspottkörtel- och tunntarmstransplantationer, ligger candidemiraternas andelar i dessa miljöer numera på cirka 1-2 %.
Vilka patogener är ansvariga för sjukdomen?
Alla Candida-arter kan orsaka invasiv candidasjukdom/kandidemi, men flera arter är vanligast. Dessa inkluderar C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis och C. krusei.
C. albicans är den vanligaste arten som orsakar invasiv sjukdom och blodströmsinfektion. Det är den vanligaste koloniserande arten hos människor.
C. glabrata är en ökande orsak till invasiv candidiasis/kandidemi. På grund av minskad känslighet för flukonazol ses den hos patienter som har fått profylax eller tidigare behandling med flukonazol; patienter med hematologiska maligniteter, transplantationsmottagare och patienter på intensivvårdsavdelningar har således större sannolikhet att koloniseras och därefter infekteras med C. glabrata.
Äldre vuxna utgör en oproportionerligt stor andel av patienterna som har en C. glabrata-infektion, medan spädbarn och nyfödda barn sällan smittas av denna art. Det finns motstridiga uppgifter om huruvida dödligheten är högre eller lägre med denna art jämfört med den som noterats med C. albicans. C. glabrata är känslig för echinokandiner som verkar mot svampmedel.
C. parapsilosis är en vanlig infekterande art hos nyfödda och spädbarn. Den är också ofta förknippad med blodströmsinfektioner i samband med centrala venkatetrar. Detta kan vara relaterat till dess ökade förmåga att bilda biofilmer på katetermaterial. Utbrott av denna art har rapporterats i samband med föräldrarnas näring och vårdpersonalens händer. Den totala mortaliteten vid candidemi orsakad av C. parapsilosis är i de flesta studier lägre än den som beror på andra Candida-arter. C. parapsilosis förblir känslig för flukonazol och andra azolpreparat, men är mindre känslig för echinokandiner.
C. tropicalis isoleras mer sällan än de tidigare arterna och är vanligare hos patienter som har cancer, inklusive hematologiska maligniteter. Den är mer virulent än C. albicans i experimentella djurstudier, och det verkar gälla även hos människor. C. tropicalis förblir mottaglig för flukonazol och de andra azolerna samt echinokandinerna.
C. kruseiär ovanlig och står för mindre än 5 % av alla Candidaisolater från blododling. Den ses främst hos patienter som har hematologiska maligniteter eller har fått en hematopoetisk celltransplantation (HCT). Tidigare exponering för flukonazol, som denna art är inneboende resistent mot, är en riskfaktor för kolonisering och infektion med denna art. Denna art är känslig för echinokandiner.
Hur orsakar dessa patogener invasiv candidiasis/kandidemi?
Candida-arter koloniserar normalt människans slemhinneytor, inklusive tarmen. En brytning i denna yta gör det möjligt för organismen att ta sig in i de djupare vävnaderna och blodomloppet. Det första svaret på denna invasion är fagocytos av neutrofiler och monocyter/makrofager. Dessa celler har receptorer för svampens cellväggskomponenter, så kallade patogen-associerade molekylära mönster (PAMP), som leder till aktivering av intracellulära signalvägar. Denna aktivering utlöser en inflammatorisk reaktion som ökar neutrofil ackumulering och makrofag cytokinproduktion. Intagna jästsvampar dödas genom oxidativa och icke-oxidativa mekanismer.
Mucosal kontroll av Candida medieras av cellulär immunitet. Patienter med låga CD4-celler och de som får kortikosteroider som hämmar den cellulära immuniteten, löper därför risk för lokaliserade slemhinneinfektioner med Candida-arter, men inte risk för invasiv candidainfektion/kandidemi.
Neutropeni är en viktig riskfaktor för invasiv candidainfektion. En annan är användning av kortikosteroider, som hämmar neutrofilernas kemotaxi och fagocytos.
Vilka andra ytterligare laboratoriefynd kan beställas?
PCR har undersökts som ett diagnostiskt test för candidiasis och verkar lovande. Testerna är dock inte standardiserade och det finns för närvarande inga kommersiellt tillgängliga tester.
Beta-D-glukan (BDG)-analysen påvisar en komponent i cellväggen hos Candida-arter. Ett problem är att många svampar har BDG i sina cellväggar, och därför är detta test inte specifikt för candidiasis. I rätt miljö, t.ex. på en intensivvårdsavdelning, har detta test dock på vissa centra visat sig vara användbart för att tidigare diagnostisera candidemi.
I en nyligen genomförd studie jämfördes sensitiviteten och specificiteten hos PCR och BDG för patienter som man visste hade invasiv candidiasis eller candidemi, och man fann att båda testerna förbättrade sensitiviteten för diagnosen av invasiv candidiasis, när de kombinerades med blododlingar. Särskilt PCR var känsligare än blododlingar och BDG för diagnos av invasiv candidiasis. I denna miljö hade både BDG och PCR samma specificitet (ca 70 %) när man jämförde patienter som man visste hade invasiv candidiasis med sjukhusvårdade kontrollpatienter.
VAD ÄR BEVISEN för specifika rekommendationer för hantering och behandling?
De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP. ”Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group”. Clin Infect Dis. vol. 46. 2008. 1813-1821. (Detta dokument har blivit standard för att definiera invasiva svampsjukdomar, inklusive candidiasis)
Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. ”Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24 179 cases from a prospective nationwide surveillance study”. Clin Infect Dis. vol. 39. 2004. 309-317. (I många år har denna artikel citerats när det gäller candidemi hos patienter på sjukhus i USA)
Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. ”Performance of Candida Real-time Polymerase Chain Reaction, beta-D-Glucan Assay, and Blood Cultures in the Diagnosis of Invasive Candidiasis”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1240-1248. (Utmärkt studie som jämför PCR- och beta-D-glukananalyser för snabb diagnos av invasiv candidiasis och konstaterar att PCR är känsligare, men inte standardiserad eller kommersiellt tillgänglig, och att beta-D-glukan inte är lika känsligt).
Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. ”Septic shock attributed to infection: importance of empiric therapy and source control”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1739-1746. (En viktig studie som visar en chockerande hög dödlighet för candidemi i samband med chock när lämplig antimykotisk behandling inte ges omedelbart och infektionskällan – oftast abdominella abscesser eller intravenösa katetrar – inte dräneras eller avlägsnas.)
Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH. ”Behandlingsstrategins inverkan på resultaten hos patienter med candidemi och andra former av invasiv candidiasis: en kvantitativ granskning på patientnivå av randomiserade prövningar”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1110-1122. (Retrospektiv genomgång av 7 kontrollerade kliniska prövningar för behandling av candidemi som fann bättre resultat hos patienter med candidemi när centralkatetrar avlägsnades och när echinokandiner användes i stället för flukonazol.)
Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE. ”Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America”. Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. 503-535. (IDSA:s behandlingsriktlinjer som är standard för behandling av olika typer av candidainfektioner.)