Kirurger har starka åsikter för och emot FLACS vs. manuell kataraktkirurgi

Sedan dess FDA-godkännande 2010 har femtosekundlaserassisterad kataraktkirurgi varit ett alternativ för kirurgerna, en ny metod i deras arsenal tillsammans med den traditionella manuella phaco-tekniken. Men åsikterna går dock isär bland kirurgerna när det gäller teknik, säkerhet, komplikationsfrekvens och kostnadseffektivitet.

Femtosekund laserassisterad kataraktkirurgi (FLACS) erbjuder få nackdelar men tydliga refraktiva fördelar för patienter som genomgår kataraktkirurgi, säger OSN Cornea/External Disease Section Editor Elizabeth Yeu, MD.

”Egentligen är de två största skillnaderna mellan de två teknikerna, skulle man kunna hävda, att man har den välcentrerade, standardiserade kapsulotomin som lasern erbjuder, och större precision och förutsägbarhet med laserns bågformade snitt. Laserkapsulotomin påverkar den slutliga linsläget och hur kapselpåsen krymper runt IOL:n, vilket är storleks- och centreringsberoende”, sade Yeu.

Källa: Källa: Källa: Jennie L. Scott

Yeu, som använder en LenSx-laser (Alcon) och en Lensar (Lensar) under sina privata ingrepp, noterade att lasersystemen ger väl centrerade, standardiserade kapsulotomier i nästan alla kataraktfall. En manuell kapsulotomi kan vara mindre och ”lite mer missformad” även när den utförs i annars friska ögon, i hennes händer, sade hon.

Men även om FLACS kan användas i de flesta ögon kan inte alla systemens möjligheter användas i varje fall, sade Yeu.

”För det mesta finns det inte många ögon där man inte skulle kunna använda en femtolaser”, sade Yeu. Men Yeu skulle till exempel inte använda funktionen för hornhinnesår eller utföra astigmatiska keratotomier på patienter som tidigare har genomgått radiell keratotomi.

”Det här är patienter som jag inte skulle överväga att använda femto-laserns hornhinnemöjligheter, men jag skulle säkert använda kapsulotomifunktionen”, sade hon. ”Omvänt skulle en patient med en pupilldiameter som är mindre än 4,6 mm inte genomgå laserkapsulotomi, men jag skulle ändå kunna använda femtosekundlasern för hornhinnesåren och laserbåge(n).”

Varje resultat

I en retrospektiv jämförelse av kliniska resultat för manuella och FLACS-förfaranden som Yeu presenterade vid American Society of Cataract and Refractive Surgery-mötet i Washington, visade de insamlade uppgifterna från ingrepp som utförts av henne själv och Stephen Scoper, MD, en klar fördel för refraktiva resultat och synskärpa med FLACS.

Yeu och kollegor jämförde resultaten för 225 ögon som genomgått FLACS med en LenSx-laser (efter uppgraderingen av programvaran för autocentrering av capsulotomi i februari 2015) och 231 ögon som genomgått manuell kataraktkirurgi i en retrospektiv journalgranskning av i övrigt friska förstagångsögon som endast genomgått okomplicerad kataraktkirurgi.

Enligt granskningen låg 94,2 % av ögonen i FLACS-gruppen inom 0,5 D från målrefraktionen jämfört med 83,1 % av ögonen i den manuella gruppen, vilket är en statistiskt signifikant skillnad (P < .001). Postoperativt uppnådde 53,2 % av ögonen i FLACS-gruppen 20/20 eller bättre okorrigerad synskärpa på distans jämfört med 28,1 % av ögonen i den manuella gruppen.

Yeu och kollegor drog i sin översikt slutsatsen att FLACS tycks ge mer exakta refraktiva resultat och att den huvudsakliga skillnaden mellan de två teknikerna kan vara den standardiserade främre kapsulotomin jämfört med den manuella kapsulorrhexis.

”I huvudsak var det vi lärde oss när vi jämförde äpplen med äpplen, allt var lika minus femtosekundlasern och den manuella tekniken, att förutsägelsefelet på 0,5 D i våra femtofall var 94 % jämfört med 82 % för den manuella tekniken”, sade hon.

Det verkar dock inte finnas någon konsensus i den publicerade litteraturen som visar att den ena tekniken är signifikant fördelaktig framför den andra. Tidigare i år publicerade Thomas A. Berk, MD, och kollegor en studie i Ophthalmology som utvärderade postoperativa resultat för ögon som genomgått FLACS jämfört med ögon som genomgått manuell kataraktkirurgi.

Forskarna utvärderade 883 ögon som genomgått manuell kataraktkirurgi och 955 som genomgått FLACS. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan ögonen med avseende på refraktiva och visuella resultat, enligt studien.

3 veckor efter operationen hade 82,6 % av ögonen i FLACS-gruppen och 78,8 % av ögonen i den manuella gruppen ett absolut fel på 0,5 D eller mindre. Dessutom hade 97,1 % av ögonen i FLACS-gruppen och 97,2 % av ögonen i den manuella gruppen 1 D eller mindre absolut fel, enligt studien.

Forskarna drog slutsatsen att det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad i postoperativa refraktiva och visuella resultat för ögon som genomgick manuell kataraktkirurgi eller FLACS.

Manuell är guldstandard

Manuell phaco-kataraktkirurgi är guldstandarden, så alla andra tekniker måste ha en klar fördel jämfört med den, enligt Steven G. Safran, MD, en ögonläkare från Lawrenceville, New Jersey.

”Det är en fantastisk kirurgi, och för att något ska kunna ersätta det måste det vara bättre. För alla nya tekniker är det detta man letar efter: Man vill att den ska vara snabbare, enklare, säkrare, mindre komplicerad och tillgänglig för en större mängd människor. Man vill att det ska gå mindre fel och att det ska finnas färre komplikationer. FLACS är ett steg i fel riktning för var och en av dessa saker. Det är långsammare, det tar längre tid, det finns fler komplikationer, patienterna tycker inte lika mycket om det, det är mer smärta, resultaten är verkligen inte lika bra och det finns gränser för vem man kan göra det på. I alla avseenden är det sämre, inte bättre”, sade Safran.

Flacs kapsulotomi är inte perfekt, utan i stället ”en enhetlig, ofullständig kapsulotomi” med en tandad, inte slät, kant. De refraktiva fördelarna är inte bevisade för FLACS, och det finns mer inflammation vid laserassisterad kirurgi jämfört med manuell kirurgi, sade Safran.

Manuell bildning av rhexis kräver ingen energi att sätta in i ögat medan laserskapande av rhexis gör det, konstaterade Safran. Detta orsakar frisättning av prostaglandiner och proinflammatoriska cytokiner.

”Det orsakar frisättning av prostaglandiner, vilket får pupillen att sjunka, och det orsakar också frisättning av andra inflammatoriska mediatorer. Det får pH-värdet att sjunka, temperaturen att stiga några grader, och sedan sitter ögat och marinerar i allt detta tills man går in och rensar bort allt detta. Ögat sitter i alla dessa inflammatoriska mediatorer som du skapat med lasern tills du tar in patienten i operationssalen, går in med en phaco-spets och suger ut allt”, sade han.

Resultaten för FLACS är inte överlägsna den manuella kataraktkirurgin, sade Safran och pekade på resultaten av en studie av Sonia Manning, MD, FRCSI (Ophth), och kollegor. I studien jämfördes resultaten av FLACS med standard kataraktkirurgi med phakoemulsifiering med hjälp av data från European Society of Cataract and Refractive Surgeons multicenter European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. I studien matchades 2 814 FLACS-fall med 4 987 konventionella fall och jämförde intraoperativa och postoperativa komplikationer, postoperativ korrigerad synskärpa på distans och refraktiva resultat.

Enligt resultaten var resultaten likartade mellan de två grupperna, och det fanns en statistiskt högre frekvens av långvarigt postoperativt hornhinneödem i FLACS-gruppen (0.5 %) jämfört med den manuella gruppen (0,1 %).

”Vi kunde inte hitta några bevis för att stödja påståenden om att femtosekundlaserassisterad kataraktkirurgi är ett stort framsteg och bättre än den icke-laserbaserade metoden. Intraoperativa komplikationer var likartade och låga i båda grupperna”, konstaterade författarna.

David F. Chang, MD, diskuterade resultaten av Mannings studie i en publicerad artikel i Journal of Cataract and Refractive Surgery i april 2017. Han noterade att FLACS-gruppen i studien bestod av ”de bästa kataraktkirurgerna inom sina respektive länder.”

”Man kunde ha förväntat sig att denna utvalda grupp av erfarna kirurger skulle ha bättre kollektiva resultat när de jämfördes med det breda universumet av kommunala ögonläkare från ESCRS-registret. Men trots att de var utrustade med denna avancerade laserteknik gjorde dessa ledande kirurger inte bättre (och enligt vissa parametrar sämre) resultat än de kirurger i registret som använde manuell phakoemulsifiering när det gäller kirurgiska och postoperativa komplikationer”, skrev han i artikeln.

Fördelar med laser

De exakta kapslar och de genererade avslappnande snitten gör dock att lasern är värd att använda i många fall, anser OSN:s styrelseledamot för teknik Kathryn M. Hatch, MD, sade.

Lasern ger exakt placering och djup för de femtogenererade avslappnande snitten, vilket ger en exakt och reproducerbar astigmatismkorrigering för patienter som genomgår kataraktkirurgi, sade hon.

”Det andra riktiga området där lasern är ytterst fördelaktig är för tät brunstig katarakt. Lasern kan förmjukas samt dela upp linsen i kvadranter, sextanter eller oktanter. Denna behandling kan ha betydande inverkan på graden av ultraljudsenergi som vi använder vid phakoemulsifiering”, sade Hatch.

Hatch, som använder lasersystemet Catalys Precision (Johnson & Johnson Vision), sade att FLACS kan påskynda återhämtningstiden hos patienterna genom att använda mindre energi under ingreppet. Mindre energi innebär mindre kirurgiskt trauma för omgivande vävnad och potentiellt en snabbare återhämtning.

”När vi gör refraktiv kataraktkirurgi med toriska, presbyopiska intraokulära linser eller astigmatismkorrigering med limbala relaxerande snitt, ger femtotypen dig den perfekt centrerade, standardkapsulerade kapsulotomin och en exakt snittplacering. Linsen centreras perfekt och det är en mycket reproducerbar situation. Jag använder femto i alla fall när jag försöker maximera de refraktiva resultaten”, säger hon.

Differenser i refraktiva resultat för båda teknikerna är omtvistade. De första resultaten av FEMCAT-studien, en prospektiv multicenterstudie som jämför FLACS och phakoemulsifiering, visade inga skillnader mellan de refraktiva resultaten.

Studien omfattade 756 ögon som genomgick FLACS och 752 som genomgick manuell kirurgi. Cedric Schweitzer, MD, presenterade de första resultaten vid ESCRS-mötet 2017.

Varje kirurgisk arm visade signifikanta förbättringar i synskärpa och refraktion, men det fanns inga signifikanta skillnader mellan FLACS och manuell kirurgi, sade han.

Enligt hans erfarenhet erbjuder FLACS kirurgerna mindre stress och färre problem under ett ingrepp, säger OSN Technology Section Editor William B. Trattler, MD, sade, men ”jag inser att inte alla kirurger känner på samma sätt för den här tekniken.”

Trattler, som använder Lensar lasersystemet, noterade att systemet använder irisregistrering och exakt 3D-avbildning för att exakt identifiera astigmatismens axel så att toriska IOL:er och femto astigmatiska keratotomier ligger på rätt axel, vilket gör manuell markering före operationen onödig. Postoperativt säger han att han enkelt kan verifiera att den toriska IOL:n har förblivit på exakt den axel som den placerades.

”Det gör operationen lite enklare för kirurgen. Mindre stress, mindre problem. Jag gillar särskilt att lasern skapar ett rutmönster, som är som en karta inom hela själva linsen – jag vet exakt hur djupt jag är när jag skapar ett centralt spår med phaco. Vissa patienter har tjockare grå starr än andra. Under phaco gör rutmönstret/avgränsningslinjerna det möjligt för mig att identifiera när jag har nått ett djup på cirka 85 %, då jag delar kärnan på mitten. Det gör verkligen denna del av phaco effektiv, eftersom landmärkena tjänar som vägledning. Naturligtvis används lasern för refraktiva kataraktprocedurer, och jag känner att den centrerade kapsulotomin är till hjälp för att uppnå vårt slutliga refraktiva mål”, sade han.

Lensar lasersystemet ger automatiserad torisk IOL-planering, vilket är en ”enorm spelförändrande teknik för mig och mina patienter”, sade han.

Systemet är utrustat med funktionen IntelliAxis, som kan införliva bilder tagna från en Oculus Pentacam eller en Cassini Total Corneal Astigmatism i lasern, sade Trattler.

”Vi kan införliva informationen om astigmatismens axel under kapsulotomin. I stället för att göra en perfekt cirkel skapar lasern två små nubbar med 180° mellanrum på målaxeln, som är i linje med den irisregistrering som fångats av topografiapparaterna. Det är ganska fantastiskt. De landmärken som placeras på kapseln gör det möjligt för mig att noggrant rikta in min toriska IOL så att jag kan bekräfta att IOL:n är på rätt axel vid operationens slut. Postoperativt kan jag lätt bekräfta att den toriska axeln har förblivit i samma position. Om den toriska IOL:n roterar postoperativt är det mycket lätt att identifiera hur långt IOL:n har förskjutits. På det hela taget sparar den här tekniken tid vid toriska IOL-operationer, eftersom preoperativ markering av ögat inte längre är nödvändig”, säger han.

Källa: William B. Trattler, MD

Det korrekta patientvalet för FLACS kan förbättra resultaten, säger Trattler. Patienter som tidigare har genomgått radiell keratotomi, hornhinneärr eller opaciteter som påverkar överföringen av laserenergin över hornhinnan till linsen är kanske inte optimala kandidater för FLACS, eftersom dessa opaciteter kan resultera i en ofullständig kapsulotomi.

FLACS mer tidskrävande

Manuell kirurgi är en mindre tidskrävande teknik jämfört med FLACS, enligt Simonetta Morselli, MD, chef för oftalmologienheten vid Bassano del Grappa City Hospital, Italien.

Morselli sade att hon utför närmare 5 000 kataraktkirurgiska ingrepp per år och att en manuell teknik sparar tid i operationssalen.

”Jag föredrar manuellt eftersom jag arbetar på ett offentligt sjukhus där jag utför ett stort antal kataraktfall, omkring 5 000 för varje år. FLACS för oss är en tidskrävande teknik. Vi måste flytta patienten från en säng till en annan; vissa patienter är mindre rörliga patienter och mycket gamla. Dessutom kostar FLACS dubbelt så mycket som vanliga kataraktfall. Jag använder FLACS endast vid en privat kataraktoperation om patienten ber mig om det för att minska risken för intraoperativa komplikationer. På sjukhuset använder jag FLACS endast för komplicerade fall när jag behöver färre manövrer för att avlägsna gråstjärnan (t.ex. vid en subluxerad kapselpåse eller traumatisk gråstarr). Jag använder gärna FLACS för premiumlinsimplantation, säger hon.

Kostnaden för att köpa ett lasersystem och kostnaden för att utföra FLACS måste också beaktas. Lasersystemen är dyra och måste vistas i en operationssal med ”kontrollerad temperatur”, vilket kan vara svårt under vissa omständigheter, sade Morselli.

Safran uppskattade att en av hans manuella kataraktoperationer kostar cirka 500 till 750 dollar mindre per ingrepp jämfört med ett FLACS-förfarande. Detta tar inte hänsyn till den extra tid som krävs per fall, underhåll av lasern eller den längre operationstid som krävs för FLACS.

”Du kan inte ta ut extra betalt av patienten för det, så det kommer från din IOL-kostnad eller från din LRI-kostnad, och jag kan göra LRI:er med en kniv. Jag kan inte se den ekonomiska fördelen med det överhuvudtaget. Den ekonomiska fördelen uppstår bara om man övertygar patienterna om att det är bättre. … Om en kirurg inte har den tekniska kompetensen att göra detta utan laser, ska patienten då betala extra?” sade han.

Åsikterna om manuell kataraktkirurgi och FLACS är som politik, sade Trattler, där varje kirurg har sina egna tankar om vilken metod som är bäst. Varje situation är annorlunda, och det som fungerar bra för en kirurg kanske inte är det bästa för en annan.

”Jag behöver inte övertyga alla kirurger om att FLACS är bättre eftersom vissa kirurger kanske känner att de i sin situation, med sina egna inställningar, föredrar vanlig kataraktkirurgi framför FLACS. Vid vårt center finns lasern i operationssalen, så omedelbart efter att lasern är klar roteras sängen under operationsmikroskopet, och operationen kan börja efter förberedelse och avklädning. Naturligtvis kan det också handla om kostnader. På vissa centra kan FLACS vara oöverkomligt dyrt att erbjuda patienterna. Vi hade turen att vårt operationscenter investerade i tekniken när den först kom ut och faktiskt köpte lasern, precis som de köpte våra operationsmikroskop och phakoapparater. Så vår kostnad för att använda lasern är låg. Detta gör att kirurgerna vid vårt center kan använda FLACS rutinmässigt hos patienter som genomgår toriska och presbyopiska IOL-fall”, säger han. – av Robert Linnehan

• Berk TA, et al. Ophthalmology. 2018;doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.028.
• Chang DF. J Cataract Refract Surg. 2017;doi:10.1016/j.jcrs.2017.04.019.
• Lundström M, et al. Eye Vis (Lond). 2015;doi:10.1186/s40662-015-0019-1.
• Manning S, et al. J Cataract Refract Surg. 2016;doi:10.1016/j.jcrs.2016.10.013.
• Rossi M, et al. J Refract Surg. 2015;doi:10.3928/1081597X-20150623-04.
• Schweitzer C. Evidence from the French FEMCAT study. Presented at: European Society of Cataract and Refractive Surgeons meeting; Oct. 7-11, 2017; Lisbon, Portugal.

• För mer information:
• Kathryn M. Hatch, MD, kan nås på Massachusetts Eye and Ear Waltham, 1601 Trapelo Road, Suite 184, Waltham, MA 02451; e-post: [email protected].
• Simonetta Morselli, MD, kan nås på Bassano del Grappa City Hospital, Via dei Lotti, 40, 36061 Bassano del Grappa VI, Italien; e-post: [email protected].
• Steven G. Safran, MD, kan nås på 132 Franklin Corner Road, Suite A-1 Lawrenceville, NJ 08648; e-post: [email protected].
• William B. Trattler, MD, kan nås på Center For Excellence in Eye Care, 8940 N. Kendall Drive, Suite 400E, Miami, FL 33176; e-post: [email protected].
• Elizabeth Yeu, MD, kan nås på Virginia Eye Consultants, 241 Corporate Blvd, Suite 210, Norfolk, VA 23502, e-post: [email protected].

Opplysningar: Hatch rapporterar att hon fått bidrag från Johnson & Johnson för en industrisponsrad studie om LRI-nomogramteknik. Morselli rapporterar att hon är konsult för Bausch + Lomb, Alcon och AcuFocus. Safran rapporterar att han är talare för Johnson & Johnson och Bausch + Lomb. Trattler rapporterar att han är konsult för Lensar, Alcon, Bausch + Lomb och Johnson & Johnson och är talare för Bausch + Lomb och Johnson & Johnson. Yeu rapporterar att hon är konsult för Alcon och Lensar.

Klicka här för att läsa , ”Kan en manuell capsulotomi vara lika effektiv som en laserassisterad capsulotomi vid kataraktkirurgi?”