Koledokolithiasis

Koledokolithiasis

Koledokolithiasis betecknar förekomsten av gallstenar i gallgångarna (inklusive den gemensamma hepatiska kanalen/gemensamma gallgången).

Epidemiologi

Koledokolithiasis är relativt vanligt förekommande, och ses hos 6-12 % av de patienter som genomgår en kolecystektomi 2.

Klinisk presentation

Sten i gallgångarna är ofta asymtomatiska och kan hittas incidentellt, men oftare leder de dock till symtomatisk presentation med:

• biliär kolik
• ascenderande kolangit
• obstruktiv gulsot
• akut pankreatit

Patologi

Sten i gallgången kan bildas antingen in situ eller passera från gallblåsan, och när de är recidiverande tenderar de att vara pigmentstenar och tros vara förknippade med bakterieinfektion 1.

Radiografiska kännetecken

Ultraljud

Och även om ultraljud vanligen är den första utredningen vid gallgångssjukdom har det en genomsnittlig känslighet för upptäckt av gallstenar inom gallgången. Sensitiviteten har varierande rapporterats mellan 13-55 % 2, med nyare studier som har högre värden på grund av förbättrad utrustning.

Ultraljud bör utföras både longitudinellt och transversalt genom kanalen med särskild uppmärksamhet på den mycket distala delen av den gemensamma gallgången när den passerar genom pankreashuvudet (bedöms bäst transversalt).

Fynd inkluderar:

• visualisering av sten(er)
  • echogent avrundat fokus
  • storlek varierar mellan 2 till >20 mm
  • skuggning kan vara svårare att framkalla än med gallstenar i gallblåsan
  • ~20%. av stenar i den gemensamma gallgången kommer inte att skuggas
  • tindrande artefakt kan vara användbart för att upptäcka dolda stenar
• dilaterad gallgång
  • >6 mm + 1 mm per decennium över 60 års ålder
  • >10 mm efterkolecystektomi
  • dilaterat intrahepatiskt gallaträd
• gallstenar bör öka misstanken, särskilt om de är multipla och små

Nyligen har endoskopisk ultraljudsundersökning (EUS) också använts med mycket hög sensitivitet och specificitet.

CT

Rutinmässig kontrastförstärkt CT är måttligt känslig för koledokolithiasis med en sensitivitet på 65-88 % 3, men det kräver uppmärksamhet på ett antal potentiellt subtila fynd. Dessa inkluderar:

• måltecken
  • central rundad täthet: sten
  • omgivande lägre dämpande galla eller slemhinna
• fälttecken: sten är omgiven av ett tunt skal av täthet
• halvmånetecken: Stenens kalcifiering: Tyvärr är endast 20 % av stenarna av hög densitet

Inställning av fönsternivå till gallgångens medelvärde och inställning av fönsterbredden till 150 HU har rapporterats förbättra sensitiviteten.

Biljardens dilatation bör också vara synlig.

CT-kolangiografi

CT med föregående administrering av biliärt utsöndrade kontrastmedel är mycket känslig (88-96 %) och specifik (88-98 %) 8 för koledokolithiasis. Svårigheten är dock tvåfaldig:

1. kontrastmedel har relativt hög komplikationsfrekvens
2. obstruktiv kolestasism minskar utsöndringen och är därför endast gångbar hos patienter med i stort sett normala leverfunktionstester

MRCP

Magnetisk resonans-kolangiopankreatografi (MRCP) har till stor del ersatt ERCP som den gyllene standarden för diagnostik av koledokolithiasis, Den kan uppnå liknande sensitivitet (90-94 %) och specificitet (95-99 %) 7,8 utan joniserande strålning, intravenös kontrast eller den komplikationsfrekvens som ERCP medför.

Fyllningsdefekter ses inom gallträdet på tunn tvärsnitts T2-viktad avbildning. Man bör vara försiktig så att man inte använder tjocka plattor för diagnosen, eftersom volymgenomsnittet kan skymma mindre stenar.

Om diagnosen redan har säkerställts med ultraljud eller CT finns det dock inget ytterligare värde av MRCP, och nästa steg är terapeutisk ERCP (se nedan).

Perkutan eller oral kolangiografi

Båda undersökningarna används inte längre för rutindiagnostik då de har ersatts av ultraljud, CT och MRCP.

Behandling och prognos

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) med sfinkterotomi är den bästa behandlingen för koledokolithiasis, men är dock förknippad med en komplikationsfrekvens på 5,8-24 % (10 års uppföljning) 1.

Komplikationer av ERCP och sfinkterotomi inkluderar:

• akut pankreatit

Differentialdiagnos

Det finns vanligtvis lite differentialdiagnos, och differentialdiagnosen beror på modaliteten. De vanligaste entiteterna att överväga är:

• maligniteter
  • kolangiokarcinom
  • ampulla of Vater-karcinom: uppstår från ett distalt läge, vid den pankreatisk-biliära korsningen, och har låg attenuering
  • pankreasadenokarcinom
• andra fyllnadsdefekter
  • luftbubblor
  • parasiter
• imitationer
  • delvis volymmedelsbildning av tarmgas
  • vaskulära förkalkning
  • kirurgiska clips
• MRCP-specifika potentiella fallgropar 6
  • känslighetsartefakter
  • flödeshål
  • kärlavtryck
  • sfinkterkontraktion eller pseudokalculus-tecken