Korneal astigmatismkorrigering under kataraktkirurgi
Förbättra resultatet:
Kirurgerna har fler alternativ – och beslut – än någonsin tidigare.
av Harmohina Bagga, MD, och Kerry K. Assil, MD
Målbeskrivning:
Denna kurs går igenom kirurgiska behandlingsalternativ för hantering av astigmatism, inklusive komplikationer.
Fakultet/redaktörskommitté:
Dr Harmohina Bagga, MD, är en specialist på katarakt och glaukom som är certifierad och utbildad av styrelsen.Hon började på Assil Eye Institute i Los Angeles som chef för glaukomtjänsterna i mars 2015.
Dr Kerry K. Assil, MD, anses vara en av världens främsta experter på refraktiv kirurgi och har gjort betydande framsteg inom området med sina många uppfinningar. Han har utbildat tusentals ögonkirurger i de senaste refraktiva kirurgiska teknikerna och är författare till mer än hundra läroböcker, kapitel i läroböcker och artiklar om refraktiv kirurgi.
Krediteringsförklaring:
Denna kurs är COPE-godkänd för 1 timmes CE-kredit. COPE ID är 47304-AS. Kontrollera din statliga licensnämnd för att se om detta godkännande räknas mot ditt CE-krav för relicensure.
Joint Sponsorship Statement:
Denna fortbildningskurs är samsponsrad av Pennsylvania College of Optometry.
Disclosure Statement:
Dr. Bagga och Dr. Assil har inga ekonomiska intressen i de produkter som nämns.
Ett limbalt avslappnande snitt kombineras vanligen med en torisk IOL när behovet av astigmatismkorrigering överstiger toriciteten hos de för närvarande tillgängliga IOL:erna.
Foto: Uday Devgan, MD
Kataraktkirurgi har utvecklats från ett medicinskt högriskförfarande som en gång krävde sjukhusvistelse till det vanligaste refraktiva ingreppet i världen. Dess allestädes närvarande karaktär har gett kirurgerna stora möjligheter att förfina resultaten med stor precision. Framsteg inom pre- och intraoperativ diagnostisk testning och kirurgiska tekniker samt ökad tillgång till förstklassiga intraokulära linsimplantat (IOL) har ökat patienternas förväntningar, vilket innebär att det krävs en konsekvent noggrann hantering av befintlig astigmatism för att förväntningarna ska kunna infrias.
När man planerar korrigering av astigmatism bör man ta hänsyn till astigmatismens storlek och axel, hornhinnans pachymetri, snittets placering, graden av oregelbunden eller asymmetrisk astigmatism, önskad ingångsställe, hornhinnans patologi, patientens ålder och det andra ögats status. Eftersom de flesta ögon med tiden uppvisar astigmatism mot strukturen, förespråkar vissa kirurger en underkorrigering av cylindern mot strukturen. Dessutom kan mild astigmatism på cirka 1D med eller mot regeln med en sfärisk ekvivalent på -0,5D hjälpa till att utöka fokusdjupet.1
Forskning har föreslagit att kvarvarande astigmatism med regeln kan gynna en bättre okorrigerad distansskärpa (eftersom de flesta visuella stimuli är av vertikal karaktär), medan kvarvarande cylinder mot regeln förbättrar den okorrigerade närsyntheten.2,3
Mätningsmetoderna väger också in i ekvationen. Korneal effekt beräknas vanligtvis med hjälp av ett keratometriskt brytningsindex på 1,3375D, vilket är effekten av en hypotetisk enda brytningsyta utan att ta hänsyn till krökningen av den bakre hornhinneytan. Sedan införandet av spaltscanningstopografi och Scheimpflug-bilder har inverkan av astigmatism i den bakre hornhinnan granskats på nytt. På grund av den motsatta kraften hos de främre och bakre hornhinneytorna är vektordifferensen mellan storleken på keratometrisk astigmatism och total hornhinneastigmatism högre än 0,50 D i upp till 28,8 % av ögonen.4 Skillnaden mellan läget för den branta meridianen i keratometrisk astigmatism och den totala hornhinneastigmatismen är högre än 10 grader i mer än 17 % av ögonen.3 Vissa rapporter identifierade dock inte denna kompenserande effekt av bakre corneal astigmatism, utan fann snarare att den totala corneala astigmatismen översteg den keratometriska astigmatismen.5
PREOPERATIV MÄTNING
Ingen enskild metod har identifierats som den mest exakta för att mäta sann astigmatism. Även om refraktionering är en viktig del av den preoperativa utvärderingen kommer förekomsten av katarakt att ifrågasätta dess tillförlitlighet på grund av subjektiva fel. Noggrann keratometri och hornhinnetopografi är viktiga för planering och behandling av astigmatism. Det är dock viktigt att se till att det inte förekommer torra ögon, överdriven tårsamling, blinkningar, fixeringsfel och felinställning för att få tillförlitliga skanningar av god kvalitet, eftersom avvikelser i tårfilmen kan ge upphov till artefaktuell oregelbunden astigmatism. Vanliga metoder för att bedöma preoperativ astigmatism är keratometri (optisk biometri, manuell biometri eller båda) och hornhinnetopografi (t.ex. Placido-baserad, spaltscanning och Scheimpflug-avbildning). Båda mätningarna måste bedömas och beaktas.
Cassini Corneal Shape Analyzer (i-Optics) är en relativt ny apparat som är utformad för att mäta främre och bakre hornhinnans krökning för att skapa en fullständig bild av hornhinnan. Den använder multicolor LED ray-tracing-teknik för att fånga radiella och circumferentiella mätningar med en noggrannhet på mindre än 2 µm, vilket resulterar i exakta mätningar av hornhinnans axel med en noggrannhet på tre grader (jämfört med 13 grader med Placido-tekniken) och magnituden med en noggrannhet inom de kliniska marginalerna (2 %).
En av de viktigaste delarna i den exakta hanteringen av astigmatism är att förhindra den bias som induceras av cyklotorsion av ögat intraoperativt. Cassini registrerar och registrerar digitalt konjunktivala egenskaper och kärl samt den exakta placeringen av den visuella axeln och astigmatismens storlek. Intraoperativt kan Cassini kopplas till plattformar för femtosekundlaserassisterad kataraktkirurgi eller till intraoperativ 3D-avbildning och vägledning för att hjälpa till med korrekt inriktning och positionering av snitt och IOL.
Intraoperativ aber-rometri har minimerat gissningsarbetet när det gäller att förbättra resultaten. Den intraoperativa aberrometern ORA (förkortning för optiwave refractive analysis, Alcon) är en miniatyriserad vågfrontsapparat som fästs på botten av nästan alla operationsmikroskop och fungerar med hjälp av en Talbot-Moiré-vågformsaberrometer för att mäta ögats optiska styrka vid tidpunkten för operationen. Den tar hänsyn till främre och bakre astigmatism i hornhinnan samt axiallängd för att generera mätningar av IOL-effekt och astigmatism. Det har visat sig vara ett viktigt verktyg, särskilt i ögon med tidigare refraktiv kirurgi eller i fall där topografi och keratometri mätning inte korrelerar. Studier har rapporterat mer än en 50-procentig ökning av noggrannheten vid användning av apparaten i ögon med tidigare myopisk LASIK eller fotorefraktiv keratek-tomi, jämfört med kirurgens bästa preoperativa val, Haigis L-formel och Shammas IOL-formel.6
Notera att några viktiga riktlinjer för att få exakta mätningar är att säkerställa en slät hornhinneyta, upprätthålla fysiologiskt IOP, avsaknad av hornhinneödem från stromal hydrering av såret, noggrann utspolning av dispergerande viskolelastik från ögat och avsaknad av luftbubblor/kortikal materia.
MEDJANDE AV ASTIGMATISM
Det finns ett antal metoder för att minska astigmatism före och under kataraktkirurgi, beroende på astigmatismens storlek. Det enklaste sättet är att placera kataraktincisionen på den branta axeln för att inducera sårutjämning, vilket resulterar i en minskning av cylindern. Denna teknik fungerar bra hos patienter med befintlig astigmatism på mindre än 1,0D7 Vissa begränsningar med detta tillvägagångssätt är dock oförutsägbar läkning av hornhinnesnittet med inkonsekventa resultat och svårigheter att placera snittet på vissa axlar, särskilt hos patienter med framträdande ögonbryn eller näsbrygga. En annan teknik, limbal relaxing incisions (LRI), innebär att man placerar snitt som motsvarar den branta meridianen, vilket leder till en utjämning av hornhinnan och en minskning av den astigmatiska kraften. Fördelen med detta tillvägagångssätt är den resulterande kopplingseffekten, där den mängd tillplattning som sker i den inskurna meridianen är nästan lika stor som den mängd tillspetsning som sker 90 grader därifrån, med en liten förändring av spheroequivalenten som följd. Detta gör att det inte behövs någon förändring av implantatstyrkan och i kombination med intraoperativ aber-rometri kan det användas för att behandla upp till 3,0 D av den preoperativa cylindern.
Flera nomogram finns tillgängliga för att beräkna LRI:s exakta placering och längd. Längden uttrycks vanligen i båggrader eller klocktimmar, snarare än i ackordlängd, för att minska över- och underkorrigeringar för ovanligt små eller stora hornhinnor. Behandlarna måste komma ihåg att målet är att minska patientens cylinder utan att överkorrigera eller förskjuta den resulterande axeln. Medan vissa kirurger föredrar en empirisk inställning av bladets djup, föredrar vi att använda justerbara inställningar av diamantbladets djup baserat på pachymetri. Avläsningarna bör ställas in på 90 % djup av den perilimbal hornhinnans tjocklek.
| Tabell 1. Riktlinjer för behandling av astigmatism | |||
| Magnitud av astigmatism | Behandlingsalternativ | ||
| 1 | Incisionrotation på brant axel | ||
| 2 | 1D till 3.5D | LRI | |
| 3 | 1,5D till 4,0D | Toric IOL | |
| 4 | >4.0D | Toric IOL + LRI | |
|
|||
Patienter som har genomgått kirurgi med radiell keratometri behöver mindre stora snitt eller alternativa tekniker, t.ex. toriska IOL eller förbättring med PRK/LASIK, för att behandla astigmatism. Vi använder ORA för att bekräfta astigmatismens storlek och axel och mäter sedan återigen den kvarvarande astigmatismen och gör djup- eller längdförfiningar på grundval av avläsningarna. För att korrigera höga nivåer av astigmatism, vanligtvis över 4,0D, kan LRI användas tillsammans med en torisk IOL eller excimerlaserkirurgi. Framgången med LRI kan dock begränsas av bristande precision, varierande läkningssvar och regression.8-11
Femtosekundlaserassisterade bågformade snitt har den potentiella fördelen att de är mer precisa med förbättrad noggrannhet och säkerhet och förbättrad reproducerbarhet än manuella snitt. LensAR-lasersystemet med Streamline är den första femtosekundlaserplattformen som erbjuder trådlös integration med Cassini Corneal Shape Analyzer, vilket möjliggör preoperativ dataöverföring från enheten. Funktionen för irisregistrering kompenserar automatiskt för cyklotorsion och behovet av att manuellt markera ögat. Kirurgerna har flexibiliteten att använda sitt önskade LRI-nomogram. På grund av dess förmåga att utföra OCT-avbildning av hornhinnan kan snitt inte bara programmeras till ett exakt 90-procentigt djup av pachymetriavläsningarna, utan de kan också anpassas mer exakt när det gäller längd och vinkling. Dessutom har kirurgerna möjlighet att titrera korrigeringen av astigmatism genom att öppna snitten intraoperativt efter att ha erhållit mätningar med ORA eller postoperativt med spaltlampan. Det återstår dock fortfarande att fastställa sårläkningsegenskaperna och den ihållande, långsiktiga effekten av femtosekundlaserskapade snitt. Dessutom är det hastighetsbegränsande steget för femtosekundlasers bågformiga snitt dess oförmåga att utföra tillförlitliga limbala snitt på grund av den frekventa förekomsten av hornhinnetröghet från arcus i denna region (tabell 1).
Toriska IOL:s är ett annat alternativ för astigmatismkorrigering under kataraktkirurgi, särskilt i fall med högre grad av astigmatism. De idealiska patienterna för torisk IOL-implantation är de med regelbunden astigmatism; goda resultat har dock rapporterats i fall av mild till måttlig oregelbunden astigmatism med ganska symmetriska preoperativa avläsningar inom de centrala 4 mm hornhinnan.12-14 Det är viktigt att ta hänsyn till vektorsumman av den preexisterande hornhinneastigmatismen och den kirurginducerade astigmatismen när man bestämmer styrkan och meridianen för en torisk IOL.
En annan faktor att ta hänsyn till är effekten av den effektiva linsens position och av IOL:s sfärekvivalenta styrka på IOL:s effektiva toricitet i kornealplanet. Den effektiva toriciteten minskar med ökande främre kammardjup och lägre sfärisk styrka hos IOL. Vissa nomogram, som Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) och Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics), tar hänsyn till dessa faktorer när de beräknar den toriska IOL-effekten. Studier har rapporterat jämförbar korrigering av astigmatism med LRI och toriska IOL vid mild till måttlig astigmatism.15 Eftersom multifokala toriska IOL ännu inte finns tillgängliga i USA föredrar vi att utföra LRI vid preoperativ astigmatism på upp till 3D, särskilt i kombination med multifokala IOL. Vi föredrar toriska IOL med eller utan LRI för astigmatism större än 3,0D till 3,5D.
Korrekt intraoperativ inriktning av IOL:n och god postoperativ rotationsstabilitet är kritiska faktorer för att uppnå önskad astigmatisk korrigering. När en torisk IOL är feljusterad minskar cylinderkorrigeringen längs den önskade meridianen och induktion av cylindern vid en ny meridian. Bänkstudier tyder på en 33-procentig förlust av astigmatisk korrigering om optiken roterar 10 grader.16
Ett limbalt relaxerande snitt skapat med femtosekundlaser. Foto: Walter Whitley, OD
Intill nyligen var det ett viktigt steg för att uppnå korrekt linsläge att markera ögat med patienten i upprätt, sittande ställning före operationen för att kompensera för okulär torsion under operationen. Även då fanns det en högre risk för fel eftersom mätningarna genererades från den främre hornhinnan. Med intraoperativ aberrometri har det blivit möjligt att göra mer exakta mätningar och att bekräfta den korrekta axeln efter IOL-implantationen. Detta möjliggör intraoperativ mätning av kvarvarande refraktiv astigmatism och följaktligen direkta justeringar av den toriska IOL-axeln. Som tidigare diskuterats påverkar dock flera intraoperativa variabler – t.ex. användning av ögonlocksspekulum, klämning av ögonlocken under operationen och själva kataraktkirurgin – de intraoperativa mätningarna av aberrometri.
Postoperativt kan den toriska IOL:s orienteringsaxel verifieras för att bekräfta att ingen rotation av IOL:n har inträffat. Torisk IOL-felriktning kan bestämmas med hjälp av spaltlampsbiomikroskopet (med roterande spalt och fullständig mydriasis), den postoperativa kvarvarande refraktionen och keratometrivärdena samt vågfrontsaberrometri. Det finns webbaserade kalkylatorer. Felanpassning bestäms med hjälp av postoperativ manifest refraktion, mängden astigmatism i hornhinnans plan och IOL-axeln för att bestämma storleken på felanpassningen, den rotationsriktning som behövs och den kvarvarande astigmatismen efter IOL-rotationen. En omjustering av en roterad torisk IOL bör utföras så snart som möjligt eftersom det bildas vidhäftningar mellan kapselsäcken och IOL-optiken. Vi föredrar att vänta ungefär en månad, vilket ger tillräckligt med tid för att refraktionen ska stabiliseras men innan fibrotisk vidhäftning mellan främre och bakre kapslar och IOL haptik uppstår. Om IOL-rotation inte förväntas förbättra den kvarvarande astigmatismen till
Sammanfattningsvis erbjuder kataraktkirurgi ett andra fönster av möjligheter att förbättra synskärpan med minimalt glasögonberoende. Nya innovationer inom preoperativa och intraoperativa diagnostiska tekniker möjliggör en mer exakt mätning av astigmatism. Med noggrann planering och en behandlingsplan anpassad till den enskilda patientens behov, förväntningar och okulära anatomi är det möjligt att uppnå utmärkta visuella resultat med kataraktkirurgi.
- Savage H, Rothstein M, Davuluri G, et al. Myopic astigmatism and presbyopia trial. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):628-32.
- Novis C. Astigmatism and toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:47-50.
- Trindade F, Oliveira A, Frasso M. Benefit of against-the-rule astigmatism to uncorrected near acuity. J Cataract Refract Surg. 1997;23:82-5.
- Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Noggrannhet i uppskattningen av korneal astigmatism genom att försumma mätningen av den bakre korneala ytan. Am J Ophthalmol. 2009;147:788-795
- Srivannaboon S, Soeharnila, Chirapapaisan C, Chonpimai P. Comparison of corneal astigmatism and axis location in cataract patients measured by total corneal power, automated keratometry, and simulated keratometry. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:2088-93.
- Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperativ refraktiv biometri för att förutsäga beräkning av intraokulär linsstyrka efter tidigare myopisk refraktiv kirurgi. Ophthalmology. 2014;121:56-60.
- Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects of clear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006;32:2030-2038.
- Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal relaxerande snitt jämfört med snitt i axeln för att minska astigmatism i hornhinnan vid kataraktoperation. J Cataract Refract Surg 2005;31:2261-5.
- Budak K, Yilmaz G, Aslan BS, et al. Limbal relaxing incisions in congenital astigmatism: 6 month follow-up. J Cataract Refract Surg 2001;27:715-19.
- Bayramlar HH, Daglioglu MC, Borazan M. Limbal relaxing incisions for primary mixed astigmatism and mixed astigmatism after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29:723-8.