Lågt anjongap
Klassiskt har vi lärt oss att leta efter ett förhöjt anjongap hos patienter med metabolisk acidos. Även om det är mycket mindre vanligt kan ett lågt anjongap också vara ett användbart tecken och det finns en mängd olika orsaker. Den vanligaste orsaken är laboratoriefel, särskilt vid mätning av serumnatrium. Som tidigare diskuterats kan höga serumlipider eller höga serumproteiner leda till falskt låga serumnatriummätningar och därmed ändra AG. Svår hypernatremi kan också leda till fel vid mätning av natriumkoncentrationen (vilket vanligtvis underskattar det verkliga resultatet) och sänker AG. På samma sätt kommer fel vid mätning av klorid eller HCO3 att förändra den upplevda AG. Bikarbonat mäts vanligen indirekt och om man låter provet sitta utan att separera cellerna kan det leda till ökad produktion av koldioxid och därmed sänka AG. Bortsett från laboratoriefel är den vanligaste orsaken till ett lågt AG den vanligaste orsaken till förändringar i serumproteinnivåerna. Det mesta av AG beror på negativa laddningar på cirkulerande proteiner, främst albumin, så om albuminkoncentrationen sjunker kommer AG också att sjunka. Det är allmänt accepterat att AG bör korrigeras uppåt med 2,5 för varje 1 g/dl minskning av albuminhalten i serum. Detta gäller även för patienter med förhöjt serumalbumin; AG bör i så fall korrigeras nedåt. Immunoglobuliner kan vara viktiga för patienter med paraproteinemi, även om de normalt sett inte bidrar till AG på ett betydande sätt. IgG tenderar att vara katjoniskt medan IgA är en anjon. Patienter med en IgG-paraproteinemi och en hög tumörbörda kan därför ha ett lågt eller till och med negativt AG. Däremot kommer patienter med IgA-paraproteinemi att ha en förhöjd AG. Kalcium och magnesium kan teoretiskt sett minska AG om de är kraftigt förhöjda. I praktiken orsakar dock hyperkalcemi vanligen inte ett sänkt AG om det inte beror på hyperparatyreoidism. Andra orsaker till hyperkalcemi är inte förknippade med förändringar i AG. Det är osäkert varför detta är fallet. Hypermagnesemi påverkar vanligtvis inte AG eftersom den normalt åtföljs av sulfater och eftersom dessa är omättade anjoner balanserar de varandra. Flera läkemedel är förknippade med minskningar av AG. Som Nate tidigare nämnt är bromidförgiftning en sällsynt orsak till ett negativt anjongap. Till en början verkar detta inte vara logiskt; bromid är en anjon, liknande klorid. Därför borde förhöjda bromidnivåer orsaka en ökning av AG. Bromid stör emellertid kloridanalysatorn – varje ökning av bromid med 1 mEq leder till en rapporterad ökning av klorid med 3 mEq. Patienter med bromidintoxikation kan därför ha extremt negativ AG. Jodid kan också störa kloridanalysatorn och leda till ett negativt AG. Litium är en katjon, i samma familj som natrium, och därför leder litiumförgiftning till en minskning av AG, men vanligtvis bara när nivån är över 4. Detta kan vara en ledtråd till en överdosering av litium hos en patient med misstänkt förgiftning där det inte finns någon omedelbar tillgång till litiumnivåer. Jag rekommenderar en utmärkt genomgång av användningsområdena för anjongapet som publicerades i CJASN 2007 och som tar upp alla dessa frågor i detalj.