Mänskligt fel

Mänskligt fel

Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health

Introduktion

Mänskliga fel anges ofta som en orsak till olyckor, när alla andra faktorer har eliminerats. Detta betyder inte att mänskliga fel inte kan undersökas med hjälp av vetenskapliga principer. Faktum är att det i dag finns ett stort intresse för att forska om mänskliga fel . Syftet med denna artikel är att beskriva mänskliga fel och deras samband med arbetsolyckor.

Definition av mänskliga fel

Syftet med detta kapitel är att definiera vad som betraktas som ”mänskliga fel”. Ett annat syfte är att jämföra den traditionella och moderna synen på mänskliga fel.

Det är mycket svårt att ge en tillfredsställande definition av mänskliga fel eftersom de ofta är ett resultat av ett komplicerat händelseförlopp och därför ett svåranalyserat fenomen. Reason har dock definierat ”mänskligt fel” på följande sätt: ”Fel kommer att betraktas som en allmän term som omfattar alla de tillfällen då en planerad sekvens av mentala eller fysiska aktiviteter misslyckas med att uppnå det avsedda resultatet, och när dessa misslyckanden inte kan tillskrivas någon slumpmässig inblandning”. Å andra sidan har det sagts att det är mänskligt att fela (dvs. att göra misstag). Mänskliga fel är en faktor som inte helt kan elimineras, men om de typiska felen identifieras kan de flesta av dem också förebyggas.

Enligt det traditionella synsättet är mänskliga fel en orsak till misslyckanden och olyckor. Enligt ett nytt filosofiskt synsätt är mänskliga fel ett symptom på misslyckande, som återspeglar de djupare problem som finns i ett system. En undersökning av mänskliga fel ger information som gör det möjligt att gräva under den förenklade etiketten ”mänskligt fel”. Mänskliga fel är en tillskrivning i efterhand och har ett systematiskt samband med människor, verktyg, arbetsuppgifter och driftsmiljö.

Och även om det inte finns någon enhällig definition av mänskligt fel har det allmänna tänkandet ändrats från att tillskriva en individ skuld till ett mycket bredare kontextuellt tillvägagångssätt.

En klassificering av mänskliga fel är att de betraktas som ”handlingsfel” (handling som inte är planerad), som kan kategoriseras ytterligare som ”glidningar” eller ”bortfall”, eller som ”tankefel” (handling som är planerad) – klassificerade som ”misstag”. Det oavsiktliga i sådana fel skiljer dem från avsiktliga handlingar (s.k. överträdelser) där en person avsiktligt och medvetet väljer ett felaktigt tillvägagångssätt.

Identifiering av mänskliga fel

Syftet med detta kapitel är att beskriva hur man identifierar mänskliga fel. Först kommer ”Swiss Cheese”-modellen att presenteras. Därefter kommer olika metoder som kan användas för att identifiera orsakerna till mänskliga fel att undersökas.

Olyckor är sällsynta

I den välkända ”Swiss cheese”-modellen föreslog Reason att det finns flera inneboende försvarsmekanismer och atypiska förhållanden som förhindrar olyckor. I en idealisk värld skulle varje försvarsskikt vara intakt. I verkligheten är de dock mer som skivor av schweizisk ost, med många hål. Dessa hål öppnas och stängs ständigt och flyttar sin placering. En olycka inträffar när hålen i de många lagren för ett ögonblick står i linje för att möjliggöra en bana som ger möjlighet till en olycka. Huvudbudskapet i modellen med den schweiziska osten är att risken för att riskfaktorer ska hitta alla hålen i alla försvarsanordningar vid ett och samma tillfälle är mycket liten, och det är därför olyckor är ganska sällsynta.

Mänsklig faktor

I en svensk studie intervjuades tio yrkesverksamma olycksutredare. De listade åtta olika betydelser för mänskliga faktorer och drog slutsatsen att det inte finns någon professionell definition av den mänskliga faktorn. I studien drogs slutsatsen att betydelserna av mänsklig faktor 1) alltid utvecklas i den dynamiska processen att producera och förstå språk, 2) är kontextberoende och 3) uppstår genom samtal, som en typ av diskurs . Samma kommentarer gäller även begreppet mänskligt fel.

Kognitiva misslyckanden

Syftet med Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) är att mäta självrapporterade misslyckanden i perception, minne och motorik . Skalan presenterades för 240 elarbetare i den amerikanska armén. CFQ förutsade både bilolyckor och arbetsolyckor. När förmännen ombads att bedöma 158 arbetares arbetsmiljöprestanda överensstämde förmännens och de anställdas bedömningar mycket väl med varandras (r = 0,79).

Baserat på Cognitive Failure Questionnaire utvecklade Wallace och Chen Workplace Cognitive Failure Scale med 22 punkter som ”Kan du inte komma ihåg om du har stängt av arbetsutrustningen eller inte?”. Med hjälp av denna skala visade forskarna att allmänt kognitivt misslyckande förutspådde osäkra beteenden och mikroolyckor hos amerikanska arbetare. Senare med ett mindre urval förutsade samma skala säkerhetsbetyg från arbetsledare, skador och missade arbetsdagar.

Processen för kognitivt misslyckande studerades också hos brittiska konsumenter. Typiskt sett glömde shoppare att köpa en vara och därför var de tvungna att återvända till butiken igen. Det näst vanligaste misstaget bland konsumenterna var att glömma inköpslistan hemma. Äldre konsumenter rapporterade färre fel än sina yngre motsvarigheter – Åldern ger kanske erfarenhet om hur man hanterar shopping och utarbetar praktiska metoder för att undvika tidigare misstag.

Dessa samma forskare undersökte också fenomenet tips-of-tongue genom att analysera dagböcker som frivilliga förde i fyra veckor. De frivilliga skrev ner 75 tips av tunga upplevelser, vilket var ett genomsnitt på 2,5 tips per dagboksskrivare. Det fanns inga könsskillnader i fråga om att uppleva tips-of-the-tongue-tillstånd. Objektet för tip-of-the-tongue-tillståndet var en bekant person för talaren i ett av tre fall.

Dessa studier avslöjade olika metoder för att mäta kognitiva misslyckanden även för vardagliga situationer. De visade också att kognitiva misslyckanden och processer var relaterade till skador och mänskliga fel.

Faktorer som leder till mänskliga fel

Syftet med detta kapitel är att undersöka faktorer som påverkar mänskliga fel. Analysen bygger på Rasmussens SRK-modell (Skill – Rule – Knowledge):

1. Färdighetsbaserat beteende representerar sensomotorisk prestation automatiskt utan medveten kontroll. Arbetsprestationen baseras på underrutiner som är föremål för kontroll på högre nivå.
2. Regelbaserat beteende sker i en välbekant arbetssituation, där en medvetet kontrollerad lagrad regel tillämpas. Prestationen är målinriktad, men strukturerad av feed-forward-kontroll genom en lagrad regel.
3. Kunskapsbaserat beteende sker i obekanta situationer, där ett mål uttryckligen formuleras, baserat på en analys av miljön och personens övergripande mål. Medlen måste hittas och väljas i enlighet med situationens krav.

I en studie av brittiska förare definierades fel som att planerade handlingar inte uppnår de avsedda konsekvenserna. Kvinnliga förare var mer benägna att göra harmlösa bortfall, medan manliga förare rapporterade fler överträdelser. Antalet överträdelser minskade med åldern, men antalet fel minskade inte.

I det serbiska elbolaget analyserades mänskliga fel med hjälp av Absolute Probability Judgement. Detta bygger på antagandet att människor direkt kan bedöma sin sannolikhet vid mänskliga fel. Mänskliga fel med högst sannolikhet att inträffa var underlåtenhet att använda föreskrivna verktyg och avsaknad av arbetstillstånd. I analysen av 500 rapporterade rörarbetsincidenter vid en brittisk kemisk fabrik var 41 % av de omedelbara orsakerna till incidenter av mänskligt ursprung och 31 % var driftfel.

Sjukhus är en annan arbetsmiljö där mänskliga fel kan få ödesdigra konsekvenser. På kardiologiavdelningen på ett japanskt sjukhus rapporterades 181 oavsiktliga och tillfälliga händelser under en sexmånadersperiod. Totalt 40 av de rapporterade händelserna klassificerades som färdighetsbaserade fel, 52 som regelbaserade fel och sju händelser betecknades som kunskapsbaserade fel. Sammanlagt 12 fel var livshotande. Biverkningar av läkemedel stod för cirka 25 % av de mänskliga felen på sjukhusen. De flesta olyckor var mänskliga fel som begicks av läkare och sjuksköterskor, i själva verket berodde endast 3-5 % av felen på utrustning.

Flygtrafiken är en av de säkerhetskritiska branscherna, där effekten av mänskliga fel måste undersökas grundligt. Majoriteten av olyckorna inom den kommersiella luftfarten i USA berodde på pilotfel, varav mer än hälften var färdighetsbaserade fel, mer än en tredjedel var beslutsfel, mindre än vart tionde var perceptuella fel och den sista gruppen var överträdelser av bestämmelser.

Flygmekaniker i Australien rapporterade 666 mänskliga fel. De ägnade 65 % av sin arbetstid åt att korrigera färdighetsbaserade fel, 32 % var regelbaserade fel och 3 % som kunskapsbaserade fel. Baserat på incidentrapporter bedömde forskarna att rapporteringen av färdighetsbaserade fel var mer tillförlitlig än rapporteringen av regel- och kunskapsbaserade fel. Därefter undersökte de en större datamängd och avslöjade att endast färdighetsbaserade fel var relaterade till arbetsolyckor. Dessutom rapporterade de att minnesluckor, regelbrott och kunskapsbaserade misstag var de vanligaste identifierade mänskliga felen som begicks av flygplansmekaniker.

Färdighetsbaserade fel var den vanligaste osäkra handlingen som påträffades i australiensiska gruvor. Oavsiktliga eller missade operationer var de mest allmänna typerna av färdighetsbaserade fel. Dessa fel var vanligen resultatet av ett sammanbrott i den visuella övervakningen eller oavsiktlig aktivering av en kontroll.

Rasmussens SRK-modell kan hjälpa till att identifiera orsakerna till mänskliga fel på ett mer detaljerat sätt jämfört med det traditionella allmänna begreppet ”mänskliga fel”.

Organisatoriska faktorer bakom mänskliga fel

I ett japanskt tågbolag fick förare som gjorde fel delta i en obligatorisk utbildningskurs. För att undvika detta ”straff” – en ansiktsförlust – rapporterade förarna inga misstag. Denna praxis ledde till över 100 dödsfall i pendeltågsolyckor. Denna organisatoriska åtgärd för att kriminalisera förare som begått ett mänskligt fel (genom att tvinga dem att delta i en utbildningskurs) ledde alltså till ännu fler dödsfall.

En liknande effekt kan förväntas i samband med den nollvision för olyckor som vissa arbetsgivare uppvisar. Även om viljan att förhindra olyckor är lovvärd kan överdrivna påtryckningar, medvetna eller inte, få de anställda och/eller mellancheferna att inte rapportera vissa olyckor för att undvika direkta eller indirekta påföljder. Detta kan leda till att man inte behandlar olycksorsakerna, vilket senare kan leda till allvarligare effekter.

Den REVIEW-metoden bestod av 16 mått på organisatorisk hälsa, t.ex. personalens attityder, avdelningskommunikation och utbildning. Till exempel kan slarv och otillräcklig utbildning öka risken för mänskliga fel. Metoden hjälpte till att identifiera latenta misslyckanden som gjorts av högsta ledningen och linjeledningen har gjort som leder till mänskliga fel och olyckor. Denna checklista skickades till australiensiska lokförare. Tre problemfaktorer upptäcktes: personalens attityd, underhåll och driftutrustning.

För att sammanfatta finns det vissa organisatoriska faktorer som kan påverka de anställdas beteende så att de gör fel. Att bestraffa ”mänskliga fel” leder oftast till att man döljer eller förnekar att misstag någonsin har inträffat.

Mänskliga fel och olyckor

I vardagen tror man i allmänhet att mänskliga fel kan orsaka skador. Detta bekräftas av empiriska studier.

Det är allmänt accepterat att 80-90 % av olyckorna beror på mänskliga fel. Till exempel har cirka 70 % av flygolyckorna tillskrivits mänskliga fel. I en finsk studie var mänskliga fel inblandade i 84 % av de allvarliga olyckorna och i 94 % av dödsolyckorna.

I de dödsolyckor som inträffade i Australien berodde två av tre på färdighetsbaserade fel, en femtedel på regelbaserade fel och den andra femtedelen på kunskapsbaserade fel. Utrustningens arbetsmetoder hade ett relativt tydligt samband med regelbaserade fel, personlig skyddsutrustning med färdighetsbaserade fel och ledningens osäkra förfaranden med kunskapsbaserade fel. Vid dödsolyckor på brittiska byggarbetsplatser orsakade både färdighetsbaserade fel och kunskapsbaserade fel nio dödsfall, medan endast tre dödsfall berodde på regelbaserade fel.

I en nyligen genomförd mexikansk studie dokumenterade säkerhetsexperterna 70 mänskliga faktorer som orsakade handskador. Dessa faktorer klassificerades som personliga faktorer, mänskliga fel, osäkra förhållanden respektive organisatoriska faktorer. De vanligaste typerna som klassificerades som mänskliga fel var felaktig hantering av tunga föremål, försök att spara tid vid utförandet av sin operation, och operatören respekterade inte regler och förfaranden säkerhet. Den studien bidrog inte nämnvärt till kunskapen om mänskliga fel, men den belyste det nuvarande intresset för ”mänskliga fel”.

Det anses vanligen att fel alltid är negativa och alltid ska undvikas. Det motsatta tillvägagångssättet är att genomföra utbildning som tillåter felen. När tyska maskinskrivare fick lära sig att använda datorer skrev försökspersonerna i gruppen med utbildning som tillåter fel färre ord och ägnade mer tid åt att rätta dem än försökspersonerna i gruppen med utbildning som undviker fel. Skrivare i gruppen som tillåter fel klarade dock en svår uppgift bättre än kontrollgruppen.

Dessa studier visar att mänskliga fel bidrar i hög grad till arbetsskador. Att förebygga mänskliga fel är således också ett sätt att förebygga arbetsskador.

Förebyggande av mänskliga fel

I förebyggandet av mänskliga fel har endast ett fåtal praktiska, vardagliga medel som är tillgängliga för enskilda arbetstagare studerats: 1) Att dricka kaffe hjälper till att upprätthålla vaksamhet, och 2)stress kan öka sannolikheten för fel, och därmed är minskad stress ett annat sätt att förebygga olyckor.

Hålla fokus

En systematisk Cochrane-granskning baserad på 17 studier visade att intag av koffein kunde förebygga mänskliga fel. Koffein förbättrar begreppsbildning och resonemang, minne, orientering samt uppmärksamhet och perception. Att dricka kaffe efter en tupplur minskade signifikant mänskliga fel bland skiftarbetare. Å andra sidan uppnåddes den bästa minskningen av mänskliga fel när information om olyckor tillhandahölls på ett sådant sätt (t.ex. Rasmussens SRK-modell) att den motsvarade de anställdas sätt att tänka.

Undervika stress

En studie med personal från brittiska Royal Navy visade att mycket stressade anställda löper större risk att råka ut för en olycka på arbetsplatsen eftersom de hade en benägenhet att drabbas av kognitiva misslyckanden. Eftersom stress är en viktig källa till mänskliga fel är det ett sätt att minska stress ett sätt att minska mänskliga fel. Brådskande arbete ökar stress och olyckor. Om man alltså kan bromsa hastigheten på arbetsplatsen är detta ett sätt att minska de mänskliga felen.

Slutsats

Mänskliga fel på arbetsplatsen är ett vanligt fenomen, det kan orsaka störningar och olyckor på arbetet. Även om det inte finns någon garanterad metod för att förebygga mänskliga fel, är att undvika stress och att hålla sig fokuserad genom att dricka kaffe de mest använda, praktiska, vardagliga metoder som är tillgängliga för alla.

Som definierat i början är mänskliga fel vanligtvis resultat av långa kedjor av händelser, och för att förebygga mänskliga fel på arbetsplatser krävs olika typer av förebyggande åtgärder: färdigheter och säkerhetsmedvetenhet på individnivå om riskfaktorerna för mänskliga fel, säkerhetsmedvetenhet och ledarskap som tillhandahålls av organisationer (chefer och arbetsledare som erkänner riskfaktorerna för mänskliga fel) och lämpliga tekniska resurser (säker utformning; lösningar som inte kräver aktiv mänsklig inblandning, till exempel ledstänger, ljusridåer osv.) – som båda är tillgängliga på marknaderna (producerade) och har ett rimligt pris så att företagen har råd med investeringen.