Optimering av hjärtfrekvensen och kontroll av symptomen vid förmaksflimmer
Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste patologiska kliniska arytmi som varar i mer än 30 sekunder, och dess förekomst och prevalens fortsätter att öka. Det har uppskattats att 5,9 % av patienterna i åldern >65 år lider av förmaksflimmer.1 I Rotterdamstudien hade 17,8 % av patienterna över 85 år förmaksflimmer.2 Livstidsrisken för att utveckla förmaksflimmer hos både män och kvinnor över 40 år är en av fyra.3 Denna arytmi, med tillhörande komorbiditeter, utgör en avsevärd fysisk, psykologisk och ekonomisk börda för befolkningen och är ett betydande folkhälsoproblem. Att utvärdera och hantera AF på lämpligt sätt på primärvårdsnivå (genom att minimera riskfaktorer) och att känna igen och behandla arytmi omedelbart kommer att spela en viktig roll för att begränsa denna epidemi. Denna översiktsartikel tar upp igenkännandet av AF och vikten av att skilja den från andra arytmier med oregelbunden puls. Den diskuterar de tillgängliga alternativen för att minska stroke och undersöker korrelationen mellan symtom och rytmer. Därefter granskas befintliga och potentiellt nya tillvägagångssätt för frekvens- och rytmkontroll och deras roll för att kontrollera symtom hos patienter med AF.
Typer av förmaksflimmer
Typen av AF avgör behandlingen, och vi kommer att använda definitionerna från de senaste riktlinjerna för AF från American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) från 2014.4 Paroxysmal AF (PAF) avslutas spontant eller med ingrepp inom 7 dagar efter insjuknandet. Persisterande AF varar >7 dagar och kräver ofta farmakologisk eller elektrisk kardioversion. Långvarig persisterande AF varar >12 månader. Detta är en viktig ändring av definitionen, eftersom andelen lyckade kardioversioner och ablationer minskar avsevärt hos patienter med långvarigt persisterande AF. Permanent AF beskriver den situation där patienten och läkaren har beslutat att sluta följa en strategi för rytmkontroll.
Bekräftelse av arytmi
Den vanligaste ledtråden för att misstänka att en patient kan ha AF är oregelbundenhet i pulsen. Som läkarstudenter får vi alla lära oss att associera en ”oregelbundet oregelbunden” puls med AF. Det finns dock flera arytmier som kan ge oregelbundet oregelbundna pulser och ett fåtal som ger regelbundet oregelbundna pulser, som också kan kännas oregelbundet oregelbundna om de inte har bedömts under en tillräckligt lång tid. Oregelbundet oregelbundna pulser förekommer vid förmaksflimmer, förmaksfladder med varierande atrioventrikulär (AV) ledning, vandrande förmaks pacemaker, multifokal förmakstickekardi och frekventa prematura förmaks- och ventrikelkomplex. Regelbundet oregelbundna pulser kan noteras hos patienter med sinoatrialt utgångsblock samt andra gradens AV-block. Om pulsen inte övervakas under ett adekvat intervall kan mönstret av oregelbundenhet inte uppfattas och en felaktig slutsats kan dras.
En elektrisk rytmstrimma är fortfarande det enda tillförlitliga sättet att identifiera dessa arytmier. Patienterna har numera tillgång till blodtrycksmätare, pulsoximetrar och rytmometrar med en enda ledning som visar på förekomsten av oregelbundenhet.5,6 Detta utgör inte ett bevis på AF. Även datorbaserad EKG-diagnostik förväxlar ofta ovanstående arytmier, och om man bara läser den muntliga rapporten om ett EKG utan att själv titta på rytmstripsen resulterar det i en felaktig diagnos (se figur 1). Diagnostik av implanterade pacemakers och defibrillatorer kan också förväxla supraventrikulär takykardi med AF eller förmaksfladder, och det är inte lämpligt att bara använda förekomsten av episoder med hög förmaksfrekvens (AHR) från en pacemakerkontroll som bevis för AF. De lagrade elektrogrammen måste utvärderas för att bekräfta arytmi innan behandling kan föreslås.
Baserat på nuvarande kunskap är det endast AF och förmaksfladder som utgör en betydande risk för stroke och kräver riskfaktorbaserad antikoagulation. Dessutom skiljer sig behandlingen av typiskt förmaksfladder (moturs isthmusberoende fladdrande) avsevärt från behandlingen av AF eftersom typiskt förmaksfladder kan ablaseras relativt enkelt med utmärkt framgångsfrekvens (90 %). Klinikern är skyldig att erbjuda patienterna lämpliga behandlingsalternativ baserade på risk och effekt, och att identifiera rätt arytmi är det första steget.
Bedömning och behandling av strokerisk
När AF har bekräftats är det av yttersta vikt att uppskatta patientens strokerisk vid AF, eftersom ett emboliskt slaganfall på grund av otillräckligt behandlad AF är det säkraste sättet att påverka livskvaliteten (QoL) hos dessa patienter negativt. Flera algoritmer har utvecklats under de senaste 25 åren och poängsättningssystemet CHA2DS2-VaSc har nyligen validerats.7-9 Med ickevalvulärt förmaksflimmer och en CHA2DS2-VaSc-poäng på 0 (dvs. ålder <65 år med ensamt förmaksflimmer) är både de amerikanska och europeiska riktlinjerna överens om att det är rimligt att utelämna antitrombotisk behandling. De två riktlinjerna skiljer sig dock åt i sina rekommendationer för patienter med en CHA2DS2-VaSc-poäng på 1. De amerikanska riktlinjerna tillåter trombocythämmande behandling, antikoagulation eller ingetdera, baserat på en bedömning av risken för blödningskomplikationer och patientens preferenser, medan de europeiska riktlinjerna rekommenderar antikoagulation som det enda alternativet. Båda riktlinjerna är överens om att vid en CHA2DS2-VaSc-poäng ≥2 bör antikoagulation sättas in.4,10 Warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban och edoxaban har godkänts för denna användning. Patienter som är intoleranta eller har en kontraindikation för användning av antikoagulantia skulle vara kandidater för en ocklusion av vänster förmaksända, vars effektivitet nyligen har validerats.11
Symtom relaterade till förmaksflimmer
Patienter kan uppvisa en mängd olika symtom relaterade till förmaksflimmer. De vanligaste symtomen är palpitationer, dyspné och trötthet. Dessutom kan bröstsmärta, yrsel, presynkope och synkope också rapporteras. Mer än hälften av patienterna med förmaksflimmer upplever en minskad träningstolerans definierad genom sänkt funktionell klass enligt New York Heart Association. Förutom den enkla medvetenheten om att ha en oregelbunden rytm finns det flera potentiella mekanismer för dessa symtom, inklusive förlust av förmaksinkontraktion, förlust av AV-synkronisering, bradykardi, takykardi eller t.o.m. takykardi-medierad kardiomyopati. Att förstå vilken typ av symptom och vilken mekanism som ligger bakom är viktiga steg för att fastställa den optimala behandlingsstrategin för patienter med förmaksflimmer.
Öppna i ny flik
Öppna ppt
Öppna i ny flik
Öppna ppt
Korrelera symtom med rytm
Och patienterna kan uppvisa en mängd olika symtom vid AF, Dessa kan också noteras vid en mängd andra tillstånd, t.ex. lungsjukdom, dåligt kontrollerad hypertoni (eller på grund av blodtrycksmedicinerna i sig), obstruktiv sömnapné, fetma eller konditionsnedsättning.12-14 Därför är det viktigt att bekräfta att patientens symtom faktiskt är relaterade till AF innan behandlingen påbörjas. Detta uppnås vanligen med långvarig rytmövervakning, som sträcker sig från 1 till 30 dagar beroende på symtomfrekvensen. Detta tillvägagångssätt kan identifiera symtomatisk bradykardi, förlängda pauser, takykardi eller helt enkelt medvetenhet om konvertering till eller från AF. Det är dock viktigt att korrelera patientens symtom tidsmässigt med en episod av förmaksflimmer, vilket framgår av figur 2. Att ha episoder av paroxysmal AF en viss dag bör inte leda till symtom en annan dag, och att dra slutsatsen att AF orsakade dessa symtom kommer att leda till onödig testning och behandling. Dessutom kan ett ansträngningselektrogram användas för att identifiera dålig frekvenskontroll eller kronotropisk inkompetens som potentiella orsaker till dyspné vid ansträngning eller ansträngningsintolerans. När AF och symtomen har korrelerats kan lämplig terapi sättas in.15 Ångest i närvaro av palpitationer är vanligt; att dämpa patientens rädsla för arytmi och använda ett systematiskt tillvägagångssätt för att behandla riskfaktorerna och kontrollera AF kommer att vara till stor hjälp för att förbättra livskvaliteten hos dessa patienter.16
Öppna i ny flik
Öppna ppt
Öppna i ny flik
Öppna ppt
Livsstilsmodifiering
Förutom att överväga farmakologiska eller procedurella behandlingsalternativ för AF-hantering är det viktigt att ta itu med modifierbara riskfaktorer. Fetma, obstruktiv sömnapné, hypertoni, typ 2-diabetes och alkoholkonsumtion har alla identifierats som oberoende riskfaktorer för utveckling av AF. En korrekt utvärdering och behandling av dessa riskfaktorer kan bidra till att minimera episoder av AF och även hantera symtomen.17-21 Koffeinintag har också ofta avråtts för patienter med AF. Flera studier har dock visat att det inte finns något samband mellan koffeinpåverkan och risken för AF, och det finns till och med belägg för att koffeinintag i måttliga mängder faktiskt kan minska förekomsten av AF.22 Slutligen kan motion förbättra symtomen genom hela spektrumet av AF. Faktum är att flera studier har visat att motionsträning hos vuxna med permanent AF signifikant förbättrar frekvenskontrollen (i vila och vid ansträngning), funktionsförmågan, muskelstyrkan, aktiviteter i det dagliga livet och livskvaliteten.23
Ansatser för frekvenskontroll vid förmaksflimmer
Kontroll av hjärtfrekvensen (ventrikelrespons) är ett väletablerat tillvägagångssätt för att behandla patienter med minimalt symtomatisk AF. Betablockerare, kalciumkanalblockerare och digitalis (se figur 3) används vanligen för att uppnå detta mål.24,25 I studien AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow- up Investigation of Rhythm Management) användes 80 slag/min som en rimlig vilohjärtfrekvens vid AF. Nyligen jämförde RACE-II-studien (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) strikt kontra mild rytmekontroll och visade att en mild rytmekontrollstrategi inte ökar morbiditeten. Den kritik som riktats mot denna studie är att de flesta patienter i kontroll- och behandlingsgrupperna hade hjärtfrekvenser under 90 slag/min och att resultaten egentligen baserades på en intention-to-treat-analys.26,27
I aktiva individer är digitalis inte lika hjälpsam för frekvensreglering eftersom sympatiska drivkrafter under aktivitet kan överväldiga den vagotona verkan av digitalis. Det kan dock vara användbart tillsammans med en betablockerare eller kalciumkanalblockerare eftersom det kan kontrollera kammarfrekvensen utan att sänka blodtrycket. Antiarytmiska läkemedel (AAD) kan, även om de inte lyckas upprätthålla sinusrytmen, ge frekvenskontroll utan att sänka blodtrycket. Amiodaron har stark AV-nodalblockerande aktivitet och kan vara effektivt i denna tillämpning. Det finns allt fler bevis för att de hyperpolarisationsaktiverade cykliska nukleotid-gaterade (HCN) kanalerna, som är ansvariga för den roliga strömmens (If) modulering, också finns i AV-knutan och att man skulle kunna rikta in sig på dem för att uppnå en kontroll av frekvensen. Det prototypiska läkemedlet för att modulera If i sinusknutan är ivabradin.28 Nya fallrapporter belyser ivabradins frekvenskontrollerande effekt vid AF genom dess ytterligare verkan på AV-knutan, och detta kan visa sig vara ett mycket användbart läkemedel för detta ändamål, även om detta för närvarande skulle vara en off-label-användning av detta läkemedel.29-31
Det extrema tillvägagångssättet i kontinuumet av frekvenskontroll är AV-knutablation, med pacemakerimplantation. Denna teknik har fallit i glömska under de senaste 20 åren på grund av det snabba införlivandet av AF-ablation i klinisk praxis. Trots detta förblir AV-nodablation med pacemakerimplantation en mycket effektiv teknik för att kontrollera symtom och förbättra livskvaliteten, särskilt i den äldre populationen, som ofta intolerant mot frekvenskontrollerande läkemedel.32-33
Hantering av rytmkontroll vid förmaksflimmer
I patienter som har symtom på grund av förmaksflimmer, trots god kontroll av hjärtfrekvensen, bör en strategi för rytmkontroll genomföras. Framgången med att bibehålla sinusrytm på lång sikt är störst med god kontroll av underliggande riskfaktorer (hypertoni, sömnapné och fetma). Kardioversion som ett sätt att fastställa att AF är ansvarig för symtomen är ett mycket rimligt första steg, även om den långsiktiga framgången med detta tillvägagångssätt endast är 30-35 %. När sambandet mellan symtom och rytm har fastställts och riskfaktorerna har kontrollerats kan man försöka med AAD. Riktlinjerna för AF från 2014 från ACC/AHA/HRS ger ett systematiskt tillvägagångssätt för att pröva AADs (se figur 4), baserat på patientens samsjuklighet.4 Ranolazin i kombination med dronedaron eller ivabradin kan också spela en viktig roll för att effektivt kontrollera frekvensen av AF.30,34 Intolerans mot AADs eller genombrott av AF under AADs bör föranleda övervägande av ett invasivt tillvägagångssätt. Den specifika tekniken (radiofrekvensablation, kryoablation, fokal impuls- och rotormodulering, laserablation eller ett kirurgiskt labyrintförfarande hos patienter som genomgår hjärtkirurgi) är inte lika viktig som beslutet att försöka göra ingreppet, och riskerna och fördelarna med detta tillvägagångssätt måste diskuteras i detalj med patienterna. Framgångsfrekvensen för alla ablativa metoder för paroxysmal AF har rapporterats ligga mellan 66-89 % efter 1 år. Vid långvarigt persisterande AF kan det ofta krävas flera ablationsförfaranden.35,36
Slutsats
AF bör betraktas som ett kroniskt tillstånd, och i likhet med andra kroniska tillstånd, t.ex. högt blodtryck och diabetes, bör det behandlas med kontroll av riskfaktorer och symtombehandling. Eftersom morbiditeten i samband med detta tillstånd och de tillgängliga behandlingsalternativen är betydande måste uttömmande försök att bekräfta diagnosen AF göras tidigt. Korrelation mellan symtom och rytm är en viktig del av denna utvärdering. Framsteg inom hjärtfrekvenskontroll, rytmbehandling och strokeprevention under det kommande decenniet kommer att bidra till att minska bördan av AF.