PMC
Diskussion
Det viktigaste problemet inom forskningen om cochleaimplantat i dag är att förstå och förklara den enorma variabiliteten och de individuella skillnaderna i tal- och språkinnehållet hos prelingualt döva barn. Som nämndes i inledningen är en av de främsta orsakerna till vår brist på väsentliga framsteg när det gäller att förstå variabiliteten i resultaten att de konventionella metoder för att bedöma resultat och nytta som används idag har förlitat sig på ett litet batteri av slutpunkts- eller produktbaserade kliniska mått på audiologiska och talspråkliga prestationer, med otillräcklig uppmärksamhet på mer grundläggande underliggande neurokognitiva kärnprocesser som också påverkas av hörselnedsättning och som kan påverka tal- och språkresultat (Pisoni, 2000).
I denna artikel rapporterade vi flera nya resultat om utvecklingen av omedelbar minneskapacitet och verbal repetitionshastighet i gruppen av 112 prelingualt döva barn som testades i St Louis-projektet efter 8 års CI-användning. Deltagarna anmälde sig frivilligt till studien och även om alla som kvalificerade sig inkluderades, var deras användning av CI och deras beslut att ansöka om att delta i studien inte slumpmässiga. Därför måste vi överväga hur urvalet kan påverka dessa resultat. Det urval som ingick i den här studien kom från implantatprogram och utbildningsmiljöer över hela Nordamerika och uppvisade ett medelvärde och en standardavvikelse för den ickeverbala intelligenskvoten (103 respektive 16) som låg nära de värden som fastställts för det normativa urvalet av hörande ålderskamrater (dvs. 100 respektive 15). I vissa avseenden skilde sig dock dessa barn från den allmänna befolkningen. Deras familjer talade endast engelska hemma, och barn med ytterligare diagnostiserade funktionshinder ingick inte i urvalet. Dessutom var föräldrarnas genomsnittliga utbildningsnivå och inkomstnivå högre än genomsnittet för den allmänna amerikanska befolkningen. Ytterligare urval skedde på grund av bortfall, eftersom 72 av det ursprungliga urvalet inte återvände för uppföljningstester. Familjer som ansåg att deras barn presterade någorlunda bra kan ha varit mer benägna att återvända för uppföljningstester. Även om de 112 uppföljningsdeltagarna inte skiljde sig åt i PIQ, ålder vid CI eller familjens socioekonomiska status från de 72 eleverna som inte återvände, hade de återvändande eleverna betydligt högre poäng för taluppfattning, talförståelse och språk vid CI-E (se Geers et al., 2010 i denna volym). Några av de familjer som avböjde att delta i uppföljningsstudien kan ha gjort det för att deras barn antingen inte längre använde sitt cochleaimplantat eller för att de inte uppnådde den nivå av resultat med apparaten som familjen hade hoppats på. Dessa urvalsfaktorer kan ha resulterat i en överskattning av siffrornas spännviddspoäng och en underskattning av den genomsnittliga strafftidslängden för ungdomar med långvarig användning av CIs. Urvalets relativa selektivitet kan också ha lett till att vi underskattade sambanden mellan hastigheten för verbal repetition och språkliga resultat. Dessa resultat skulle kunna vara ännu starkare i ett mer representativt urval av gravt döva barn med CI.
Baserat på de tidigare analyserna av omedelbar minneskapacitet och verbal repetitionshastighet i CI-E-urvalet som utfördes av Pisoni och Cleary (2003), antog vi att dessa två elementära neurokognitiva kärnmått för informationsbearbetning, omedelbar minneskapacitet och verbal repetitionshastighet, är komponenter i alla konventionella mått på resultat av tal och språk. Våra analyser av förändringarna i fram- och bakåtriktade digit spans och talhastighet över tid efter 8 års ytterligare implantatanvändning och erfarenhet, i kombination med en serie korrelationsanalyser med hjälp av en delmängd av de centrala utfallsmåtten för tal och språk, har gett ett antal nya insikter om de underliggande neurokognitiva faktorerna för informationsbearbetning som är förknippade med variationen i utfallet efter implantationen i denna grupp döva barn.
Analyser av resultaten från Digit Span subtestet visade ett komplext utvecklingsmönster med de centrala utfallsmåtten för tal och språk. CI-gruppen uppvisade nästan identiska förseningar i de totala Digit Span-resultaten vid CI-E och CI-HS, med ett genomsnittligt totalt Digit Span-resultat som låg mer än 1 SD under det normativa medelvärdet, vilket återspeglar en konsekvent försening och utvecklingsförsening i förhållande till normalhörande jämnåriga trots fördelarna med CI-användning. Det totala kombinerade resultatet för digit span döljer dock viktiga skillnader i utvecklingen av mer grundläggande informationsbehandlingsfärdigheter som ligger till grund för testets underavdelningar Digits Forward och Digits Backward (Rudel & Denckla, 1974, St Clair-Thompson, 2010). Dessutom finns det betydande bevis för att Digits Forward och Digits Backward, även om de är besläktade, också har betydande komponenter av unik varians (Alloway, 2007; Gathercole & Alloway, 2008). Därför bör resultat baserade på den totala poängen för Digit Span tolkas med försiktighet och i samband med de separata poängen för Digits Forward och Digits Backward.
På Digits Forward (LDSF) fick cirka 75 procent av urvalet poäng långt under genomsnittet vid CI-E, men nästan hälften hamnade i genomsnittsintervallet (poäng 1 SD under medelvärdet eller högre) vid CI-HS. Detta tyder på en förbättring av snabb fonologisk kodning och korttidsminnesförmåga (rote sekventiellt seriellt objekt- och ordningsminne för verbal information, utan krav på mental omvandling eller samtidig hantering av andra kognitiva bearbetningsoperationer), i förhållande till normerna, under den åttaåriga perioden. Men trots denna förbättring i en betydande del av urvalet visade en stor andel av barnen antingen ingen förbättring i LDSF och/eller fortsatte att ligga betydligt efter sina NH- jämnåriga. Denna variabilitet i den omedelbara verbala minneskapaciteten kommer att vara viktig att förklara och ta itu med i framtida forskning.
Å andra sidan fick endast 23 % av urvalet 1 SD eller mer under det normativa medeltalet på delprovet Digits Backward (LDSB) vid CI-E, men denna siffra ökade under 8-årsperioden, vilket tyder på att ett större antal barn uppvisade mycket specifika svagheter och förseningar i sina färdigheter i det verbala arbetsminnet (verbal minneskapacitet när samtidig mental bearbetning krävs). Ytterligare bevis för en åtskillnad i utvecklingen av fonologiskt verbalt korttidsminne och nedgång i det verbala arbetsminnet gavs av analyserna av undergruppsprofilen Digit Span, som visade att över 75 % av urvalet uppvisade en förbättring av LDSF under åttaårsperioden, jämfört med endast cirka 45 % av urvalet som uppvisade en förbättring av LDSB. Som jämförelse ökade LDSF och LDSB i det normativa urvalet från WISC-III ungefär lika mycket (ungefär 1,5 siffror) mellan 8 års ålder (LDSF=5,3, LDSB=3,3) och 16 års ålder (LDSF=6,7, LDSB=4).7), vilket återspeglar en förbättring på ungefär 1 SD under den åldersperioden (Wechsler, 1991).
Den större tendensen att se förbättringar i LDSF jämfört med LDSB kan vara ett resultat av flera faktorer som är relaterade till inlärning, minne och uppmärksamhet. Eftersom den input som tillhandahålls av CI är sekventiell och temporal till sin natur, vilket bättre motsvarar de uppgiftskrav som ingår i LDSF, är det mycket troligt att förbättrade LDSF-poäng återspeglar den direkta nyttan av nya auditiva erfarenheter och aktiviteter som är relaterade till att ha exponering för och tillgång till ljud och tidsvarierande temporala mönster. Nyligen har Conway et al. (2009) föreslagit att erfarenhet och aktiviteter med auditiv input utvecklar en bred uppsättning av domängenerella sekventiella bearbetningskapaciteter, vilket skulle inkludera strategier för utantillfoneologiskt minne. Alternativt kan en del av förbättringen av LDSF vara ett resultat av regression till medelvärdet, eftersom det är mer sannolikt att poäng långt under medelvärdet visar en förbättring vid ett nytt test (baserat enbart på slumpen) än att de inte visar någon förändring eller försämring. Det är dock osannolikt att enbart regression till medelvärdet helt och hållet förklarar förbättringen av LDSF, eftersom graden av förbättring av LDSF också visade sig vara relaterad till tal- och språkresultat (tabell 2), vilket tyder på att det finns en del meningsfulla (dvs,
Digit Span Backward, å andra sidan, anses allmänt vara ett mått på exekutiv kontroll och bearbetning, fokus och planering som inbegriper aktiv hantering av verbal information i omedelbart minne under viss kognitiv belastning (Pickering & Gathercole, 2001). Forskning tyder på att uppgiften Digits Backward också ger tillgång till visuell-rumsliga minnesstrategier och färdigheter i exekutiva funktioner, som kanske inte är lika direkt förbättrade av erfarenhet och aktiviteter med ett CI (se Wilson & Emory, 1997).
Den nuvarande uppsättningen resultat visade också att poäng på uppgiften Digits Forward också var starkt förknippade med tal- och språkutfall vid CI-HS, medan poäng på uppgiften Digits Backward bara var förknippade med utfallet för språkbearbetning av högre ordning vid CI-HS. Denna åtskillnad i mönstret av korrelationer över tid kan tyda på att snabb fonologisk kodning och verbal-sekventiellt kortsiktigt fonologiskt minne, som mäts med Digits Forward-uppgiften, är en obligatorisk grundläggande byggsten för utvecklingen av en robust taluppfattning och färdigheter i tal och språk. Det verbala sekventiella fonologiska minnet används i stor utsträckning i alla språkbehandlingsuppgifter och kräver att barnet kodar, lagrar och upprätthåller representationer av språkljud, talade ord och meningsbetydelser i det medvetna arbetsminnet när långa sekvenser av ytterligare talade ord och meningar uppfattas och kodas snabbt i realtid. Under flera års utveckling ger förmågan att snabbt koda, lagra och bevara stora mängder verbal information i det fonologiska korttidsminnet en betydande fördel när det gäller att lära sig att använda verbala förmedlingsprocesser inom ett stort antal språkberoende bearbetningsområden, t.ex. läsning, skrivning och matematisk kognition. Resultat som visar signifikanta tidsförskjutna samband över en åttaårsperiod mellan Digits Forward-poäng (både vid CI-E och Digits Forward-förändring från CI-E till CI-HS) och tal- och språkresultat visar ett starkt prediktivt samband över en lång tidsperiod under vilken många aspekter av hjärnan, beteende och språkbehandlingsförmåga utvecklas snabbt.
Digits Backward-poäng korrelerade å andra sidan signifikant endast med högre ordningers språkmått, t.ex. ordförrådskunskap, talad språkförståelse och läsförmåga. Detta resultat som överensstämmer med en stor mängd tidigare forskning tyder på att det verbala arbetsminnet under samtidiga mentala operationer, som mäts med Digits Backward Span, är mer kritiskt för förståelse, informationsintegration och organisatoriska färdigheter än för mer grundläggande taluppfattning och fonologisk kodning. Tidigare forskning har visat att Digits Backward också är starkt förknippat med komplexa exekutiva färdigheter (Baddeleys ”Central Executive”) som innefattar aktiv mental kontroll, planering och resonemang samt visuell-rymisk bearbetning (Engle et al., 1999; Pickering & Gathercole, 2006). Visuell-rumslig bearbetning, exekutiv funktion och resonemangsfärdigheter är mer sannolika att komma till användning i mer komplexa inlärningssituationer som involverar online språkförståelse och språkproduktion i realtid än i mer grundläggande fonologiska bearbetningsuppgifter på lägre nivå som bedömer färdigheter som taluppfattning, talad ordigenkänning, talproduktion och talförståelse.
En alternativ förklaring till fördröjningen i Digit Span-poängen och till förhållandet mellan Digit Span och mätningarna av tal- och språkutfallet kan vara effekten av fördröjningar i taluppfattningen på både Digit Span-poängen och andra mätningar av språkutfallet. Taluppfattning kan påverka Digit Span-poängen på flera viktiga sätt: (1) genom att öka andelen misslyckade sifferuppfattningar (dvs. misslyckas med att känna igen siffran eller känner igen siffran felaktigt), (2) genom att öka den kognitiva belastningen av uppgiften (dvs. behovet av att allokera mer uppmärksamhetsresurser till uppfattningen, vilket minskar de kognitiva resurser som finns tillgängliga för arbetsminnet), och (3) genom att minska kvaliteten och specificiteten hos den interna kognitiva representationen av fonologisk information i STM. De två sistnämnda effekterna (kognitiv belastning och representationens specificitet) kan ge förklaringar till hur försämrad auditiv input påverkar arbetsminnesförmågan. Korttids- och arbetsminnesuppgifter innebär till exempel alla en viss ansträngning av det centrala exekutiva systemet, som antas hantera och styra kognitiva resurser under minnesuppgifter (Baddeley, 2007). Ökad kognitiv belastning (från den extra ansträngning som taluppfattningen innebär) skulle ytterligare belasta det centrala verkställande organet och minska effektiviteten i arbetsminnet. På samma sätt skulle minskad representationsspecificitet hos fonologisk information i STM göra lagring och hämtning mer ansträngande och svårare (Oberauer et al., 2000; Conlin et al., 2005; Francis & Nusbaum, 2009). Den första effekten (misslyckad identifiering av objektet) kan ha haft betydelse för vissa sifferlistor. Uppgifter från den här studien tyder dock på att enbart andelen misslyckade identifieringar av artiklar förmodligen inte är den viktigaste faktorn som är inblandad, eftersom denna faktor förmodligen skulle påverka Digits Forward och Digits Backward ungefär lika mycket (eftersom båda presenteras identiskt, som sekventiella listor med siffror som läses upp av examinatorn med 1 sekunds mellanrum). Resultatmönstret för Digits Forward och Digits Backward skiljde sig åt när det gäller jämförelser med normer, förändringar över tid och samband med tal- och språkresultat. Därför är det troligt att skillnader i taluppfattning bidrar till resultaten av Digit Span, på ett sätt som är direkt kopplat till underliggande arbetsminnesprocesser (kognitiv belastning och representationsspecificitet) och på ett sätt som är mer kopplat till perceptuella processer än till arbetsminnesprocesser (perceptionssvårigheter). Framtida forskning på detta område kommer att vara viktig för att öka vår förståelse av verbala arbetsminnesförseningar hos barn med CI.
Fyndet att Digits Forward och Digits Backward mäter skilda neurokognitiva processer har rapporterats och diskuterats av andra forskare och är inte unikt för detta kliniska urval (Gathercole & Alloway 2007; 2008). Vi identifierade dock ytterligare relationer mellan Digits Forward och Digits Backward som visade oväntade samband med tal- och språkresultat. När gruppen delades upp med hjälp av profiler för digitspannor baserat på graden av förbättring av poäng för Digits Forward och Digits Backward visade nästan hälften av urvalet en förbättring av båda digitspannorna (LDSF+/LDSB+) och ungefär en tredjedel visade en förbättring av LDSF men ingen förbättring av LDSB (LDSF+/LDSB-). Båda dessa undergrupper uppvisade också de bästa övergripande resultaten när det gäller taluppfattning och talspråkliga poäng, och de skilde sig inte från varandra. För de två grupper som inte visade någon ökning av Digits Forward (LDSF-) var dock förbättring av Digits Backward relaterad till sämre talspråkliga resultat, där LDSF-/LDSB+-gruppen uppvisade de lägsta poängen i alla åtta resultatmåtten. Detta resultat var oväntat, eftersom Digits Backward var relaterat till bättre språkfunktion i hela urvalet, och de färdigheter som mäts med Digits Backward (verbal central exekutiv kontroll och arbetsminneskapacitet) anses vanligtvis vara kritiska förutsättningar för språkinlärning, förståelse och läsning (Baddeley, Gathercole & Papagno, 1998; Gathercole & Alloway, 2007; 2008). Detta oväntade resultat är svårt att förklara eftersom undersökningen av andra egenskaper hos undergruppen LDSF-/LDSB+ (t.ex. användning av SC- respektive OC-kommunikationsstrategier i skolan eller skillnader i verbal eller prestations-IQ) inte avslöjade några signifikanta skillnader mellan grupperna LDSF-/LDSB- och LDSF-/LDSB+. Specifikt hade båda LDSF-grupperna lägre poäng än LDSF+-grupperna på verbal IQ, men skilde sig inte från varandra. Dessutom hade LDSF-/LSDB+-gruppen en stor (men inte statistiskt signifikant, i jämförelse med de andra grupperna) andel barn som använde SC (69 %) jämfört med OC-kommunikationssättet i skolan. Framtida forskning kommer att behövas för att bättre förstå förändringarna i minnesspännvidd över tid.
I motsats till Digit Span, som förbättrades hos vissa barn och inte förbättrades hos andra, förbättrades den verbala repetitionshastigheten konsekvent för nästan alla försökspersoner från CI-E till CI-HS. Dessutom var McGarr-7 Durations starkt interkorrelerade vid CI-E och CI-HS. Dessa resultat visar att ökningar av den verbala repetitionshastigheten är allmänt förekommande hos barn med cochleaimplantat och att mätningar av den tidiga verbala repetitionshastigheten är robusta prediktorer för senare verbal repetitionshastighet och omedelbar minneskapacitet.
McGarr-7 Durations vid CI-E var också starkt förutsägande för tal- och språkinlärningsresultat vid CI-HS. Faktum är att korrelationerna mellan McGarr-7 Durations och alla resultatmått för tal och språk översteg -0,45 i alla fall och översteg -0,60 för ungefär hälften av resultatvariablerna. Dessa värden är extremt höga för ett enda beteendemått (McGarr-7 Duration) som förutsäger resultatet 8 år senare. I de flesta fall var dessutom de tidsförskjutna korrelationerna mellan McGarr-7 Duration-poängen vid CI-E och talspråkliga resultat vid CI-HS starkare än korrelationerna mellan McGarr-7 Duration-poängen vid CI-HS och talspråkliga resultat vid CI-HS, trots att de sistnämnda korrelationerna jämförde poängen vid samma tidpunkt i utvecklingen. Dessa nya resultat tyder på att mått på verbal repetitionshastighet vid baslinjen är starkare prediktorer för talspråkliga resultat än mått på verbal repetitionshastighet som erhålls efter 8 års CI-användning. Med andra ord verkar det tidiga inflytandet av verbal repetitionshastighet på talspråkliga resultat vara mer beroende av var barnet börjar (t.ex. vid 8 års ålder) än av var barnet slutar (t.ex, vid 16 års ålder) och tyder starkt på att arten av de tidiga sensoriska, neurokognitiva och språkliga erfarenheterna och aktiviteterna omedelbart efter cochleaimplantatet kan spela en ännu större roll för utvecklingen och de långsiktiga resultaten i fråga om tal och språk än vad som tidigare har erkänts.
Den nuvarande uppsättningen resultat tyder också på att den verbala repetitionshastigheten är en central elementär underliggande process som utvecklas samtidigt med tal- och språkkunskaper hos barn med cochleaimplantat. Effektivitet, snabbhet och flyt i den fonologiska kodningen och bearbetningen, som återspeglas i McGarr-7 Durations, påverkar troligen talspråkliga resultat genom att öka volymen och ”genomströmningen” av fonologisk information som snabbt kan kodas, bearbetas och lagras i det omedelbara minnet, vilket gör det möjligt för barnet att uppfatta, repetera och hämta större bitar av verbal information per tidsenhet (Neufeld et al., 2007). Under en lång utvecklingsperiod skulle förändringar i kapacitet och informationsflöde sannolikt återspegla effekterna av större erfarenhet och övning i att koda, repetera och hämta verbal information från långtidsminnet (Hart & Risley, 1995; 1999).
Resultaten av den här studien visar att omedelbart verbalt kortsiktigt fonologiskt minne (utvärderat i den här studien med Digits Forward), omedelbart verbalt arbetsminne (utvärderat i den här studien med Digits Backward) och verbal repetitionshastighet (utvärderat i den här studien med McGarr-7-satslängder) är centrala elementära underliggande neurokognitiva faktorer som utvecklas samtidigt med hörsel-, tal- och språkerfarenhet och som påverkar ett brett spektrum av olika tal- och språkresultat hos barn med cochleaimplantat. Förutom att de korrelerar med åtta olika konventionella resultatmått för tal och språk korrelerar dessa underliggande neurokognitiva kärnfaktorer också med varandra, särskilt McGarr-7 Durations and Digits Forward span-scores som visas i tabell 4. De gemensamma neurokognitiva komponenterna i dessa två uppgifter kan konceptualiseras som ”representationseffektivitet”, eller mer allmänt ”informationsbehandlingskapacitet”, som återspeglar i vilken grad individen snabbt och flytande (”effektivt”) kan koda, lagra, bibehålla och hämta fonologiska och lexikala representationer från det kortsiktiga arbetsminnet.
Representationseffektivitet krävs för de krav på verbal lagringskapacitet som ställs i uppgiften för sifferspännvidd, liksom för de krav på snabb inkodning och omedelbar respons som ställs i uppgiften för upprepad mening från McGarr. Representationseffektivitet och informationsbehandlingskapacitet är också centrala neurokognitiva faktorer som ligger till grund för utvecklingen av fonologiska bearbetningsfärdigheter hos barn som lär sig och utvecklar färdigheter i talat språk baserat på den starkt försämrade akustiskt-foniska input som tillhandahålls av deras cochleaimplantat under barndomens åldersspann. Vi föreslår att den grad i vilken döva barn snabbt och effektivt kan konstruera fonologiska och lexikala representationer och koda, lagra och manipulera dessa representationer i det medvetna arbetsminnet är relaterad till deras långsiktiga resultat när det gäller tal och språk.
Förståelsen av sambanden mellan dessa centrala underliggande neurokognitiva processer som representationseffektivitet, omedelbar minneskapacitet och verbal repetitionshastighet och tal- och språkresultat hos barn med CI kan ge kliniska forskare ny grundläggande kunskap och teoretiska insikter som kan användas för att utveckla nya tillvägagångssätt för ingripande och behandling av döva barn som kanske presterar dåligt med sina cochleaimplantat. Dessutom kan ny kunskap och förståelse om de underliggande neurokognitiva faktorer som är ansvariga för variabilitet och individuella skillnader i tal- och språkresultat användas för att utveckla nya metoder för att i tidig ålder identifiera döva barn som löper stor risk att få dåliga tal- och språkresultat efter cochleaimplantat. Detta är en kritisk tidsperiod i den språkliga och neurokognitiva utvecklingen då nya interventioner kan inledas för att förbättra förseningar och brister i utvalda informationsbehandlingsdomäner som är förknippade med specifika problem i taluppfattning, erkännande av talade ord, ordförrådskunskap, meningsproduktion, talförståelse, förståelse av talat språk och läsning (Alloway & Gathercole, 2006). Innan ett behandlingsprotokoll kan inledas är det dock nödvändigt att identifiera de underliggande neurokognitiva bearbetningsdomäner som bör vara målinriktade för intervention. Dessa områden bör vara relaterade till språkbehandling eller andra adaptiva funktionsresultat och bör vara försenade i förhållande till tillgängliga normer för normalhörande barn.
I den aktuella studien visade sig till exempel det omedelbara verbal-fonologiska korttidsminnet, bedömt med Digits Forward, vara starkt relaterat till språkbehandlingsresultat och var försenat i förhållande till normalhörande jämnåriga. Nyligen har vårt forskarlag slutfört en pilotstudie om genomförbarhet med hjälp av Cogmed Working Memory Training-programmet för att försöka förbättra detta kärnområde av neurokognitiv funktion i ett litet urval av döva barn med CI. Cogmed Working Memory Training bestod av 25 sessioner med datorbaserade minnesövningar som genomfördes under en femveckorsperiod och som var utformade för att förbättra arbetsminnet och den exekutiva funktionen (Klingberg et al., 2005). Resultaten visade förbättringar inte bara i det omedelbara verbal-fonologiska minnet (enligt bedömningen av Digit Span), utan även ökningar i meningsminne, uppmärksamhet, koncentration och exekutiv kontroll (Kronenberger et al., 2009). Fortsatt utvärdering av nya interventioner som är inriktade på kärnområden av neurokognitiv funktion ger möjlighet att tillämpa de resultat som erhållits i den här studien på grupper av barn med CI som har suboptimala resultat när det gäller tal och språk.
Sammanfattningsvis visar de resultat som rapporteras i den här artikeln tydligt på nyttan av att väsentligt bredda det konventionella batteriet av resultatmått för tal och språk som används för att bedöma fördelarna med cochleaimplantat hos döva barn. Vårt långsiktiga mål är att identifiera de centrala neurokognitiva processer som ligger till grund för utvecklingen av tal- och språkfunktion hos barn med CI och att utveckla nya effektiva vetenskapligt baserade interventioner för att förbättra resultaten för barn som uppvisar sårbarheter inom dessa områden av tal- och språkutveckling.