PMC
KOMMENTAR
Den ökända tecknade TV-serien ”Pocket Monster” (Pokemon) sändes i Japan i december 1997 och utlöste anfall hos flera hundra japanska barn som tittade på serien (1). Denna händelse resulterade i en flodvåg av unga patienter till akutmottagningarna och väckte farhågor bland allmänheten om att tv-program skulle kunna orsaka epilepsi. Ishiguro et al. rapporterar nu 1- och 3-årsresultat för en grupp på 103 patienter från en enda japansk prefektur som enligt läkares rapporter hade fått anfall i samband med denna händelse.
Den viktigaste upptäckten var att endast 3 av de 78 barnen utan tidigare anamnes på anfall hade spontana återkommande anfall vid uppföljningen, vilket tyder både på att händelsen i sig inte var en utlösande faktor för epilepsi och att den i de flesta fall inte förebådade den kliniska insjuknandet av en tidigare preklinisk epilepsi. Endast 5 av de 78 barnen behandlades efter händelsen, alla med valproat (VPA), vilket är en anmärkningsvärd uppvisning av gott omdöme när det gäller att anta ett konservativt tillvägagångssätt bland det stora antalet inblandade läkare. Denna avvaktande attityd motiverades i slutändan av den låga återfallsfrekvensen och av att det inte fanns någon skillnad i återfall med eller utan behandling (dvs. 1 av 5 behandlade och 4 av 73 obehandlade).
För de 25 patienter som hade haft anfall innan de tittade på den tecknade filmen hade 23 av dem drabbats av åtminstone några anfall vid uppföljningen, vilket inte är ett överraskande resultat. Förmedicinering var inte skyddande i denna grupp-21 av barnen tog en mängd olika mediciner vid tidpunkten för händelsen. Uppgifter om baslinjens grad av anfallskontroll i denna grupp ges inte. Det skulle vara intressant att veta om de flesta av dessa patienter hade välkontrollerade anfall, vilket skulle understryka den mycket ovanliga och kraftfulla karaktären hos det tecknade stimuluset.
Ett kontinuum av svårighetsgrad finns bland patienter med epileptisk fotosensitivitet. I den ena extremen finns patienter med endast elektroencefalogram (EEG) som bevisar fotosensitivitet: ett fotoparoxysmalt svar (PPR). Därefter, med stigande svårighetsgrad, kommer de med faktiska kliniska anfall som endast utlöses av specifika visuella stimuli. Ju mer specifik stimulus som krävs, desto mindre allvarligt är problemet och desto mindre sannolikt är det att miljöstimuli kommer att orsaka anfall. För grupperna med enbart PPR och de med anfall endast vid mycket konstgjorda stimuli, t.ex. laboratorieblixtljus eller Pokemon-programmet, är termen fotosensitiv epilepsi lite väl stark: i vilket fall som helst bör de inte behandlas med läkemedel. I detta avseende hade hela 40 procent av barnen med ett Pokemon-anfall, men utan anamnes på anfall, en PPR – betydligt mindre än de 64 procent som hade anamnes på anfall, men fortfarande en hög procentandel. Näst värst i anfallsgrad är patienter som har visuellt framkallade anfall till vanliga miljöstimuli, t.ex. solljus som flimrar genom träd eller rutinmässigt tv-tittande. Detta är en liten grupp. De flesta patienter med epileptisk fotosensitivitet har både visuellt inducerade och spontana anfall; det är uppenbart att denna grupp kräver medicinering.
Pokemon-incidenten resulterade också i en ändring av standarderna för TV-sändningar i Japan och Storbritannien, baserat på en detaljerad analys av de klandervärda egenskaperna hos det visuella stimuluset. Det specifika stimuluset var en 4 sekunders burst av rött och blått ljus som växlade med 12 Hz. Det röda ljuset var rent rött. Författarna noterar att denna färg exciterar enbart röda kottar och misslyckas med att framkalla några hämmande reaktioner från blå och gröna kottar. Förmodligen var det den oöversatta exciteringen, som skedde vid en frekvens som skapade ett resonansmönster i de neurala nätverken, som var problemet. Frekvensen (10-25 Hz) ligger inom det band som oftast förknippas med visuellt provocerade anfall och PPR (2). EEG-laboratorier bör börja med blixtar vid 16 Hz, den mest sannolika frekvensen för att framkalla anfall, eftersom en viss tillvänjning kan inträffa så att den bästa chansen att framkalla en PPR är med den första stimulusbiten. Försökspersonens ögon bör vara stängda i början av en burst, eftersom ögonlocken tenderar att släppa igenom mer rött ljus än öppna ögon, vilket åsidosätter den något minskade luminansen hos de flesta patienter. Den japanska erfarenheten är förenlig med tanken att rött ljus är mer epileptogent än vitt eller andra färger, och att färg, inte luminans, ofta är den viktigare faktorn när det gäller att utlösa anfall.
Patofysiologiskt sett ger den här studien bevis för att anfallen var partiellt utlösta med sekundär generalisering – inte vad vi vanligen antar om fotokänsliga epilepsier, som typiskt sett är ett kännetecken för generaliserade epilepser, t.ex. juvenil myoklonisk epilepsi. Femtiosex av de 103 patienterna hade partiella anfall; partiella anfall var mer sannolika om patienterna tog mediciner vid tidpunkten för händelsen. Det verkar troligt att alla reflexepilepsier i själva verket är partiellt utlösta, dvs. antingen partiellt anatomiskt (t.ex. audiogena anfall) eller partiellt funktionellt (t.ex. start i en funktionellt relaterad grupp av neuroner, t.ex. röda kottar). De generaliserade funktionerna representerar snabb spridning. Medicinering som hämmar anfallsutbredningen förklarar den högre förekomsten av partiella anfall bland förbehandlade barn i den här studien.
Det finns sätt att minska risken för tv-inducerade anfall (3). Sändningsstandarder bör följas. Förslag för säkrare skärmtittande har inkluderat att titta på avstånd, bakgrundsbelysning, sluta titta på tv eller spela videospel och täcka det ena ögat med en hand om trötthet, illamående eller yrsel uppstår. Det är betryggande att de flesta av de barn som attackerades av Pocket Monsters inte fick några långtidseffekter och att ett anfall som orsakades av denna mycket provokativa stimulans inte hade några olycksbådande konsekvenser. Även de med EEG-detekterad PPR bör inte behandlas med läkemedel om inte spontana anfall följer. Längre uppföljning behövs för Pokemonoffren, men det är troligt att epilepsi kommer att utvecklas hos endast ett fåtal.