PMC
Diskussion
Humphry Davy beskrev först de bedövande egenskaperna hos lustgas i sin bok år 1800, men redan vid den tiden användes det för rekreation. Missbruk av lustgas var tidigare till stor del begränsat till och utbrett bland sjukvårdspersonal (en undersökning 1979 rapporterade att 20 % av läkar- och tandläkarstudenterna använde det i rekreationssyfte).1 Det har på senare tid blivit mer populärt på fester och musikfestivaler; I 2012 års Global Drug Survey – en internationell online-undersökning om narkotikaanvändning bland främst unga vuxna med över 22 000 respondenter – rapporterades att nästan hälften av de brittiska respondenterna hade använt lustgas för rekreation någon gång, varav 10 % under de senaste 12 månaderna2 Detta beror till stor del på att det är fritt tillgängligt på nattklubbar och att det är billigt, i form av ”whippits” (aerosolladdare som används i fläder med vispgrädde, som var och en innehåller 8 g lustgas och kostar cirka 50 pence (0,00 euro)).70); figur 1), varifrån det släpps ut i en ballong och sedan inhaleras.
Dryckfyllda laddare för vispgrädde, kända som ”whippits”, är en lättillgänglig källa till lustgas. De används ofta för att blåsa upp ballonger från vilka gasen inhaleras.
Det finns andra former av missbruk, och vissa patienter söker sig till lustgas, som i det andra fallet. Den sällsynta och kortvariga användningen av lustgas vid obstetrisk anestesi samt tidigare intermittent användning vid tandanestesi blir endast ett problem hos personer med gränsfallande lågt serum av vitamin B12 före användning eller om användningen blir ihållande och regelbunden.
Den toxiska effekten av kväveoxid förmedlas genom oxidation av koboltjoner i vitamin B12 och orsakar därmed dess inaktivering. Detta leder till minskad återvinning av homocystein till metionin. Detta förhindrar metylering av myelinproteiner och orsakar därmed demyelinisering i det centrala och perifera nervsystemet. Demyelinisering kan dock inte vara den enda patofysiologiska mekanismen: i det andra fallet fanns inga patologiska tecken på demyelinisering utan på en ischemisk neuropati. I de flesta fall som rapporterats i litteraturen är den neurologiska presentationen i samband med missbruk av lustgas en myelopati som särskilt drabbar dorsalkolumnerna – subakut kombinerad degeneration av ryggmärgen.3-5 Två av våra patienter hade inga kliniska tecken på myelopati, och deras ryggmärgsavbildningar var normala. De hade dock tecken på en sensomotorisk neuropati med demyeliniserande drag på neurofysiologi. Guillain-Barrés syndrom är en viktig differentialdiagnos vid akut insättande neuropati med demyeliniserande drag på neurofysiologin. Fall 1 och 2 fick till en början intravenös immunglobulinbehandling om det fanns en immunologisk orsak till deras neuropati. I båda fallen drog vi dock slutsatsen att neuropatin berodde på lustgasförgiftning, med tanke på förhållandet mellan eskalerande användning och symtomdebut samt biokemiska bevis för funktionell vitamin B12-inaktivering.
I de flesta fall av lustgasinducerad neurologisk dysfunktion är B12-koncentrationen i serum låg, även om den kan vara normal (som i fall 1 och 3) tillsammans med hemoglobinkoncentrationen och genomsnittlig korpuskulär volym. I dessa fall kan man diagnostisera ”funktionell” B12-vitaminbrist genom att mäta substratet i reaktioner som katalyseras av vitamin B12, nämligen metylmalonsyra och homocystein (även om homocystein också kan vara högt vid folatbrist; figur 2).
Vitamin B12 (kobalamin) är en kofaktor vid omvandlingen av metylmalonylcoenzym A (CoA) till succinyl CoA och av homocystein till metionin. Förhöjda nivåer av substraten metylmalonsyra och homocystein kan användas för att upptäcka ”funktionell” B12-brist trots normala B12-koncentrationer i serum.
Högdos intramuskulär B12-substitution rekommenderas. Det finns begränsade bevis för att ersättning av metionin också hjälper, även om detta är svårt att få tag på i Storbritannien för närvarande. Koncentrationerna av metylmalonsyra och homocystein återgår snabbt till det normala efter att man börjat med B12-tillskott. Återhämtning från lustgasneuropati kan vara långsam och ofullständig: trots högdos B12-vitaminersättning har var och en av våra patienter fortsatta symtom efter flera månader.
Användning av whippits – liksom andra ”legal highs” som anses vara ”säkra” i allmänt språkbruk – är inte säker. Vi bör kommunicera detta faktum till våra patienter, ungdomar och barn, och regeringen bör inta en stark ståndpunkt när det gäller att begränsa tillgängligheten av denna drog. Läkare bör vara tillräckligt kunniga för att känna till och förstå effekterna av de olika ”legal highs” som finns på marknaden, känna till deras potentiella komplikationer och arbeta för att utbilda befolkningen om deras skadeverkningar samt för att känna igen och behandla dem som drabbas.