PMC
Impetigo är en bakteriell hudinfektion och den fjärde vanligaste dermatologiska hudsjukdomen hos barn som ses i allmänmedicin. De flesta patienter behandlas av allmänläkare. Korrekt hygien och adekvat behandling antas kontrollera infektionen, men under det senaste decenniet har incidensen av impetigo inte minskat i Nederländerna.1 För den enskilde patienten är impetigo en mindre allvarlig sjukdom eftersom en botning kan förväntas inom några veckor med de flesta behandlingar. I utvecklade länder är allvarliga komplikationer som akut glomerulonefrit sällsynta.2 Trots detta kan konsekvenserna av ett utbrott av impetigo vara betydande. Det oattraktiva utseendet på lesionerna kan oroa föräldrarna, och barn stängs ofta ute från skolor och förskolor av rädsla för att smittan ska spridas. Utbrott av impetigo orsakade av multiresistenta stafylokocker har rapporterats.3,4 För klinikern kommer valet av behandling främst att baseras på effektivitet och biverkningar och därefter på kostnader och bekvämlighet för patienten. En ansvarsfull läkare kommer också att beakta problemet med ökande bakteriell resistens.
Och även om många författare säger att det naturliga förloppet av impetigo är gynnsamt och att en spontan upplösning kan förväntas inom några veckor, är forskningen som bekräftar detta knapphändig. Bevis från placeboarmarna i kontrollerade prövningar visar en avsevärd variation i botningsgraden efter en veckas behandling, upp till 42 %.2
En av slutsatserna i vår nyligen genomförda Cochrane-granskning är att behandling med topiska antibiotika med antingen mupirocin eller fusidinsyra är minst lika effektiv eller effektivare än behandling med orala antibiotika.2 Dessa resultat gäller för lokaliserad impetigo, eftersom prövningar där man studerar effekten av en topisk behandling vanligen utesluter patienter med utbredda former. Andra topiska antibiotika än mupirocin och fusidinsyra kan anses vara sämre. Bland de många β-laktamasresistenta orala antibiotika som studerats i försök har ingen visat sig vara överlägsen. Många av dessa studier var undermåliga och utformade för att studera en viss behandling för flera kombinerade hudinfektioner snarare än för att studera impetigo. Oralt penicillin visade sig vara sämre än de flesta andra oralt administrerade antibiotika. Biverkningar (särskilt gastrointestinala) av lokala antibiotika är i allmänhet mindre än av orala antibiotika.
Vi har inga bevis för att stödja det terapeutiska värdet av desinfektionsmedel som klorhexidin eller povidon-jod. Dessa behandlingar har knappt studerats. Studier som fastställer värdet av desinfektionsmedel är därför mycket välkomna. Andra frågor som behöver besvaras är om snabb behandling av impetigo minskar smittsamheten eller förhindrar epidemier, och om det är en effektiv förebyggande åtgärd att utestänga drabbade barn från skolan.
Enligt bevisen är det bästa valet för behandling av begränsad impetigo antingen aktuellt mupirocin eller aktuellt fusidinsyra. På senare tid har man dock uttryckt oro över användningen av topisk fusidinsyra. De ökande resistenshastigheterna hos Staphylococcus aureus mot fusidinsyra kräver en försiktig användning.3,5,6
Och även om ett samband mellan förskrivning av antibiotika och resistens har fastställts på individnivå,7 är detta samband oklart på praxisnivå eller till och med på gruppnivå.8 Generellt sett tycks högre förskrivningsfrekvens vara förknippad med högre resistenshastigheter. Dessutom verkar långvarig användning av ett antibiotikum vid kroniska tillstånd vara en viktig faktor för att främja resistens.9,10 Detta innebär att en kort antibiotikakur på en till två veckor vid akut primär impetigo bör vara relativt ofarlig, men att impetiginiserat eksem eller atopisk dermatit inte bör behandlas med topiska antibiotika.
Effektiviteten hos alla antibiotika är beroende av de orsakande bakteriernas känslighet. Vid impetigo är detta vanligtvis S aureus. Resistensen hos stafylokocker mot fusidinsyra varierar avsevärt mellan olika regioner och i tiden.6,10 Därför bör behandlingen av impetigo styras av känslighetstestning av ett S aureus-isolat som erhållits från patienten. Detta tidskrävande förfarande är dock knappast genomförbart i allmänpraktiken och görs därför sällan.
Det slutliga valet av behandling kan bäst bestämmas av regionala eller nationella organ som utarbetar riktlinjer. Kunskap om lokala resistensmönster på grundval av övervakning av prover från allmänpraktiker bör införlivas i dessa dokument. Dessutom kan de innehålla riktlinjer för att reservera vissa antibiotika för behandling av andra, allvarligare infektioner. Systemisk fusidinsyra anses t.ex. vara nödvändig vid behandling av allvarliga beninfektioner, och mupirocin är en hörnsten vid utrotning av meticillinresistent S aureus-virus. Ofta uppdaterade riktlinjer av detta slag finns ännu inte tillgängliga i de flesta delar av världen.