Procedurell sedering för vuxna patienter: en översikt

admin 0 Comments Articles

Procedurell sedering för vuxna patienter: en översikt

Den kan göra potentiellt obekväma diagnostiska och terapeutiska förfaranden mer bekväma och acceptabla för patienterna genom att lindra ångest, minska smärta och ge amnesi. De har dock också potential att orsaka livshotande komplikationer.1

Denna artikel syftar till att för läsaren presentera en översikt över de generiska principerna för sedering av procedurer för vuxna, riktlinjer och de viktigaste kliniska områdena där anestesiläkare sannolikt kommer att observera användningen av sedering, inklusive några av teknikerna och den troliga framtida utvecklingen.

Sedering är en läkemedelsinducerad sänkning av medvetandet, ett kontinuum som kulminerar i allmän anestesi. ASA definierar tre nivåer av sedering2 (tabell 1).

Minimal sedering är en läkemedels-inducerat tillstånd under vilket patienten svarar normalt på verbala kommandon. Den kognitiva funktionen och den fysiska koordinationen kan vara nedsatt, men luftvägsreflexer samt ventilations- och kardiovaskulära funktioner är opåverkade.

Måttlig sedering beskriver ett tillstånd där ett målmedvetet svar på verbala kommandon, antingen ensamt (som närmar sig medveten sedering) eller åtföljt av lätt taktil stimulering, upprätthålls. Medveten sedering definieras i Storbritannien som ”en teknik där användningen av ett eller flera läkemedel ger ett tillstånd av depression i det centrala nervsystemet som gör det möjligt att utföra behandling, men där verbal kontakt med patienten bibehålls under hela sederingsperioden”. De läkemedel och tekniker som används bör ha en säkerhetsmarginal som är tillräckligt stor för att göra det osannolikt med medvetandeförlust”.1 Slutpunkten är tydligt definierad och breda säkerhetsmarginaler anges. Luftvägarna är normalt opåverkade och den spontana ventilationen är tillräcklig.

Djup sedering beskriver ett tillstånd där patienten inte lätt kan väckas men reagerar målmedvetet på upprepad eller smärtsam stimulering. Det kan åtföljas av kliniskt signifikant ventilationsdepression. Patienten kan behöva hjälp med att bibehålla öppna luftvägar och ventilation med positivt tryck.

Sammanfattningsvis ser vi längs sederingskontinuumet från minimal via måttlig till djup sedering och slutligen till allmän anestesi en ökande depression av andra fysiologiska system. Sannolikheten för negativa händelser ökar, som om de inte hanteras snabbt och effektivt kan leda till dåliga resultat. Den allt djupare sederingen åtföljs därför av en upptrappning av den kompetensnivå som krävs för att garantera en säker sederingspraxis, vilket betonas i ASA:s ställningstagande som visas nedan:2

Då sedering är ett kontinuum är det inte alltid möjligt att förutsäga hur en enskild patient kommer att reagera. Därför bör utövare som avser att producera en viss sederingsnivå kunna rädda patienter vars sederingsnivå blir djupare än vad som ursprungligen var tänkt. Personer som administrerar måttlig sedering/algesi (”medveten sedering”) bör kunna rädda patienter som går in i ett tillstånd av djup sedering/algesi, medan de som administrerar djup sedering/algesi bör kunna rädda patienter som går in i ett tillstånd av allmän anestesi. Räddning av en patient från en djupare sedering än vad som är avsett är ett ingrepp som utförs av en yrkesutövare som är kunnig i luftvägshantering och avancerad livsuppehållning. Den kvalificerade yrkesutövaren korrigerar de negativa fysiologiska konsekvenserna av den djupare än avsedda sederingsnivån (t.ex. hypoventilation, hypoxi och hypotoni) och återför patienten till den ursprungligen avsedda sederingsnivån.

Med siktet inställt på medveten sedering som måltillstånd krävs inga ingrepp i luftvägarna, ventilationen är normalt adekvat och den kardiovaskulära funktionen bibehålls genom noggrann titrering för att åstadkomma effekt. Detta är grunden för att definiera medveten sedering som ett ”säkert” måltillstånd.

Riktlinjer från Förenade kungariket

Inte 2001 publicerade Academy of Medical Royal Colleges, som svar på oron över säkerheten vid sedering, riktlinjer i form av ”Implementing and ensuring Safe Sedation Practice for healthcare procedures in adults”,1 där man efterlyste specialitetsspecifik vägledning som syftade till att främja förbättrade standarder för utbildning och praktik vid användning av definierade sederingstekniker, med utgångspunkten att ”säkerheten kommer att optimeras endast om utövare använder definierade sederingsmetoder för vilka de har fått formell utbildning”. Tandläkarkåren, British Society of Gastroenterology (BSG) och Royal College of Radiologists publicerade därför lämpliga riktlinjer.3-5 Det finns dock fortfarande oro för säkerheten och ytterligare rekommendationer har utfärdats för att främja säker praxis.6-8

Generiska principer

Förhandsbedömning

Sedering ges ofta till äldre personer som kan ha betydande samsjuklighet. Även hos yngre patienter kan förekomsten av hjärtsjukdomar, cerebrovaskulära sjukdomar, lungsjukdomar, leversvikt, anemi, chock och sjuklig fetma tyda på farliga riskfaktorer.4 Otillräcklig förhandsbedömning är en återkommande faktor i samband med sedationsrelaterade negativa händelser och dåliga resultat, för alla specialiteter. Därför kan betydelsen av preoperativ bedömning och förberedelse av patienterna, med fokus på medicinsk, social och psykologisk bedömning och riskbedömning, med beaktande av begränsningarna i miljön, inte överskattas.1,7,9,10 Liksom vid allmän anestesi bör patientens luftvägar bedömas för att identifiera egenskaper som är förknippade med en ökad risk för svår intubering, ventilation eller både och.

Preoperativ fasta vid sedering är kontroversiell och anses vara onödig av vissa auktoriteter inom tandläkar- och akutmedicin. De flesta anestesiologer följer dock accepterade riktlinjer för fasta.

Patienthantering och val av teknik

Läkemedel förnekar inte behovet av god kommunikationsförmåga och ett sympatiskt sätt. En tydlig förklaring i varje skede är viktig för att lugna patienten, särskilt när plötsliga rörelser kan äventyra ingreppet.1

Ingen sederingsteknik är lämplig för alla patienter/ingrepp. Med principen om minsta möjliga ingrepp bör den enklaste och säkraste effektiva tekniken, baserad på patientens bedömning och kliniska behov, användas. Ett noggrant övervägande av kraven för det ingrepp som utförs, särskilt om det är smärtsamt eller inte, är avgörande för att lyckas. För icke-smärtsamma ingrepp räcker det med enbart sedering. Smärtsamma ingrepp kräver administrering av ett specifikt smärtstillande medel. Många lugnande och anxiolytiska läkemedel, t.ex. bensodiazepiner, har inga analgetiska egenskaper och användningen av dem för att kontrollera smärta kan leda till betydande överdosering. Vid lokala ingrepp, t.ex. tandvård eller andra mindre ingrepp, kan lokalbedövningstekniker användas när adekvat sedering har uppnåtts. För andra ingrepp, t.ex. koloskopi, kan det krävas systemiska analgetika i form av en opioid. Därför kan kombinationer av läkemedel, t.ex. sedativa och opioider, behövas.

Det är av avgörande betydelse att dosera ett eller flera läkemedel efter effekt för att på ett säkert sätt uppnå en erkänd slutpunkt för sedering och undvika oavsiktlig översedering eller allmän anestesi. Den första dosen måste ha fått full effekt innan en ytterligare dos ges. Säker sedering kräver kunskap om varje läkemedels insättningstid, toppeffekt och verkningstid.

Flera läkemedel och anestesiläkemedel/infusioner

Som allmän regel är enskilda läkemedel lättare att titrera till effekt och säkrare än samtidig administrering av två eller flera läkemedel. Läkemedel i kombination kan ge synergistiska effekter, ha olika tid till insjuknande och toppeffekt och vara oförutsägbara eller svåra att titrera till effekt. Säkerhetsmarginalerna kan minska, vilket ökar sannolikheten för överdosering, medvetandeförlust, andningsdepression och behov av ingrepp i luftvägarna. När en kombination av en bensodiazepin och en opioid administreras bör opioiden ges först och bensodiazepinet ges först när opioidens toppeffekt har observerats. Bensodiazepiner kan vara upp till åtta gånger mer potenta efter föregående administrering av en opioid och måste därför titreras med försiktighet. Anestesiläkemedel och infusioner (t.ex. propofol) har ett smalt terapeutiskt index och minskade säkerhetsmarginaler, vilket ökar sannolikheten för biverkningar.

Tekniker med flera läkemedel/anestesiläkemedel bör endast övervägas om det finns en tydlig klinisk motivering, efter att ha uteslutit enklare tekniker, och de kan endast vara lämpliga att använda i en miljö som är utrustad på en nivå som är identisk med den som finns på sjukhus inom den nationella hälso- och sjukvårdsorganisationen (NHS), det vill säga en miljö som har fullständiga återupplivnings- och anestesilokaler.

Övervakning

Klinisk och instrumentell övervakning i en omfattning som är relevant för patientens medicinska status och sederingsmetoden bör användas.1 I befintliga riktlinjer identifieras behovet av pulsoximetri, EKG och automatiserad icke-invasiv övervakning av det arteriella trycket.11 Regelbunden kommunikation med patienten utöver att sätta dem i lugn och ro gör det möjligt att övervaka sederingsnivån. Om den verbala kommunikationen går förlorad kräver patienten samma vårdnivå som vid allmän anestesi.1 Övervakningen bör fortsätta under återhämtningen tills utskrivningskriterierna är uppfyllda.

Respirationsdepression kan åtfölja användningen av i.v. sederande medel och opioida smärtstillande läkemedel. Syre, via näsan, bör administreras från början av sederingen till dess att patienten är redo att skrivas ut från uppvaket, särskilt för patienter med relevanta medicinska tillstånd, där flera läkemedelstekniker eller anestesiläkemedel används eller där djupare nivåer av sedering administreras. Administrering av syre förhindrar hypoxi, men kan dölja hypoventilation. Övervakning av ventilationen med kontinuerlig capnografi bör övervägas, särskilt i följande fall:

• Djup sedering används;

• ventilation kan inte observeras direkt;

• flertal/bedövningstekniker används;

• förhandsbedömning visar på ökad klinisk risk.

Setting

Det är viktigt att inse begränsningarna med att arbeta i den relativa ”isolering” som råder i en miljö som inte är en teater eller ett sjukhus, där den kvalificerade hjälpen från en operatör/operatörsassistent på en operationsavdelning (ODP/ODA), och bekant utrustning, kan saknas. Genom att välja ut patienten före ingreppet kan man avgöra om miljön uppfyller kraven för patienten, det planerade ingreppet och den föreslagna sederingstekniken. Personal och utrustning måste tillgodose behoven för både tekniken (inklusive övervakning) och dess eventuella komplikationer. Lämpliga återhämtningsmöjligheter och utskrivningskriterier som är relevanta för patientens destination är nödvändiga. Återupplivningsutrustningen måste kontrolleras, underhållas och innehålla alla läkemedel som krävs för livsuppehållande åtgärder. Hanteringen av sederingsrelaterade komplikationer och medicinska nödsituationer bör regelbundet övas i teamet.

Specialitetsspecifika tekniker och överväganden

Som vi kommer att se används sedering i allt större utsträckning inom ett brett spektrum av specialiteter, huvudsakligen administrerat av icke-anestesiologer, av vilka många har skaffat sig betydande expertis i användningen av sedering.

Gastroenterologiska ingrepp

Patienter som kräver gastroenterologiska ingrepp är ofta svårt sjuka, äldre, har kardiorespiratoriska problem och är dåligt förberedda. Noggrann förhandsbedömning och förberedelser är avgörande för säker praxis. British Society of Gastroenterologists, NCEPOD och andra har publicerat rekommendationer för användning av i.v. sedering och analgesi vid endoskopiska ingrepp.4,7

Många övre gastrointestinala endoskopier utförs av läkare och kirurger med hjälp av medveten sedering, vanligen med i.v. midazolam. Systemisk analgesi krävs normalt inte. Lokalanestetiska sprayer används ibland, ensamma eller i kombination med ett lugnande medel, men kombinerad användning har förknippats med en betydande förekomst av respiratoriska komplikationer.7

Lägre gastrointestinala endoskopiska procedurer, till exempel koloskopi, är potentiellt obekväma. Systemisk analgesi utöver sedering kan krävas, ibland med hjälp av inhalationssedering med Entonox eller i.v. sedering/analgesi med användning av midazolam och en opioid. På samma sätt kräver endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) ofta systemisk analgesi.

Om midazolam ges är det förnuftigt att ge en första dos på 2 mg (halverad hos äldre eller svaga patienter), följt av en paus (>2 min) för att observera effekten, innan man ger ytterligare 1 mg i steg, vid behov. Opioidanalgesi bör vid behov ges först och dess fulla effekt observeras innan en bensodiazepin administreras. Doser över fentanyl 100 µg (eller meperidin 50 mg) krävs sällan och bör halveras hos äldre.

Gastroenterologiska ingrepp blir tekniskt sett alltmer krävande och tidskrävande, vilket kräver mer långvariga och ibland djupare nivåer av sedering. Det finns allt fler bevis för att propofol kan användas effektivt för att uppfylla dessa krav och ett utkast till riktlinjer för dess administrering vid ERCP av personer som är utbildade i dess användning har utarbetats av en gemensam arbetsgrupp inom Royal College of Anaesthetists och British Society of Gastroenterology.11 Det föreslås att sedering med propofol ska administreras av anestesiläkare som har den minimikompetens som fastställts för sederingsträning på ”intermediär nivå ”12 , eller av utbildade läkarassistenter som arbetar under överinseende av en utbildad anestesikonsult. Enbart propofol verkar ge utmärkt sedering för majoriteten av patienterna, men vid smärtsamma ingrepp kan ytterligare opioider behövas.

Kardiologi

Sedationstekniker används också i stor utsträckning vid kardiologiska ingrepp, t.ex. kardioversion, transoesofageal ekokardiografi, angiografi och insättning av pacemaker. Publicerade studier visar dock att valet av sedering kan vara mycket varierande och att ett betydande antal patienter är över-sederade och verbalt okontaktbara, vilket leder till oro för luftvägssäkerheten och hanteringen av biverkningar.13 Ett närmare samarbete med anestesikollegor har rekommenderats.

Medveten sedering i samband med tillhandahållande av tandvård

Medveten sedering har blivit ett viktigt verktyg för hantering av tandvårdssmärta och ångest. Hälsodepartementet har publicerat riktlinjer som innehåller specifika rekommendationer till alla utövare som ger medveten sedering vid tandvård på allmän tandläkarmottagning, i samhället och på sjukhus.3 Riktlinjerna hänvisar till användningen av standardtekniker för medveten sedering som omfattar följande: Dessa tekniker, som används som ett komplement till lokalbedövning av god kvalitet och lämplig beteendestyrning, är effektiva för majoriteten av tandvårdspatienterna. En minoritet av patienterna kan dock behöva remitteras för behandling med hjälp av mer avancerade tekniker för multipla/anestetiska läkemedel eller allmän anestesi (t.ex. vid förekomst av tandinfektion, när det är svårt att etablera en effektiv lokalanestesi, kan det vara till hjälp att i förväg administrera en opioid).

• i.v. sedering med enbart midazolam;

• inhalationssedering med lustgas/syre;

• orala/transmukosala bensodiazepiner.

Majoriteten av tandvårdssedering administreras i primärvården och begränsningarna i denna miljö måste förstås helt och hållet, i synnerhet när tekniker för flera läkemedel eller anestesimediciner/infusion övervägs. Djup sedering är inte tillåten inom primärvården.

The Royal College of Anaesthetists (RCoA) har publicerat en PMETB-godkänd läroplan som särskilt avser de kompetenser som krävs för säker och lämplig administrering av medveten sedering för tandvård av anestesiologer. Anestesiologer som avser att ge medveten sedering för tandläkare och som påbörjat sin utbildning efter augusti 2010 förväntas visa att de har genomgått lämplig RCoA-godkänd utbildning.

Propofol, administrerat som en målstyrd infusion (TCI), kan effektivt ge medveten sedering för tandläkare.14 Propofol omfördelas, metaboliseras och elimineras snabbt. Det är icke-kumulativt och som infusion lämpar det sig för korta eller långa ingrepp, med en snabb återhämtningsprofil. Den har inga analgetiska egenskaper och används som komplement till effektiv lokalanestesi. Administrerad med TCI är den genomsnittliga målkoncentrationen av propofol i plasma som krävs för medveten sedering ∼2,0 μg ml-1, med en påvisbart stor interindividuell variation i den dos som krävs (1-4 μg ml-1). Den smala marginalen mellan medveten sedering, djup sedering och allmän anestesi och potentialen för biverkningar vid målkoncentrationer som är lägre än medeldosen bör noteras. Det är viktigt att titrera efter effekt och börja med en målplasmakoncentration på ∼1,5 μg ml-1 (minskad hos sköra eller svaga patienter), som ökas eller minskas i steg om 0,2 μg ml-1 för att åstadkomma önskad sederingsnivå. Synergistiska effekter måste beaktas när adjuvanta läkemedel administreras, till exempel bensodiazepiner och opioider.

Sedation för radiologi

Royal College of Radiologists har publicerat riktlinjer för användning av sedering, analgesi och anestesi på röntgenavdelningen.5

De principiella kraven för diagnostiska och interventionella radiologiska procedurer är patientens bekvämlighet och förmågan att hålla sig stilla. De flesta diagnostiska radiologiska undersökningar är inte obekväma och kan skötas på samarbetsvilliga patienter utan att man behöver tillgripa sedering eller allmän anestesi. Patienter i följande grupper kan dock kräva sedering eller allmän anestesi (särskilt när det är viktigt att skydda luftvägarna): Om platsen är avlägset belägen bör man ta särskild hänsyn till att den är avlägsen. När det gäller MRT kräver de problem som är förknippade med starka magnetfält att kompatibel utrustning/övervakning används. Patienterna kan befinna sig utanför synfältet och om de är sövda rekommenderas ytterligare övervakning av ventilationen med kontinuerlig capnografi.

• Den som genomgår tvärsnittsbilder (t.ex. CT/MRI) lider av svår ångest eller klaustrofobi.

• De som lider av reumatoid artrit eller ofrivilliga rörelser och som inte kan ligga platt eller stilla under den tid som krävs.

• Konfusionella tillstånd sekundärt till akut sjukdom eller långvarig psykisk funktionsnedsättning.

Interventionella radiologiska ingrepp

De flesta perkutana ingrepp kräver lokalanestesi. Nästan alla vaskulära ingrepp kan utföras enbart under lokalbedövning, utan behov av systemisk analgesi, även om sedering kan förbättra patienternas upplevelse. Embolisering av organ och tumörer kan dock orsaka svår smärta, vilket kräver sedering och systemisk analgesi, med användning av patientkontrollerad analgesi för smärta efter ingreppet. Icke-vaskulära ingrepp, särskilt hepatobiliära och renala ingrepp, tenderar att orsaka mer smärta än vaskulära ingrepp och kräver sedering och systemisk analgesi, kanske även regional analgesi (t.ex. interkostalblockering vid hepatobiliära ingrepp).

Akutmedicin

Procedurell sedering används på de flesta akutmedicinska avdelningar i Storbritannien för att underlätta hanteringen av korta smärtsamma ingrepp, inklusive sårutredning, suturering, incision och dränering av abscesser samt manipulation av frakturer och dislokationer. Vanliga läkemedel för vuxna är bensodiazepiner (midazolam) och opioider (morfin och fentanyl), som huvudsakligen administreras av akutläkare. College of Emergency Medicine kräver nu att alla akutmedicinska praktikanter som påbörjar sin utbildning efter juni 2010 ska genomgå en treårig ACCS (Acute Care Common Stem)-utbildning (Acute Care Common Stem), innan de påbörjar högre specialistutbildning, som innefattar de anestesiologiska kärnkompetenser som krävs för att uppfylla den initiala bedömningen av kompetens och valfri utbildning i säker och lämplig användning av proceduriell sedering.

Narkosläkares roll och säker sederingspraxis

Orosen om säkerheten i samband med sederingspraxis kvarstår. De kompetenser som krävs för säker sedering, och framför allt för att undvika negativa händelser i samband med sedering, måste vara desamma oavsett vilken utbildningsbakgrund en läkare har. Det bör finnas en standard för alla, men utbildningskraven för att uppnå en gemensam standard kommer att variera för olika grupper inom hälso- och sjukvården.

Operatörens och sederingspersonalens roll, både när det gäller att administrera sedering och att utföra ingreppet, ifrågasätts ofta. Det förefaller rimligt att administrering och övervakning av propofol eller sedering med flera läkemedel vid alltmer tekniska och utmanande ingrepp bör vara ett ansvar för lämpligt utbildade specialister som har kompetens för säker administrering av sedering och hantering av sederingsrelaterade komplikationer.

Anestesiläkare, som är experter på användning av anestesiläkemedel och hantering av den medvetslösa patienten, bör vara kvalificerade för att tillhandahålla sederingstjänster. Det verkar därför troligt att anestesiologer i framtiden i allt större utsträckning kommer att delta i sedering vid diagnostiska och terapeutiska ingrepp. ASA har definierat en särskild anestesitjänst för diagnostiska eller terapeutiska ingrepp som kallas Monitored Anesthesia Care (MAC).15 MAC kan omfatta olika nivåer av sedering, analgesi och anxiolys samt allmän anestesi vid behov, vilket ger maximal flexibilitet och anpassar sederingen till patientens/ingreppets behov. Vid första anblicken verkar MAC vara ett tillfredsställande alternativ. År 2006 publicerade ASA en sluten skadeanalys av MAC9 som visade att andningsdepression efter överdosering av lugnande läkemedel, opioidläkemedel eller båda var den vanligaste specifika skadeverkningsmekanismen i MAC-anspråk, huvudsakligen relaterad till användningen av kombinationer av två eller flera läkemedel. Återkommande teman var bland annat oerfarenhet hos de anestesiologer som administrerar MAC, dålig förhandsbedömning, underlåtenhet att inse risken för andningsdepression i samband med lugnande läkemedel, i synnerhet tekniker med flera läkemedel, otillräcklig övervakning, fördröjd upptäckt av negativa händelser och oerfarenhet av återupplivning.10 Även om anestesiologer på grund av sin utbildning har de flesta av de kompetenser som krävs för att bedriva denna verksamhet, tyder allt på att anestesiologer behöver en definierad utbildning i användningen av sederingstekniker.

I Storbritannien har få anestesiologer fått en formell utbildning i användningen av sederingstekniker, eftersom sedering inte förrän nyligen ingick i den anestesiologiska läroplanen.12 Royal College har därför utvecklat en kursplan som beskriver de kompetenser, den utbildning och den bedömning som krävs för att anestesiologer ska kunna använda sederingstekniker på ett säkert och lämpligt sätt. Läroplanen, som ursprungligen utvecklades för medveten sedering inom tandvården, har utvidgats till att omfatta användning av sedering inom alla andra relevanta kliniska områden12 och godkändes av PMETB och trädde i kraft i augusti 2010. Frågor som är relevanta för patientsäkerheten och anestesiologers lämpliga användning av sedering har tagits upp.

Den nya läroplanen för sedering kommer att säkerställa att framtida anestesipraktikanter får nödvändig formell utbildning och blir bättre kvalificerade för att ge säker och lämplig sedering till patienter som de har hand om, och den kommer också att hjälpa anestesiologer att spela en viktig roll i utbildningen genom att bidra till att förbättra kvaliteten på utbildning i sedering och praktik inom andra specialiteter. Ett framgångsrikt genomförande och tillhandahållande av läroplanen kommer dock att vara beroende av ett nära samarbete med experter inom de specialiteter som använder sedering.

Intresseförklaring

Inte deklarerat.

.