Respektera gränser – vad man inte får göra i dubbla relationer
Januari/februari 2010 nummer
Respektera gränser – vad man inte får göra i dubbla relationer
Av Claudia J. Dewane, DEd, LCSW, BCD
Social Work Today
Vol. 10 No. 1 S. 18
Att delta i dubbla relationer är riskabelt för socialarbetare. Läs om de gränser du inte bör överskrida.
Socialt arbete är ett yrke som är stolt över att använda sig av sig själv, personen i processen (Mattison, 2000). Så utmärkande och positivt som det är, lämpar sig detta koncept för att utveckla sekundära relationer. Dessa relationer kan innefatta icke-sexuella och legitima interaktioner, varav många är oplanerade och oavsiktliga, men som ändå har etiska förgreningar.
Etiska frågor som rör yrkesgränser är vanliga och komplexa. I likhet med en Rubiks kub är frågan mångfacetterad och det är sällan som alla sidor ligger rätt i linje med varandra. Vi bör vara bekymrade över dubbla relationer i första hand för att de kan skada klienterna men också för att de kan skada yrket och socialarbetarna.
I motsats till en historisk trend har antalet stämningar mot socialarbetare nyligen ökat. En av de främsta orsakerna till att klienter stämmer är att de anser att de har blivit utnyttjade, och utnyttjande är kärnan i frågan om dubbla relationer.
En debatt om dubbla relationer har uppstått inom det sociala arbetsfältet. På ena sidan finns de som stöder att man till varje pris ska undvika dubbla relationer. På den andra sidan finns de som säger att dessa relationer är situations- och kontextuellt betingade. De hävdar att om man är alltför dogmatisk när det gäller att undvika dubbla relationer minskar det sociala arbetets väsen och äkthet.
Dessa två polariteter representerar deontologisk (kategoriskt imperativ) etik och utilitaristisk (situationell, eller ”ändamålet helgar medlen”) etik: absolutister vs. relativister. En absolutist anser att vissa handlingar är etiskt riktiga eller felaktiga och att vissa värden alltid bör avgöra det moraliska handlandet. En relativist anser att moraliska normer är personliga, subjektiva och situationsbundna. Moraliteten i ett beslut mäts genom hur bra resultatet är. Det deontologiska synsättet fokuserar på processen; det utilitaristiska synsättet betonar resultatet.
Detta är ett exempel på ett fall från National Association of Social Workers (NASW): En onkologiklient med en terminal diagnos, som blev änka sex månader tidigare, är arbetslös och har en femårig dotter som hon känner sig oförmögen att ge god vård åt. Hon har ingen närmast anhörig, så hon har beslutat att överlämna sin dotter för adoption. Klienten märker att hennes socialarbetare är duktig på att ta hand om hennes barn. Klienten hör också socialarbetaren tala om sina planer på att försöka adoptera ett barn. Klienten frågar socialarbetaren om hon skulle kunna tänka sig att vara adoptivförälder för sin dotter.
En absolutist skulle kunna hävda att det inte bör finnas någon uppblandning av rollerna eftersom det finns en förutsebar risk för utnyttjande. En relativist skulle kunna hävda att det är en situation där alla vinner på det. I detta sammanhang skulle modern känna lättnad, barnet skulle få ett bra hem och socialarbetaren skulle kunna adoptera som önskat. Beslutet mäts utifrån hur bra resultatet är för de flesta människor.
I den etiska koden för socialt arbete anges att om ett dubbelförhållande är exploaterande, oavsett om det börjar före, under eller efter ett yrkesmässigt förhållande, ska det undvikas. Det finns utrymme för tolkning, och många av de dubbla relationer som socialarbetare möter är mycket mer subtila än det uppenbara utnyttjandet av en sexuell relation: att utveckla en vänskap med en klient, att delta i sociala aktiviteter med klienter, att tillhöra samma sociala intresseorganisation som en klient, att ta emot varor i stället för pengar, att dela religiösa övertygelser, att ge råd till en vän.
Vad är rätt eller fel med dubbla relationer?
Potentialen för utnyttjande eller skada av en klient är det som gör dubbla relationer lömska. Att dejta, byta och ingå affärsuppgörelser med klienter är exempel på situationer som bäst undviks.
Men är dessa situationer alltid fel? Ofta är de oundvikliga, särskilt när socialarbetaren är privatpraktiserande eller praktiserar i en landsbygdsmiljö eller på en konfessionell byrå. I ett litet samhälle är sociala aktiviteter för personer av samma kön begränsade och därför kan både klienten och arbetaren delta i dem. Det kan vara oundvikligt att gränsen överskrids. Och det kan också finnas terapeutiska skäl för att överskrida yrkesgränserna, till exempel att äta en måltid vid ett familjebaserat behandlingsbesök eller delta i begravningen av en hospicepatient.
Freud (2002a) har skrivit om den etiska kodens otillräcklighet när det gäller att hantera dubbla relationer. I själva verket föredrar hon att kalla dem konsekutiva eller samtidiga relationer, med argumentet att de sammanhang där dilemman uppstår inte lätt passar in i kodens riktlinjer.
Hon håller med om att det finns ett behov av tydliga gränser av följande tre skäl:
1. Skydd av den terapeutiska processen: Den professionella relationen är ett förtroendeförhållande. Det är inte en vänskap och även mindre överträdelser av gränserna kan ge ett blandat budskap; en gräns symboliserar gränserna för en professionell transaktion.
2. Skydd av klienter mot utnyttjande: Klienterna är sårbara, och socialarbetare har förtroendet att skydda dem från mer skada.
3. Skydd av socialarbetare mot ansvar: Den tidigare diskussionen om stämningar för tjänstefel vittnar om detta behov.
Freud hävdar emellertid också att upprätthållandet av den rigida makthierarkin i relationen mellan yrkesutövare och klient bidrar till distansering och minskar autenticiteten. ”Det kan till och med finnas fall där målmedveten odling av dubbla relationer kan vara nödvändig för ett framgångsrikt inträde, professionell legitimitet och kunnig intervention” (s. 486). Hon vänder sig mot begreppet perpetuitet, dvs. tron att när någon väl är klient är han eller hon alltid klient, vilket innebär att en socialarbetare aldrig bör ha någon relation med en tidigare klient.
Hon hänvisar till American Psychological Association, som ger följande specifika kontextuella faktorer när man beslutar om en dubbel relation är lämplig:
– den tid som gått sedan den professionella relationen;
– den professionella relationens art, varaktighet och intensitet;
– omständigheterna kring avslutningen;
– klientens historia och utsatthet;
– klientens nuvarande mentala status; och
– sannolikheten för en negativ inverkan på klienten.
Det kan hävdas att dessa kriterier ger ett kryphål för retrospektiv rationalisering av försämrad objektivitet. Men tjänar denna tendens till legitimering endast till att rationalisera dåligt omdöme (Johner, 2006)? Reamer (2000) pekar på att socialarbetarnas tonvikt inte nödvändigtvis bör ligga på att till varje pris undvika dubbla relationer utan istället hantera risker. I vissa fall kan riskhantering kräva att man undviker.
Begreppsliga distinktioner som föreslås i litteraturen kan hjälpa till att sätta beslutsfattandet i perspektiv: gränsöverskridanden, kränkningar och utflykter (Ringstad, 2008). En gränsöverskridning inträffar när en professionell person är involverad i en andra relation med en klient som inte är exploaterande, tvingande eller skadlig. Gränsöverskridanden har definierats som att böja koden, medan gränsöverskridanden är att bryta koden. De är inte i sig oetiska, men de skulle kunna vara det. Överskridandet blir ett brott när det dubbla förhållandet får negativa konsekvenser för klienten.
Skillnaden mellan överskridanden och utflykter kan ligga i skillnaden mellan oavsiktligt och avsiktligt. En överskridning kan ske oväntat när du träffar en klient i mataffären och han eller hon presenterar dig för familjemedlemmar. En utflykt kan däremot vara mer avsiktlig, som när du fungerar som utvärderare för en adoption till någon du känner.
Landsamhällen har ofta en begränsad pool av vårdgivare inom hälso- och sjukvård och psykisk hälsa. På landsbygden eller i småstäder är möjligheten till samtidig personlig och professionell inblandning stor om inte oundviklig (Brownlee, 1996). Områdets relativa isolering, distinkta samhälls- och kulturnormer samt begränsade resurser och alternativ bidrar alla till den höga risken för sekundära relationer (Roberts, Battaglia, & Epstein, 1999). Om det inte finns någon annan hänvisningskälla, är det då bättre att låta behovet vara obesvarat eller tillhandahålla tjänsten?
Detta är ett exempel från NASW: En socialarbetare på landsbygden som tillhandahåller kliniska tjänster på ett vårdhem har gått med på att ta på sig medicinsk fullmakt för ett antal patienter som inte har några andra lämpliga resurser. Socialarbetaren skiljer på rollerna och ger aldrig rådgivning till de patienter för vilka han har förvaltarrollen och ansvaret. En effekt är att de klienter som han ger rådgivning aldrig kan få möjlighet att välja honom som sin lagliga företrädare, och de klienter som han har fullmakt för kan inte få kliniska tjänster.
Ett annat exempel är om en socialarbetare deltar i samma 12-stegsgrupp som en klient. Bör socialarbetaren begränsa sitt engagemang i gruppen? Socialarbetare har en skyldighet gentemot sina klienter men också gentemot sitt eget välbefinnande (Rothman & Sager, 1998).
Möjliga handlingsalternativ i en sådan situation är följande:
– Med en absolutistisk hållning kan socialarbetaren bestämma sig för att gå till ett möte där det är osannolikt att klienterna kommer att delta.
– Socialarbetaren kan göra det bästa av en besvärlig situation, stanna kvar på mötet och vara selektiv i fråga om vilka upplevelser han/hon vill dela med sig av, och på så sätt upprätthålla en viss gräns mot klienten. Men samtidigt som socialarbetaren kan modellera vikten av att delta i mötena för klienten kan han eller hon berövas en fullständig personlig erfarenhet.
– Socialarbetaren kan bestämma sig för att delta fullt ut, vilket är en risk som han eller hon kan känna sig bekväm med att hantera.
Alla alternativ är acceptabla under förutsättning att de ges en genomtänkt analys och att socialarbetaren kan motivera sitt beslut utifrån den förutsebara risken.
Reamer (2001) föreslår en typologi med följande fem kategorier av dubbla relationer i socialt arbete:
1. Intimitet: Inte all fysisk kontakt är sexuell, till exempel att hålla en patient på hospice i handen. Hur är det med intima gester som att skicka ett kort?
2. Personlig nytta (monetär vinst): Socialarbetare bör inte låna av eller låna ut pengar till klienter, men hur är det med att bli nämnd i ett testamente eller att hitta ett hus innan det bjuds ut på marknaden eftersom en klient är fastighetsmäklare? Vad sägs om att ta emot hänvisningar från nuvarande klienter? Använder rådgivaren klienten för sin egen ekonomiska vinning? Vad sägs om att byta varor och tjänster i stället för pengar mot sociala tjänster? Jag hade en student som rapporterade att hennes fältinstruktör/handledare fick ”betalt” för sina sociala arbetstjänster genom att ta emot massage från sin klient som var massör.
Freud hävdar att byteshandel kan vara en stärkande utjämnare, att den traditionella distansering som accepteras i psykosocial rådgivning förbjuder äkthet och håller klienten i en nedsläckt position, som om hen inte har något att ge. De som har egalitära praktikperspektiv kan hålla med.
3. Känslomässiga/beroendebehov: Många av oss är i socialarbetaryrket för att vi tycker att det är givande; det fyller ett känslomässigt behov. Men när våra behov stör en klients behov har vi brutit mot en gräns, till exempel genom att adoptera ett barn som du har arbetat med. Jag kände till exempel till ett fall där en socialarbetare blev sexuellt involverad med en klient medan hon (socialarbetaren) befann sig i en postpartumdepression.
4. Oavsiktliga/ oplanerade relationer: Dessa oavsiktliga korsningar, särskilt i små samhällen, är inte i sig oetiska i sig men kräver en skicklig hantering. Oavsiktliga situationer – att träffa en klient i mataffären eller på gymmet, att delta i en släktträff och inse att kusinens pojkvän är din klient – är de situationer där vi försöker minimera risken för klienten.
5. Altruism: Den vanligaste orsaken till att vi inleder dubbla relationer är att vi vill hjälpa till: En klient ber dig köpa inpackningspapper till hennes dotters skolinsamling; du ger en klient din gamla dator eftersom hon behöver den för sina studier; en klient behöver skjuts hem. Sådana goda avsikter kan kännas som en muta, skapa beroende eller ha en skadlig symbolisk innebörd.
Hur man bestämmer sig
Faktorer att ta hänsyn till när man bestämmer sig för att inleda en andra relation är bland annat följande:
– Hur kommer den här sekundära relationen att förändra maktskillnaden eller dra nytta av en maktskillnad i den terapeutiska relationen?
– Hur länge kommer den här relationen att pågå? Är det en engångsföreteelse eller förväntas det pågå på obestämd tid?
– Hur kommer avslutandet av den ena relationen att påverka den andra relationen?
– Hur mycket kommer objektiviteten att försämras?
– Hur stor är risken för utnyttjande?
Föreställ dig olika scenarier, förhoppningsvis med hjälp av en betrodd kollega, och överväg alla möjliga konsekvenser av ändrade relationer.
Kulturell känslighet kan också påverka beslutet. Feminister använder självutlämnande för att utjämna maktskillnaden i en terapeutisk relation. Afrocentriska tillvägagångssätt betonar ömsesidig hjälp att ”det krävs en by” för att hjälpa. Att inte anta en grannstil kan hämma utvecklingen av en förtroendefull relation. Däremot betonar vissa latinska kulturer begreppet personalismo, eller beteende som indikerar partiskhet, för att betraktas som pålitlig.
Kontextuella faktorer som har tagits upp i litteraturen (Freud, 2002; Brownlee, 1996; Roberts, 1999) är följande:
– Typ av verksamhet:
– Typ av verksamhet: Samhällsorganisation eller privat klinisk rådgivning?
– Plats: Familjebaserad tjänst eller psykiatrisk öppenvårdsmiljö?
– Nivå av samhällsengagemang:
– Nivå av samhällsengagemang:
– Klientens självkänsla: Är det nödvändigt att involvera samhället för att få tillgång till en population? Hur sårbar är klienten? Är han eller hon benägen att misstolka beteenden eller har han eller hon en stark självkänsla som kan särskilja roller?
– Laglighet: Finns det rättsliga konsekvenser?
– Kultur:
– Socialarbetarens självkänsla: Är klientens kultur mer eller mindre vänlig?
– Socialarbetarens självkänsla: Försöker socialarbetaren uppfylla något personligt behov?
– Tillgänglig handledning: Är kompetent rådgivning tillgänglig och används den?
Socialt arbete är ett yrke där dubbla relationer är vanliga på grund av arbetets karaktär och klienternas sårbarhet. Det är vårt ansvar att skydda klienterna och visa på lämpliga standarder för vård och gränser. Hantera varje situation med största möjliga professionalism. Sök konsultation genom yrkesorganisationer; stödnätverk finns även tillgängliga elektroniskt för dem som befinner sig i avlägsna områden.
– Claudia J. Dewane, DEd, LCSW, BCD, är lektor vid Temple Universitys Graduate School of Social Administration. Hon är grundare av Clinical Support Associates, som erbjuder handledning, konsultation och utbildning till professionella socialarbetare.
En modell för landsbygden
Duella relationer har visat sig vara vanligare i landsbygdsområden (Brownlee, 1996; Roberts, 1999). Gottlieb (citerad i Brownlee) utvecklade en modell för att analysera lämpligheten av en dubbel relation på landsbygden som kan tillämpas på de flesta miljöer för socialt arbete. Med hjälp av de kritiska dimensionerna makt, varaktighet och upphörande rekommenderar modellen att socialarbetare gör följande:
– Bedöma den nuvarande och framtida relationen utifrån dimensionerna makt, varaktighet och upphörande.
– Fastställa omfattningen av rollinkompatibilitet.
– Sök konsultation.
– Diskutera beslutet med klienterna med avseende på eventuella konsekvenser.
Om din bedömning av makt, varaktighet och upphörande alla ligger i det låga intervallet är det dubbla förhållandet kanske inte förbjudet. Om din bedömning av två eller tre dimensioner är i lågt till medelhögt intervall, fortsätt försiktigt. Om någon av de bedömda dimensionerna ligger i det höga intervallet är det bäst att undvika.
– CD
Brownlee, K. (1996). Etik inom den kommunala psykiatriska vården: The ethics of non-sexual dual relationships: Ett dilemma för den psykiska hälsovården på landsbygden. Community Mental Health Journal, 32(5), 497-503.
Freud, S., & Krug, S. (2002). Beyond the code of ethics, part I: Complexities of ethical decision making in social work practice. Families in Society, 83(5), 474-482.
Freud, S., & Krug, S. (2002a). Beyond the code of ethics, part II: Dual relationships revisited. Families in Society, 83(5), 483-492.
Gottlieb, M. C. (1993). Att undvika exploaterande dubbla relationer: En modell för beslutsfattande. Psychotherapy, 30, 41-48.
Johner, R. (2006). Legitimering av dubbla relationer och klientens självbestämmande. Journal of Social Work Values and Ethics, 3(1)
Mattison, M. (2000). Etiskt beslutsfattande: Personen i processen. Social Work, 45(3).
Reamer, F. G. (2001). Förvirrade relationer: Att hantera gränsdragningsproblem inom människovård. New York: Columbia University Press.
Ringstad, R. (2008). Etiken i dubbla relationer: Trosuppfattningar och beteenden hos kliniska yrkesutövare. Families in Society, 89(1), 69-77.
Roberts, L. W., Battaglia, J., & Epstein, R. S. (1999). Frontier ethics: Mentalvårdsbehov och etiska dilemman i landsbygdssamhällen. Psychiatric Services, 50(4), 497-503.
Rothman, J., & Sager, J. (1998). Från frontlinjerna: Studentfall i etik i socialt arbete. Allyn and Bacon.